護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程一、靜脈留置針技術(shù)（一）目的為患者靜脈通路，便于，適用于長(zhǎng)期輸者。（二）實(shí)施要點(diǎn)1.評(píng)估患者:(1詢問(wèn)、了解患者的身體狀況向患者解釋并取得患者配合。(2評(píng)估患者局部皮膚及血管情況。2.操作要點(diǎn)：(1核對(duì)醫(yī)囑,做好準(zhǔn)備。(2攜用物至患者旁，協(xié)助患者做好準(zhǔn)備，取舒適體位。(3選擇患者適宜的穿刺部位進(jìn)行穿刺,穿刺成功后松，用無(wú)菌透明膜作封閉式固定。(4將輸液器與肝素帽或者正壓接頭連接。(5根據(jù)患者病情調(diào)節(jié)滴速。(6在無(wú)菌透明膜上注明穿刺日期。(7協(xié)助患者取舒適臥位，將放置于病人可及位置。(8觀察患者情況。(9封管時(shí)消毒肝素帽或者正壓接頭，用5-10毫升肝素鹽水正壓封管。3.指導(dǎo)患者：(1向患者解釋使用靜脈留置針目的和作用。(2告知患者注意保護(hù)使用留置針的肢體不輸液時(shí)也盡量避免肢體下垂姿勢(shì)，于重力作用造成回血堵塞導(dǎo)管。(三)意事項(xiàng)1.更換透明貼膜后，也要記錄當(dāng)時(shí)穿刺日期。2.靜脈套管針保留時(shí)參照使用說(shuō)明。3.每次輸液前后應(yīng)當(dāng)檢查患者穿刺部位及靜有無(wú)紅、腫，詢問(wèn)病人有況，發(fā)現(xiàn)異常時(shí)及時(shí)拔管，給予處理。二、靜脈采血技術(shù)（一）目的為患者采集、留取靜脈血標(biāo)本。（二）實(shí)施要點(diǎn)第1頁(yè)共36頁(yè)1.評(píng)估患者:(1詢問(wèn)了解患者是否照要求進(jìn)行采血前準(zhǔn)備例是否空腹等。(2評(píng)估患者局部皮膚及血管情況。2.操作原則:(1核對(duì)醫(yī)囑,做好準(zhǔn)備。(2協(xié)助患者做好準(zhǔn)備，取舒適體位。(3)選擇患者適宜的刺部位，按照無(wú)菌技原則進(jìn)行穿刺。(4采集適量血液后，松止血帶。(5按要求正確處理血標(biāo)本。3.指導(dǎo)患者：(1按照檢驗(yàn)的要求，指導(dǎo)患者采血前做好準(zhǔn)備。(2采血后，指導(dǎo)患者采取正確按壓方法。(三)意事項(xiàng)1.若患者正在進(jìn)行靜液、輸血，不宜側(cè)手臂采血。2.在采血程中，應(yīng)當(dāng)避致溶血的因素。3.需要抗凝的血標(biāo)本,應(yīng)將血液與抗凝劑混勻。三、靜脈注射法（一）目的1.不宜口服及肌內(nèi)注射的藥物，通過(guò)靜脈注射迅速發(fā)揮藥效。2.通過(guò)靜脈注入用于性檢查的藥物。（二）實(shí)點(diǎn)1.評(píng)估患者：(1詢問(wèn)患者的身體狀況，向釋，取得患者的配合。(2評(píng)估患者局部皮膚、血管狀況。2.操作要點(diǎn)：(1核對(duì)醫(yī)囑，做好準(zhǔn)備。(2攜用物至患者旁，幫助患者做好準(zhǔn)備，取舒適體位。(3按無(wú)菌操作原則抽取藥液，排盡空氣。(4選擇患者合適的血管血帶技術(shù)原則穿刺成功后，松止血帶，緩慢注入藥液。(5注射過(guò)程中，觀患者局部和全身反應(yīng)。(6注射完畢后迅速拔針，按壓穿刺點(diǎn)。第2頁(yè)共36頁(yè)3.指導(dǎo)患者：(1向患者解釋注射的目的及注意事項(xiàng)。(2告知患者可能發(fā)的反應(yīng)，如有不適及時(shí)告訴醫(yī)護(hù)人員。（三）注項(xiàng)1.至近心端選擇血管穿刺。2.注射過(guò)程中隨時(shí)觀察者的反。3.而發(fā)生組織壞死。四、經(jīng)外周插管的中心靜脈導(dǎo)管（PICC）護(hù)理技術(shù)(一)目的1.為患者提供中、長(zhǎng)靜脈輸液治療。2.養(yǎng)（PN）等。(二)施要點(diǎn)1.評(píng)估患者:(1詢問(wèn)、了解患者的身體狀況、出凝血情況。(2評(píng)估患者局部皮膚組織及血管情況。(3由醫(yī)生負(fù)責(zé)與患者簽署知情同意書。2.PIC置管操作要點(diǎn):(1做好準(zhǔn)備,保證嚴(yán)格的無(wú)菌操作環(huán)境。(2選擇合適的靜脈①在預(yù)期穿刺部位以上扎止血帶②評(píng)估病人的血管狀況,選擇貴要靜脈為最佳穿刺血管。③松開止血帶。(3測(cè)量定位①測(cè)量導(dǎo)管尖端所在的展90o。②上腔靜脈測(cè)量法：從預(yù)穿刺點(diǎn)沿靜脈走向量至右胸鎖關(guān)節(jié)再向下至第三肋間鎖骨下脈從預(yù)穿刺點(diǎn)沿靜脈走向至胸骨切跡再減去2基臂。(4建立無(wú)菌區(qū)：①打開PIC無(wú)菌包，帶手套。②應(yīng)用無(wú)菌者。(5)消毒穿刺點(diǎn)①按照無(wú)菌原則消毒穿刺點(diǎn)圍穿刺點(diǎn)上第3頁(yè)共36頁(yè)下10厘米兩側(cè)至臂緣。②先用酒精清潔脫脂，再用碘伏消毒?？捉砑爸委熃?，擴(kuò)大無(wú)菌區(qū)。(6預(yù)沖導(dǎo)管。(7扎止血帶,實(shí)施靜脈穿刺：穿刺進(jìn)針角度約為15-0度，導(dǎo)入鞘管的尖端也處于靜脈內(nèi)，再。(8從導(dǎo)引套管內(nèi)取出穿刺針①松開止血帶②左手指固定導(dǎo)入免移位中指輕套管尖端所處的上少血液流出。