高血壓腦出血術(shù)中錐體束的保護(hù)

高血壓腦出血（hypersension核實(shí)，hymorhage）是一種嚴(yán)重的腦血管疾病，約占人類死亡原因的15%。其中，70%80%的人受傷。1臨床數(shù)據(jù)1.1一般數(shù)據(jù)2010年3月到2013年4月收集海口市人民醫(yī)院HICH手術(shù)病人49例,其中男36例,女13例;年齡42~74歲。1.2臨床表現(xiàn)所有的病例均表現(xiàn)為急性起病,臨床表現(xiàn)為突發(fā)肢體偏癱、意識(shí)喪失、嘔吐,部分病人術(shù)前出現(xiàn)一側(cè)瞳孔散大,術(shù)前GCS評(píng)分4~12分。1.3術(shù)后外側(cè)血腫和錐體束后內(nèi)側(cè)型血腫的變化患者術(shù)前行頭顱CT及磁共振彌散張量成像(diffusetensionimaging,DTI)檢查。根據(jù)血腫和錐體束的關(guān)系,分為錐體束前外側(cè)型血腫和錐體束后內(nèi)側(cè)型血腫。本組31例為錐體束前外側(cè)型血腫,基底節(jié)區(qū)出血,錐體束向血腫的后內(nèi)側(cè)移位;18例為錐體束后內(nèi)側(cè)型血腫,丘腦區(qū)血腫,錐體束向血腫前外方移位。1.4術(shù)后重建血腫手術(shù)時(shí)間為出血后8h~3d。本組31例錐體束前外側(cè)型血腫(圖1),經(jīng)側(cè)裂入路行血腫清除術(shù)。在顯微鏡直視下切開外側(cè)裂蛛網(wǎng)膜,分開側(cè)裂,將側(cè)裂靜脈向顳葉方向牽拉,顯露腦島皮質(zhì)。切開腦島前部的島葉短回皮質(zhì),則進(jìn)入基底節(jié)區(qū)血腫腔。先清除基底節(jié)區(qū)前部的血腫,最后清除基底節(jié)區(qū)后部的血腫,特別注意保護(hù)好血腫后內(nèi)側(cè)的錐體束。用吸引器輕輕吸出后內(nèi)側(cè)的血腫,如果血腫機(jī)化變硬則應(yīng)保留部分血腫,不可強(qiáng)行吸出。如果血腫腔后內(nèi)側(cè)錐體束表面有滲血,只需用明膠海綿壓迫止血,不可用雙極電凝燒灼,以免損傷錐體束。術(shù)后常規(guī)去骨瓣減壓,同時(shí)血腫腔內(nèi)置管外引流。本組18例錐體束后內(nèi)側(cè)型血腫,12例為丘腦出血同時(shí)破入腦室(圖2),采用雙側(cè)腦室外引流術(shù),血腫側(cè)的腦室放入外引流管,對(duì)側(cè)置ommaya備用,術(shù)后第2天起腦室內(nèi)注入尿激酶,2周后拔出血腫側(cè)腦室外引流管,再將對(duì)側(cè)備用ommaya囊接出,繼續(xù)引流腦室,直到血腫完全吸收后拔出外引流管,3例出現(xiàn)腦積水行腦室-腹腔分流術(shù)。另6例丘腦區(qū)血腫,采用經(jīng)縱裂入路,清除血腫,術(shù)中注意保護(hù)血腫前外側(cè)的錐體束。2結(jié)果2.1彩色圖像的觀察患者術(shù)前進(jìn)行頭顱DTI掃描,進(jìn)行圖像處理后獲得滿意的黑白各向異性圖、方向編碼彩色圖和內(nèi)囊白質(zhì)纖維束三維示蹤圖像。在方向編碼彩色圖像的橫斷面上可清楚的觀察到內(nèi)囊的結(jié)構(gòu)及其受血腫的破壞情況以及錐體束和血腫的關(guān)系。錐體束顯示為藍(lán)色,主要為上下走行的皮質(zhì)脊髓束、皮質(zhì)紅核束。錐體束前外側(cè)型血腫,DTI可顯示錐體束位于基底節(jié)區(qū)血腫的后內(nèi)側(cè),且可見出血側(cè)錐體束與健側(cè)比較有移位和變形(圖1)。