④從導(dǎo)入鞘管中抽。(9置入PIC導(dǎo)管將導(dǎo)管漸送入靜脈用力要緩慢。(10)退出導(dǎo)引套管：①當(dāng)導(dǎo)管置入預(yù)計(jì)長(zhǎng)度時(shí)，即可退出導(dǎo)入鞘。②指套管端靜定導(dǎo)管脈內(nèi)退出套管使其離穿刺部位。(11)撤出導(dǎo)引鋼絲：一手固定導(dǎo)管，一手移去導(dǎo)絲，移去導(dǎo)絲時(shí)，要輕柔。(12)確定回血和封管：①用生理鹽水注射器抽吸回血，并注用肝素鹽壓封管。(13)清理穿刺點(diǎn)，固定導(dǎo)管，覆蓋無(wú)菌敷料：①將體外導(dǎo)管“s，并注意不要蓋住穿刺點(diǎn)③覆蓋透明貼膜在導(dǎo)管及穿刺部位加壓粘貼在襯紙上標(biāo)明穿日期。(14)過(guò)X線拍片確定尖端位置。3.PIC置管后的護(hù)理要點(diǎn):(1置管術(shù)后4小時(shí)內(nèi)更換貼膜，并觀察局部出血以后酌情每周更換1-2技術(shù)。換藥時(shí)沿向由下向上揭去透明敷料。(2定期檢查導(dǎo)管位置導(dǎo)管頭部定位流通。(3每次輸液后，封管時(shí)不要抽回血，用0毫升以上注射器抽吸生理鹽水10-0當(dāng)導(dǎo)管發(fā)生堵塞時(shí)可使用尿激酶邊推的方式溶解導(dǎo)管內(nèi)的血凝快，嚴(yán)禁將血塊推入血管。第4頁(yè)共36頁(yè)(4治療間歇期每周對(duì)PICC導(dǎo)管進(jìn)行沖洗，更換貼膜、正壓接頭。(5密切觀察患者狀況,發(fā)生感染時(shí)應(yīng)當(dāng)及時(shí)處理或者拔管。4.指導(dǎo)患者：(1向患者做好解釋工作患者放松穿刺時(shí)靜脈的最佳狀態(tài)。(2)告知患者保持局部清潔干燥，不要擅自撕下貼膜,貼膜有卷曲、松動(dòng)、貼膜下有汗液時(shí)及時(shí)請(qǐng)護(hù)士更。(3告知患者避免使用帶有PICC一側(cè)手臂過(guò)度活動(dòng)，避免置管部位污染。(三)意事項(xiàng)1.穿刺時(shí)注意事項(xiàng):(1穿刺前應(yīng)當(dāng)了解患者靜脈情況避在疤痕及靜脈瓣處穿刺。(2注意避免穿刺過(guò)深而損傷神經(jīng)，避免穿刺進(jìn)脈,避免損傷靜脈內(nèi)膜、外膜。(3對(duì)有出血傾向的患者要進(jìn)行加壓止血。2.穿刺后護(hù)理注意事項(xiàng):(1輸入全血血漿蛋粘性較大的液體后應(yīng)當(dāng)以等滲液體沖管防腔堵塞輸入療藥物前后均應(yīng)使用無(wú)菌生理鹽水沖管。(2可以使用PIC導(dǎo)管進(jìn)行常規(guī)加壓輸液或輸液泵給藥，但是不能高壓注射泵推注劑等。(3嚴(yán)禁使用小于10毫升注射，否則導(dǎo)管阻塞可以導(dǎo)致導(dǎo)管破裂。(4護(hù)士為PIC置管患者進(jìn)行操作時(shí),應(yīng)當(dāng)洗手并嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)。(5盡量避免在置管側(cè)肢體測(cè)量血壓。五、動(dòng)脈血標(biāo)本的采集技術(shù)（一）目的采集血提。（二）實(shí)點(diǎn)1.評(píng)估患者：第5頁(yè)共36頁(yè)(1)了解患者身體狀況了解患者吸氧狀況或者呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)置。(2向患者解釋動(dòng)脈血的目的及穿刺方法，取得患者配合。(3評(píng)估患者穿刺部皮膚及動(dòng)脈搏動(dòng)情況。2.操作要點(diǎn)(1核對(duì)醫(yī)囑，做好準(zhǔn)備。(2攜用物至患者旁核對(duì)后協(xié)患者取舒適體位暴露刺部位。(3)先抽取少量肝素，濕潤(rùn)注射器后排盡。(或者使用專用血?dú)忉?。(4消毒穿刺部位確定動(dòng)走向后迅速進(jìn)針動(dòng)脈血自動(dòng)頂入血?dú)忉槂?nèi)，一般需要1毫升左。(5)拔針后立即將針尖斜面刺入橡皮塞或?qū)Ｓ媚z針帽隔絕空氣。(6將血?dú)忉樰p輕轉(zhuǎn)，使血液與肝素充分混勻，立即送檢。(7使患者垂直按壓穿刺部位5—0。3.指導(dǎo)患者(1指導(dǎo)患者抽取血?dú)鈺r(shí)盡量放松平靜呼吸免影響血?dú)夥治鼋Y(jié)果。(2告知患者正確按壓穿刺點(diǎn)持穿刺點(diǎn)清潔、干燥。（三）注項(xiàng)1.防。2.患者穿部位應(yīng)當(dāng)壓迫至不出血為止。3.若患者飲熱水、洗澡、運(yùn)需休息30分鐘后再取血，避免影查結(jié)果。4.做血?dú)夥治鰰r(shí)注射器勿有空。5.標(biāo)本應(yīng)當(dāng)立即檢，以免影響結(jié)果。6.有出血傾向的患者慎。六、肌內(nèi)注射技術(shù)（一）目的通過(guò)肌射給予患者實(shí)施治療。（二）實(shí)點(diǎn)1.評(píng)估患者:第6頁(yè)共36頁(yè)(1詢問(wèn)、了解患者體狀況，向患者解釋，取得患者配合。(2了解藥物使用注意事項(xiàng)及患者注射部位狀況。2.操作要點(diǎn):(1核對(duì)醫(yī)囑，做好準(zhǔn)備。(2)攜用物至患者旁，幫助患者做好準(zhǔn)備，取合適體位,為患者進(jìn)行遮擋，暴露注射部位。(3)按照無(wú)菌操作原則抽取藥液，排盡空氣,消毒注射部位皮膚，進(jìn)行注射。