錐體束后內(nèi)側(cè)型血腫,錐體束向血腫的前外側(cè)移位,此型錐體束大部分已經(jīng)破壞(圖2)。2.2手術(shù)效果術(shù)后6月對(duì)患者預(yù)后進(jìn)行日常生活能力分類法評(píng)估。本組Ⅰ級(jí)10例,Ⅱ級(jí)22例,Ⅲ級(jí)12,Ⅳ級(jí)5例。3丘腦和錐體束的手術(shù)方式選擇雖然,HICH治療方法還有很多爭(zhēng)議,但現(xiàn)在認(rèn)為HICH出血量大于30ml,特別是腦疝的病人,早期手術(shù)能降低HICH病人的死亡率,因出血位置深,手術(shù)可能進(jìn)一步加重內(nèi)囊基底節(jié)區(qū)重要結(jié)構(gòu)的損傷,造成HICH病人終身殘疾術(shù)前結(jié)合頭顱CT、DTI等影像學(xué)資料,判斷錐體束和血腫的關(guān)系。DTI反映的是纖維束中水分子彌散現(xiàn)象,可清晰顯示病變和纖維束之間的毗鄰關(guān)系HICH手術(shù)病人的效果差,因此對(duì)HICH手術(shù)病人的選擇及手術(shù)方式的采用,目前仍無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。本組中所選擇的病人血腫量為30~90ml。原則上術(shù)中盡量不損傷錐體束的前提下,清除血腫行錐體束減壓,以挽救殘存的錐體束。本研究根據(jù)血腫和錐體束的關(guān)系,分為錐體束前外側(cè)型血腫和錐體束后內(nèi)側(cè)型血腫。錐體束前外側(cè)型血腫,即血腫位于錐體束前外方,錐體束被推向血腫的后內(nèi)側(cè)。手術(shù)采用經(jīng)側(cè)裂入路,利用大腦本身的自然間隙,切開島葉前方短回的皮層,進(jìn)入基底節(jié)區(qū)的血腫腔。盡量避免切開島葉后方的島葉長(zhǎng)回,可能會(huì)損傷其下方深面的錐體束。本組31例患者采用此手術(shù)入路,均取得了良好的手術(shù)效果。錐體束后內(nèi)側(cè)型血腫,因丘腦緊鄰側(cè)腦室,很容易破入腦室,本組18例均破入側(cè)腦室。6例采用經(jīng)縱裂入路,清除血腫,但此類手術(shù)創(chuàng)傷較大,且會(huì)加重丘腦的損傷。其余12例我們選擇雙側(cè)腦室外引流術(shù)。血腫側(cè)置腦室外引流管,另外一次腦室置ommaya裝置備用,2周后拔出血腫側(cè)的外引流管,再穿刺ommaya球囊繼續(xù)外引流,直到丘腦區(qū)血腫完全消失后拔出ommaya球囊的外引流。這樣,既引流了丘腦及破入腦室的血腫,又不會(huì)因血腫側(cè)外引流時(shí)間過長(zhǎng)(大于2周)引起顱內(nèi)感染,而且2周后穿刺ommaya外引流,這時(shí)腦室內(nèi)的血凝塊也大部分引出,不會(huì)因血凝塊將ommaya裝置堵住。雖然,引流術(shù)對(duì)錐體束的減壓效果比直接對(duì)丘腦區(qū)進(jìn)行血腫清除減壓術(shù)效果差,但不會(huì)造成丘腦及錐體束的醫(yī)源性損傷,而且手術(shù)簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小,同樣可達(dá)到保護(hù)錐體束的目的。因做DTI檢查需要10min左右,如果病情危重、出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔散大,或者等待檢查時(shí)間太長(zhǎng),不建議常規(guī)檢查。我們認(rèn)為術(shù)前結(jié)合頭顱CT、DTI等