(4推注藥液時(shí)觀察患者反應(yīng)。3.指導(dǎo)患者：(1告知患者注射時(shí)勿緊張，松，使藥液順利進(jìn)入肌組織，利于藥液的吸收。(2告知患者所注射的藥物及注意事項(xiàng)。三、事項(xiàng)1.需要兩種藥物同時(shí)注射應(yīng)注意配伍禁忌。2.方。3.注射部位應(yīng)當(dāng)避開炎癥、、瘢痕等部位注。4.對(duì)經(jīng)常注射的患者，應(yīng)當(dāng)更換注射部位。5.注射切勿針梗部刺，以防針梗根部斷。七、皮內(nèi)注射技術(shù)（一）目的用于藥物的皮膚過(guò)敏實(shí)驗(yàn)、預(yù)防接種及局部麻醉的前驅(qū)步驟。（二）實(shí)點(diǎn)1．評(píng)估患者：(1詢問(wèn)、了解患者體狀況，向患者解釋，取得患者配合。(2詢問(wèn)患者藥物過(guò)敏史觀察患者局部皮膚狀況。2．操作要點(diǎn)：(1核對(duì)醫(yī)囑,做好準(zhǔn)備。(2)攜用物至患者旁，核對(duì)患幫助患者取舒適體位。(3按無(wú)菌操作原則抽取藥液選擇適當(dāng)注射部位毒注射部位皮膚，進(jìn)行注射。(4對(duì)做皮試的患者，按規(guī)定時(shí)間由兩名護(hù)士觀察結(jié)果。第7頁(yè)共36頁(yè)3.指導(dǎo)患者：向患者解釋操作目的及配合、注。(三)意事項(xiàng)1.如患者對(duì)皮試藥物有過(guò)敏史，禁止皮試。2.救藥品及物品。3.皮試結(jié)果陽(yáng)性時(shí)，知醫(yī)師、患者及，并予注明。八、皮下注射技術(shù)（一）目的通過(guò)皮射給予藥物，多局部麻醉和胰島療。（二）實(shí)點(diǎn)1.評(píng)估患者:(1詢問(wèn)、了解患者體狀況，向患者解釋，取得患者配合。(2了解患者有無(wú)藥物過(guò)敏史及注射部位狀況。2.操作要點(diǎn):(1核對(duì)醫(yī)囑,做好準(zhǔn)備。(2攜用物至患者旁，核對(duì)患者，幫助患者取舒適體位。(3選擇并暴露合適的注射部位,按無(wú)菌操作原則抽取藥液,消毒注射部位皮膚，實(shí)施注射。(4注射完畢以棉球壓針刺處，快速拔針。(5觀察患者用藥反應(yīng)。3.指導(dǎo)患者:(1向患者解釋操作的及配合、注意事項(xiàng)。(2皮下注射胰島素時(shí)，告知患者注射后5分鐘開始進(jìn)食，以免因注射時(shí)間過(guò)長(zhǎng)而造成患者。三、事項(xiàng)1.盡量避免應(yīng)用刺激性較藥物做皮下注射。2.選擇注射部位時(shí)應(yīng)開炎癥、破潰或腫塊的部位。3.經(jīng)常注射者應(yīng)每次更注射部。九、物理降溫法(一)目的1.為高熱患者降溫。2.為患者實(shí)施局部消腫，減輕充血和出血，癥擴(kuò)散，減輕疼痛。第8頁(yè)共36頁(yè)3.代謝，減少其需氧量，提高腦細(xì)的耐受性。(二)施要點(diǎn)1.評(píng)估患者:(1詢問(wèn)、了解患者身體狀況。(2了解患者局部組織狀態(tài)，皮膚情況。(3向患者解釋，取得患者配合。2.操作要點(diǎn)：(1核對(duì)醫(yī)囑證室內(nèi)溫度適宜，為患者進(jìn)行遮擋。(2)實(shí)施冰袋降溫操作要點(diǎn)：取去冰棱角的冰塊適量裝入冰袋，放置于患者所需部位,觀察局部血液循環(huán)和體溫變化情況。(3)實(shí)施冰帽降溫操作要點(diǎn):取去冰棱角的冰塊適量裝入冰帽，放置于頭部，觀察局部血液循體溫變化情況。(4實(shí)施冷濕敷降溫操作要點(diǎn)將敷布按正確方法敷于所需部位，按更換敷布，并觀部皮膚顏色和體化。(5)實(shí)施溫水/乙醇擦浴降溫操作要點(diǎn)：幫助患者暴露擦浴部擦拭完畢半小時(shí)后測(cè)量體溫。3.指導(dǎo)患者:(1告知患者物理降溫的目的及有關(guān)配合事項(xiàng)。(2告知患者在高熱期間保證攝入足夠的水分。(3)指導(dǎo)患者在高熱期間采取正確的通風(fēng)散熱方法，避免捂蓋。(4告知患者在軟組織扭傷、挫傷8小時(shí)內(nèi)禁忌使用熱療。（三）注項(xiàng)1.隨時(shí)觀察患者病情變化及體溫變化情況。2.布套潮濕后應(yīng)當(dāng)立即更換。冰融立即更換。3.皮膚蒼白青紫或者有麻應(yīng)即使用止發(fā)生。4.物理降溫時(shí)當(dāng)避開患者的枕后、耳廓、心前區(qū)、腹部、陰囊及足底部位。5.用冰帽時(shí)，應(yīng)當(dāng)保護(hù)患者耳部，防生凍傷。第9頁(yè)共36頁(yè)十、心肺復(fù)蘇基本生命支持術(shù)(一)目的以徒手操作復(fù)猝死患者的自主循環(huán)主呼吸和意識(shí)，搶救發(fā)生突然、意外死亡的患者。(二)施要點(diǎn)1.評(píng)估患者:(1)判斷患者意識(shí):呼叫患者、輕拍患者肩部。確認(rèn)患者意識(shí)喪失，立即呼救，尋求他人幫助。(2判斷患者呼吸：過(guò)看、聽、感覺（看：胸部有無(wú)起伏；斷為10秒鐘，無(wú)反應(yīng)呼吸停止,應(yīng)立即給予人工呼吸。(3判斷患者頸動(dòng)脈搏動(dòng)術(shù)者食指指指尖觸及氣管凹陷處。判斷時(shí)間為10秒鐘。如無(wú)頸動(dòng)脈搏動(dòng)，應(yīng)立即進(jìn)行胸外按壓。2.操作要點(diǎn):(1開放氣道:將床放平置于仰臥位。如有呼分泌物應(yīng)清患者呼道取下活動(dòng)義齒。開放氣道，采用仰頭抬頦法。(2人工呼吸:氣為1秒，見胸廓抬起即可。吸器連接氧氣，氧流量8-10升/“C次氣400—600毫升，頻率10—12次分。(3胸外按壓：按壓部胸骨中下3處。按壓手法掌根部放于按壓部位另一手平行重疊于此胸骨的正上方，雙伸直，利用上身重量垂直下壓。按壓幅度使胸骨下陷4-5厘米而后迅速放松。第10頁(yè)共36頁(yè)按壓時(shí)間:放松時(shí)間=1:1。按壓頻率:00次/分。胸外按壓:人工呼吸=30：2。操作5個(gè)循環(huán)后再次判斷頸動(dòng)脈搏動(dòng)及人工呼吸10秒鐘，如已恢復(fù)進(jìn)行進(jìn)一步生命支持如頸動(dòng)脈搏動(dòng)及人工呼吸未恢復(fù)繼續(xù)上述操作5個(gè)循環(huán)后再次判斷直至高級(jí)生命支持人員及儀器的到達(dá)。(三)意事項(xiàng)1.人工呼吸時(shí)送不宜過(guò)大，引起者胃部脹氣。2.外每次壓后要讓胸廓充分的回彈以保證心臟得到充分的血液回流。3.軸垂直。按壓時(shí)，手掌掌根不能離。十一、經(jīng)鼻口腔吸痰法（一）目的清除患呼吸道分泌物持呼通暢。（二）實(shí)點(diǎn)1.評(píng)估患者:(1了解患者的意識(shí)狀態(tài)、生命體征、吸氧流量。(2患者呼吸道分泌的量、粘稠度、部位。(3對(duì)清醒患者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行解釋，取得患者配合。2.操作要點(diǎn):(1做好準(zhǔn)備,攜物品至患者旁，核對(duì)患者,幫助患者取合適體位。(2連接導(dǎo)管節(jié)合適的負(fù)壓。(3檢查患者口腔，取下活動(dòng)義齒。(4連接吸痰管，滑潤(rùn)沖洗吸痰管。(5插管深度適宜，吸痰時(shí)輕旋轉(zhuǎn)吸痰管上提吸痰。(6如果經(jīng)口腔吸痰訴患者張口者可以使用壓舌板或者口咽氣道幫助其張口，吸痰方法同清醒患者，吸痰畢,取出壓舌板或口咽氣道。(7清潔患者的口鼻，幫助患者恢復(fù)舒適體位。第11頁(yè)共36頁(yè)3.指導(dǎo)患者:(1)如果患者清醒，安撫患者張，指導(dǎo)其自主咳嗽。(2告知患者適當(dāng)飲水，以利痰液排除。（三）注項(xiàng)1.按照無(wú)操作原則，插作輕柔，敏捷。2.過(guò)5，如痰液較多，需要再次吸引，應(yīng)間隔3－5分鐘，患者耐受后再進(jìn)行。一根吸痰管只能使用一次。3.如患者痰稠以配身扣背霧化吸入患者發(fā)生氧的癥狀如紫紺、心率下降等癥狀時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即停止吸痰,休息后再吸。4.觀察患者痰液性狀、顏色、量。十二、經(jīng)氣管插管/氣管切開吸痰法(一)目的保持患者呼吸道通暢，保證有效。(二)施要點(diǎn)1.評(píng)估患者:(1了解患者病情、意識(shí)狀態(tài)。(2了解呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置情況。(3對(duì)清醒患者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行解釋,取得患者配合。2.操作要點(diǎn)：(1做好準(zhǔn)備,攜物品至患者旁，核對(duì)患者。(2將呼吸機(jī)的氧濃度調(diào)至100%，給予患者純氧2分鐘，以防止吸痰造成的低氧血癥。(3接負(fù)壓吸引器電源或者中心負(fù)壓吸引裝置成為150—200mmHg）；(6打開沖洗水瓶。(7撕開吸痰管外包裝前端一只手戴無(wú)套將吸痰管抽出并盤手中，根部與負(fù)相連。(8非無(wú)菌手?jǐn)嚅_呼吸機(jī)與氣管導(dǎo)管接頭放在無(wú)菌紙巾上用戴無(wú)菌的一迅速并輕輕氣管導(dǎo)管送吸避免在氣管內(nèi)上下提插。(9吸痰結(jié)束后立即接呼吸機(jī)通氣，給予患者100%氧2第12頁(yè)共36頁(yè)分鐘，待血氧度升至正常水平將氧濃度調(diào)至原平。(10)沖洗吸痰管和負(fù)壓吸引管，如需再次吸痰應(yīng)重新更換吸痰管。(11)吸痰過(guò)程中應(yīng)當(dāng)觀察患者痰液情況、血氧飽和度、生命體征變化情況。(12協(xié)助患者取安全、舒適體位。（三）注項(xiàng).操作動(dòng)作應(yīng)輕柔、準(zhǔn)確、快速，每次吸痰時(shí)間不超過(guò)15秒，連續(xù)吸痰不得超過(guò)3次，吸痰間隔予以純氧吸入。2.暴。3.吸痰管最大外徑不能超過(guò)氣管導(dǎo)管內(nèi)徑的2,負(fù)壓不可過(guò)大，進(jìn)吸痰管時(shí)不可給予負(fù)壓，以免損傷患者氣道。4.手不被污染。5.混。6.血壓、呼吸、血氧飽和度的明顯改變時(shí),應(yīng)當(dāng)立即停止吸痰，立即接呼吸機(jī)通氣并給予純氧吸入。十三、心電監(jiān)測(cè)技術(shù)（一）目的監(jiān)測(cè)患者心心律變化。（二）實(shí)點(diǎn)1.評(píng)估要點(diǎn)：(1評(píng)估患者病情、意識(shí)狀態(tài)。(2評(píng)估患者皮膚狀況。(3對(duì)清醒患者，告知監(jiān)測(cè)目法，取得患者合作。(4評(píng)估患者周圍環(huán)境、光照情況及有無(wú)電磁波。2.操作要點(diǎn)：(1檢查監(jiān)測(cè)儀功能及導(dǎo)線連接是否正常。(2清潔患者皮膚，保證極與皮膚表面接觸良好。(3將電極片連接至監(jiān)測(cè)儀導(dǎo)聯(lián)線上儀標(biāo)識(shí)要求貼第13頁(yè)共36頁(yè)于患者胸部正確避開傷口，必要避開除顫部位。(4選擇導(dǎo)聯(lián)保證監(jiān)測(cè)波形清晰干擾合理的報(bào)警界限。3.指導(dǎo)患者：(1告知患者不要自移動(dòng)或者摘除電極片。(2告知患者和家屬避免在監(jiān)測(cè)儀附近使用手機(jī)以免干擾監(jiān)測(cè)波形。(3指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)觀電極片周圍皮膚情況如有癢痛感及時(shí)告訴醫(yī)護(hù)人員。（三）注項(xiàng)1.根據(jù)患者病情，協(xié)助患者取平臥位或者半臥位。2.密切觀察心電圖波形，及理干擾和電極脫。3.每日定時(shí)回顧患者24小時(shí)心電監(jiān)測(cè)情況要時(shí)記錄。4.正確設(shè)定報(bào)警界限，不能關(guān)閉報(bào)警聲音。5.電極片位置。6.對(duì)躁動(dòng)患者固定好電極和導(dǎo)線避免電極脫位以及導(dǎo)線打折纏繞。7.停機(jī)時(shí)，先向說(shuō)明，取得后關(guān)，斷開電源。十四、血氧飽和度監(jiān)測(cè)技術(shù)(一)目的監(jiān)測(cè)患者機(jī)體組織缺氧狀況。(二)施要點(diǎn)1.評(píng)估患者:(1了解患者身體狀況、意識(shí)狀態(tài)、吸氧流量。(2向患者解釋監(jiān)測(cè)目的及方法，取得患者合作。(3評(píng)估局部皮膚或者指（趾）甲情況。(4評(píng)估周圍環(huán)境光照條件,是否有電磁干擾。2.操作要點(diǎn):(1準(zhǔn)備好脈搏血氧飽和度監(jiān)測(cè)儀或者將監(jiān)測(cè)模塊及導(dǎo)線與多功能監(jiān)護(hù)儀連接，檢測(cè)儀器功能是否完好。(2清潔患者局部皮膚及指（趾）甲。(3將傳感器正確安放于患者手指足趾或者耳處使其光源透過(guò)局部組織，保證接觸良好。第14頁(yè)共36頁(yè)(4根據(jù)患者病情調(diào)整波幅及報(bào)警界限。3.指導(dǎo)患者：(1告知患者不可隨意摘取傳感器。(2告知患者和家屬避免在監(jiān)測(cè)儀附近使用手機(jī)以免干擾監(jiān)測(cè)波形。(三)意事項(xiàng)1.觀察監(jiān)測(cè)結(jié)果，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。2.下列情況可以影響監(jiān)測(cè)結(jié)果：患者發(fā)生休溫過(guò)低、使用血管活性藥物及貧血等圍環(huán)境光照太強(qiáng)電磁干擾及涂抹指甲油等也可以影響監(jiān)測(cè)結(jié)果。3.注意為患者保暖，患者體溫過(guò)低時(shí),采取保暖措施。4.位。十五、輸液泵微量泵的使用技術(shù)(一)目的準(zhǔn)確控液速度使藥物速度勻用量準(zhǔn)確并安全地進(jìn)入患者體內(nèi)發(fā)生作用。(二)施要點(diǎn)1.評(píng)估患者：(1了解患者身體狀況,向患者解釋取得患者合作。(2評(píng)估患者注射部位的皮膚及血管情況。2.操作要點(diǎn)：(1核對(duì)醫(yī)囑，做好準(zhǔn)備。(2安全準(zhǔn)確地放置輸液泵。(3正確安裝管路于輸液，并與患者輸液器連接。(4)按照醫(yī)囑設(shè)定輸液速度和輸液量以及其他需要設(shè)置的參數(shù)。(5)使用微量輸液泵應(yīng)將配好藥液的注射器連接微量輸液泵泵,注射器正確安裝于微量輸液泵。3.指導(dǎo)患者：(1告知患者使用輸液泵的目的,輸入藥物的名稱。(2告知患者輸液肢體不要進(jìn)行劇烈活動(dòng)。(3告知患者及家屬不要隨意搬動(dòng)或調(diào)節(jié)輸液泵以保證用藥安全。第15頁(yè)共36頁(yè)(4告知患者有不適覺或者機(jī)器報(bào)警時(shí)及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員。（三）注項(xiàng)1.治。2.護(hù)士隨時(shí)查看輸液工作狀態(tài)，及時(shí)報(bào)警、故障，防止液入失控。3.外滲及時(shí)給予相應(yīng)處理。十六、除顫技術(shù)（一）目的糾正患律失常。（二）實(shí)點(diǎn)1.評(píng)估要點(diǎn)：了解患情狀況評(píng)估患者意識(shí)心電圖狀況以及有室顫波。2.操作要點(diǎn)：(1迅速攜除顫器及導(dǎo)電糊或者生理鹽水紗布至患者旁。(2監(jiān)測(cè)患者心律。(3)在電極板上涂以適量導(dǎo)電糊或者生理鹽水紗布，涂抹均勻。(4確認(rèn)電復(fù)律方式為非步方式，能量選擇正確。(5電極板位置安放正確電極板與皮膚緊密接觸,。(6再次觀察心電示波確實(shí)需要除顫后雙手拇指同時(shí)按壓放電按鈕電擊除顫。（三）注項(xiàng)1.者植入性起搏器，避開起搏器部位至少10厘米。2.除顫前確定周圍人員無(wú)直者間接與患者接。3.操作者身體不患者接觸，與金類物品接觸。4.動(dòng)作迅速，準(zhǔn)確。5.保持除顫器完好備用。十七、軸線翻身法（一）目的1.者第16頁(yè)共36頁(yè)在床上翻身。2.預(yù)防脊椎再損傷及關(guān)節(jié)脫位。3預(yù)防壓瘡，增加患者舒適感。（二）實(shí)點(diǎn)1.評(píng)估患者:(1了解患者病情、意識(shí)狀態(tài)及配合能力。(2觀察患者損傷部位、傷口情況和管路情況。2.操作要點(diǎn):(1核對(duì)患者，幫助患者移去枕頭，松開被尾。(2)三位操作者站于患者同側(cè)，將患者平移至操作者同側(cè)床旁。(3患者有頸椎損傷時(shí)一操作者固定患者頭部沿縱軸向上分使者無(wú)頸椎損傷時(shí)兩位操作者完成軸線翻身。(4將一軟枕放于患者背部支持身體放于兩膝之間并使雙膝呈自然彎曲狀。3.指導(dǎo)患者：告知患身的目的和方法，以取者的配合。（三）注項(xiàng)1.生脫位。翻身角度不可超過(guò)60度，避免由于脊柱負(fù)重增大而引起關(guān)節(jié)突骨折。2.重神經(jīng)損傷引起呼吸機(jī)麻痹而死亡。3.翻身時(shí)注意為者保暖并防止墜床。4.準(zhǔn)確記錄翻身時(shí)間。十八、患者搬運(yùn)法協(xié)助患向床頭法(一)的幫助滑向床尾而自己不能移動(dòng)的患者移向床頭，使患者舒適。第7頁(yè)共36頁(yè)(二)施要點(diǎn)1.評(píng)估患者：(1了解患者病情、意識(shí)狀態(tài)、肢體肌力、配合。(2了解患者有無(wú)約束、各種管路情況。(3對(duì)清醒地患者,解釋操作目的,取得患者合作。2.操作要點(diǎn)：(1)一人幫助患者移向床頭法:視患者病情放平床頭，將枕頭橫立于床頭避免撞傷患者患者仰臥屈膝雙手握住床頭板，使其上移；放回枕頭，抬高床頭，整理床單位。（2）兩人幫助患者移向床頭法：視患者病情放平床頭，將枕頭橫立于床頭，避免撞傷患兩人分別站在床的兩側(cè)，交叉托住患者頸抬人托住臀部及腘窩同時(shí)抬起移頭，整理床單位。3．指導(dǎo)患者：(1告知患者操作目的、方法，取得配合。(2指導(dǎo)患者與護(hù)士同時(shí)用力。（三）注項(xiàng)1.注意遵循節(jié)力原則。2.脫位，使患者舒適、安全。協(xié)助患者由移至平車法(一)的運(yùn)送不能下床的患者。(二)施要點(diǎn)1.評(píng)估患者：(1了解患者病情、意識(shí)狀態(tài)、肢體肌力、配合。(2了解患者有無(wú)約束、各種管路情況。(3對(duì)清醒地患者,解釋操作目的,取得患者合作。2.操作要點(diǎn)：(1)挪動(dòng)法：適用于能在床上配合動(dòng)作者。具體方法是:移開緊第18頁(yè)共36頁(yè)靠床邊將蓋被平鋪于平車上護(hù)士抵住平車幫助患者按上身、移動(dòng)下肢、臀部，上身），為患者，使患者舒適。(2一人法適用兒科患者體重較輕的患體方法松協(xié)助患者屈膝自患者腋下伸至部外側(cè)一臂伸入患者大腿者輕放于平車上，為患者蓋好被。(3兩人法適用于活動(dòng)或體重較重者具法是：將平車推至床尾蓋將患者移至床邊一名護(hù)士一手托住患肩部住患者腰部另一名護(hù)士托住臀部另一手托住患者使患者身體稍向護(hù)士?jī)A斜，兩名護(hù)士同起患者，移步轉(zhuǎn)向平車，將患者于平車上，為患好被。(4三人法適用于活動(dòng)或體重較重者具法是：將平車推至床尾蓋將患者移至床邊住時(shí)輕放于平車上，為患者蓋好被。(5四人法適用于或頸腰椎骨折患者具法是：下士站于床尾托者兩腿第三名護(hù)和第四名護(hù)士分別站于床平車上，為患者蓋患者從平車返回，則反向移動(dòng)。(2方床的平面處于同一水平護(hù)士分于與床的兩側(cè)放在患者身下三分之一或四分之上方45度輕推患者；站第19頁(yè)共36頁(yè)于車側(cè)護(hù)士，向斜上方45度輕拉協(xié)助患者移向平車，待患者上平車后，協(xié)助患者向車側(cè)翻身，將“過(guò)床易”從患者身下。3.指導(dǎo)患者：(1告知患者操作的目的、方法，以取得配合。(2告知患者配合移動(dòng)時(shí)的注意事項(xiàng)。(三)意事項(xiàng):1.搬運(yùn)患者時(shí)動(dòng)作輕協(xié)調(diào)一致，確保安全、舒適。2.盡量使患者靠近搬，已達(dá)到節(jié)力。3.將患者頭部置于平車的大輪端,以減輕顛簸與不適。4.推車時(shí)車速適宜護(hù)士站于患者頭側(cè)以觀察病情下坡時(shí)應(yīng)使患者頭部在高處一端。.對(duì)骨折患者,應(yīng)在平車上墊木板，并固定好骨折部位再搬運(yùn)6.在搬運(yùn)患者過(guò)程中保證輸液流的通暢。十九、患者約束法（一）目的1.對(duì)自傷、可能傷及他人以及的病人限制其身體或肢體活動(dòng)，確?；颊弑ＷC治療、護(hù)理順利進(jìn)行。2.損。（二）實(shí)點(diǎn)1.評(píng)估患者:(1評(píng)估患者病情意識(shí)狀態(tài)約束部位皮膚色澤、溫度及完整性等。(2評(píng)估需要使用保護(hù)具的種類和時(shí)間。(3)向患者和家屬解釋約束的必要性,保護(hù)具作用及使用方法,取得配合。2.操作要點(diǎn):(1肢體約束法暴露患者腕部或者踝部用棉包裹腕部或踝部；將保護(hù)帶打成雙套結(jié)套，稍拉緊，使之不松脫；將保護(hù)帶系側(cè)床緣；為患者蓋好被床單位及用物。(2)肩部約束法:暴露患者雙肩；將患者雙側(cè)腋下墊棉墊；將保護(hù)帶置于患者雙肩下雙側(cè)分別穿過(guò)病人腋下在背部交叉后分別固定于床頭者蓋好被，整理床單位及用物。(3全身約束法多用兒的約束體方法是將大單折第20頁(yè)共36頁(yè)成自患兒肩部至踝部的長(zhǎng)度將患放于中間用靠近護(hù)士一側(cè)的大單緊緊包裹同側(cè)患兒的手足至對(duì)側(cè)，自患兒腋窩下掖于身下將大單的另一側(cè)包裹手臂及后緊掖于靠護(hù)士一側(cè)身下；如過(guò)分活動(dòng)，可用系好。3.指導(dǎo)患者:(1)告知患者及家屬實(shí)施約束的目的、方法、持續(xù)時(shí)間,使患者和家屬理解使用保護(hù)具的重要性安全性得同意可使用。(2)告知患者和家屬實(shí)施約束中,護(hù)士將隨時(shí)觀察約束局部皮松。(3指導(dǎo)患者和家屬在約束期間保證體處于功能位保持適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)度。（三）注項(xiàng)1.實(shí)施約束時(shí)者肢體處于功能位約束帶松緊適宜以能伸進(jìn)一、二手指為原則。2.密切觀察約束部位的皮膚狀況。3.保護(hù)性約束屬制動(dòng)措施使用時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)病情穩(wěn)定或者每2松帶1次并活動(dòng)肢體,并協(xié)助患者翻身。4.數(shù)目，約束部位，位皮膚狀況，解除約束時(shí)間等。二十、痰標(biāo)本采集法(一)目的根據(jù)醫(yī)囑采集患者痰標(biāo)本,進(jìn)行臨床檢驗(yàn),為診斷和治療提供依據(jù)。(二)施要點(diǎn)1.評(píng)估患者:(1詢問(wèn)、了解患者身體狀況，向患者解釋，取得配合。(2觀察患者口腔黏有無(wú)異常和咽部情況。2.操作要點(diǎn):(1核對(duì)醫(yī)囑，做好準(zhǔn)備。(2指導(dǎo)或者幫助患者按要求排痰。(3為人工輔助呼吸者吸痰時(shí)要帶無(wú)菌手套將痰液集器連接在吸引器上，正確標(biāo)本。第21頁(yè)共36頁(yè)(4注明標(biāo)本留取時(shí)間，并按照要求送檢。3.指導(dǎo)要點(diǎn):(1告知患者檢查目的、采集方法、采集時(shí)間。(2)指導(dǎo)患者正確留取痰標(biāo)本,告知患者留取痰液前要先漱口，然后深吸氣，用力咳出第一口痰，留于容器中。(3告知患者不可將唾液、漱口水、鼻涕等混入。(三)意事項(xiàng)1.護(hù)士在采集過(guò)程中意根據(jù)檢查目的正確的容器。2.患者做痰培養(yǎng)及痰找瘤細(xì)胞檢時(shí),應(yīng)及時(shí)送檢。3.取24小時(shí)痰液時(shí)，要注明起止時(shí)間。二十一、咽拭子標(biāo)本采集法(一)目的取患者咽部及扁桃體分泌物做細(xì)。(二)施要點(diǎn)1.評(píng)估患者:(1)了解患者病情、口腔黏膜和咽部感染情況。(2向患者解釋取得配合。2.操作要點(diǎn):(1核對(duì)醫(yī)囑,做好準(zhǔn)備。(2時(shí)使用壓舌板。(3取出培養(yǎng)管中的拭子輕柔迅速地擦拭兩腭弓及扁桃體。(4試管口在酒精燈火焰上部消毒。(5將拭子**試管中，塞緊瓶塞。(6注明標(biāo)本留取時(shí)間，及時(shí)送檢。3.指導(dǎo)患者：告知患檢查目的、采法、時(shí)間。(三)注意事項(xiàng)1.操作過(guò)程中，應(yīng)注意瓶口消毒，保器無(wú)菌。2.最好在使用抗菌藥療前采集標(biāo)本。二十二、洗胃技術(shù)第22頁(yè)共36頁(yè)(一)目的1.吸收，利用不同的灌洗液中和解毒。2.減輕胃粘膜水腫,預(yù)防感染。(二)施要點(diǎn)1.評(píng)估患者:(1了解患者病情，安撫患者，取得患者合作。(2對(duì)中毒患者了解患者名稱、劑量及時(shí)間等。(3)評(píng)估患者口鼻腔皮膚及粘膜有無(wú)損傷、炎癥或者其他情況。2.操作要點(diǎn)：(1)口服洗胃法:患者取坐位，取下患者活動(dòng)性義齒，將一次性圍裙圍至患者胸前放于患者面前用壓舌板刺激患者咽后壁或舌根誘發(fā)嘔吐遵醫(yī)囑留取毒物送檢協(xié)助患者每次飲洗胃液300～500毫升，用壓舌板刺激患者咽后壁或舌根誘發(fā)嘔吐，反復(fù)進(jìn)行，直至液水清、嗅之無(wú)止。(2自動(dòng)洗胃機(jī)洗胃法連接洗胃機(jī)并打開電源患者取左側(cè)臥位昏迷者取去枕平臥位頭偏側(cè)動(dòng)性義齒，據(jù)患者情況選管的深度確定胃管在胃內(nèi)后取毒物液300～500洗胃情況，觀胃液出入量的平衡、洗的顏色、氣味。(三)意事項(xiàng)1.插管動(dòng)作輕快切勿傷患者食管誤入管。2.開水或生水洗胃。3.患者洗胃過(guò)程中出現(xiàn)血性液體，立止洗胃。4.幽門梗阻患者,洗胃宜在飯后4-6小時(shí)或者空腹時(shí)進(jìn)行并記錄胃內(nèi)潴留量，以了解梗阻補(bǔ)液參考。5.成。6.氣味等洗胃過(guò)程。第23頁(yè)共36頁(yè)7．保證洗胃機(jī)性能處于備。二十三、"T管引流護(hù)理(一)目的1.防止患者發(fā)生膽道逆行感染。2.通過(guò)日常護(hù)理保證引的有效。3.觀察膽汁的量、顏色、性質(zhì)。(二)施要點(diǎn)1.評(píng)估患者：(1詢問(wèn)、了解患者病情。(2評(píng)估患者“T”管引流情況。2.操作要點(diǎn)：(1做好準(zhǔn)備,“注意遮擋患者。(2)將固定于腹壁外的“T”管，連接引流袋，引流袋應(yīng)低于“T”管引流口平面。(3維持有效引流引彎曲囑病人保持有效體位即平臥時(shí)引應(yīng)低中線站立或活動(dòng)時(shí)不可高于腹部引流口平面，防止引流液逆流。(4觀察膽汁顏色、性質(zhì)、量，并記錄。(5)根據(jù)患者情況每天或隔日更換引流袋一次,具體方法是:鋪墊巾于所換引流管口處的下方用止血鉗夾流管近端新捏住引流袋自接口處斷開將舊引流袋放用垃圾袋中消毒引流管口周圍將新的引流袋與引流管連接牢固觀察有無(wú)引流液引出并妥善固定。(6)“T”管拔除后，局部傷口以凡士林紗布堵塞，1-2日會(huì)自行封閉觀察傷口滲出情體溫變化皮膚鞏膜黃染嘔吐、腹痛、等情況。3.指導(dǎo)患者:(1告知患者放置或者更換引流袋的注意事項(xiàng)；(2指導(dǎo)患者在身體活動(dòng)過(guò)程中保護(hù)“T”管。(三)意事項(xiàng)1.嚴(yán)格執(zhí)無(wú)菌操作，保道引流管通暢。2.妥善固定好管路，操作止?fàn)坷?，以防“T”管脫落。第24頁(yè)共36頁(yè)3.汁浸漬引起局部皮膚破潰和感染。二十四、造口護(hù)理技術(shù)(一)目的1.保持造口周圍皮膚的清潔。2.幫助患者掌握護(hù)理造口的方法。(二)施.評(píng)估患者：(１)估患者對(duì)造口接受及造口護(hù)識(shí)了解程度。(２)估患者造口的功能狀況及心理接受程度。(３)估患者自理程度：決定給予護(hù)理的方式。(４)察造口類型及造口情況。.操作要點(diǎn)：(１)助患者取舒適臥位，必要時(shí)使用屏風(fēng)遮擋。(２)上向下撕離已用的造口袋，并觀察內(nèi)容物。(３)溫水清潔造口及周圍皮膚，并觀察周圍情況。(４)造口量度表量度造口的大小、形狀。(５)線，做記號(hào)。(６)記號(hào)修剪造口袋底盤，必要時(shí)漏膏、保護(hù)膜。(７)去粘貼面上的紙，按照造口位而上將造口袋貼上，夾好便袋夾。.指導(dǎo)患者：(１)向患者解釋利用造口袋進(jìn)行造口管理的重要性，強(qiáng)調(diào)患者學(xué)會(huì)操作的必要性。(２)其介紹造口特點(diǎn)懼感，引導(dǎo)其盡快接受造口的現(xiàn)實(shí)而主動(dòng)參與造口自我管理。(三)意事項(xiàng).護(hù)理過(guò)程中注意向患者詳細(xì)講解操作步驟。.更換造口袋時(shí)應(yīng)當(dāng)防止袋內(nèi)容物排出污染傷口。.撕離造口袋時(shí)注意保護(hù)皮膚，防止皮膚損傷。.注意造口與傷口距離，傷口，防止污口。5.貼造口前一定要保證周圍皮膚干燥。6.裁第25頁(yè)共36頁(yè)剪方向。7.造口袋底盤與造口粘膜之間保持適當(dāng)空隙（1-2毫米），縫隙過(guò)大糞便刺激皮膚易引起皮炎過(guò)小底盤邊緣與粘膜摩擦將會(huì)導(dǎo)致不適甚至出血。8.如使用造口輔助用當(dāng)在使用前認(rèn)真產(chǎn)品說(shuō)明書，如使用防漏膏應(yīng)當(dāng)按壓底盤15-0分鐘。9.教會(huì)患者觀察造口周圍皮膚的血運(yùn)情況，并定期手?jǐn)U造口，防口狹窄。二十五、膀胱沖洗護(hù)理(一)目的1.使尿液引流通暢。2.治療某些膀胱疾病。3.清除膀胱內(nèi)的血凝塊粘液細(xì)菌等異物預(yù)防膀胱感染。4.前列腺及膀胱術(shù)后預(yù)防血塊形成。(二)施要點(diǎn)1.評(píng)估患者：（1)估患者病情、自理能力及合等。(2尿感，是否排盡尿液及尿管通暢。2.操作要點(diǎn)：(1備齊用物，床旁核對(duì)，取得患者合作。(2洗手，戴口罩。(3將膀胱沖洗液懸在輸液架上，將沖洗管與沖洗液連接，Y接前對(duì)各個(gè)連接部進(jìn)行消毒。(4打開沖洗管，夾閉尿袋，根據(jù)醫(yī)囑調(diào)節(jié)沖洗。(5夾閉沖洗管，打開尿袋，洗液。如此反復(fù)進(jìn)行。(6)在持續(xù)沖洗過(guò)程中，觀察患者的反應(yīng)及沖洗液的量及顏色。評(píng)估沖洗和出量，膀胱有無(wú)憋脹感。(7沖洗完畢取下沖洗管消毒導(dǎo)尿管口接尿袋固，位置低于膀胱，以利引流尿液。(8協(xié)助患者取舒適臥位，整理床單位。(三)意事項(xiàng)1.嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作止醫(yī)源性感染。第26頁(yè)共36頁(yè)2.沖洗時(shí)若患者感覺不適，應(yīng)減緩沖洗速度及量，必要時(shí)停停止沖洗，通知醫(yī)生處理。3.沖洗時(shí)，沖洗液瓶?jī)?nèi)面距床約0厘米，以便產(chǎn)生一定的壓力利于液體流入沖洗速度根據(jù)流出液。一般為80-100滴鐘；如果滴入藥須在膀胱內(nèi)保留15-30分鐘后再引流出體外，或根據(jù)保留時(shí)間。4.寒冷氣候沖洗液應(yīng)加溫至35℃左右以防冷水刺激膀，引起膀胱痙攣。5.沖洗過(guò)程中注意觀流管是否通暢。二十六、腦室引流管的護(hù)理(一)目的1.保持引流通暢。2.防止逆行感染。3.便于觀察腦室引流狀、顏色、量。(二)施要點(diǎn)1.評(píng)估患者：(1評(píng)估患者病情、生命體征。(2詢問(wèn)患者有無(wú)頭痛等主觀感受。2.操作要點(diǎn)：(1備齊用物，床旁核對(duì)向患者解釋、取得合作。(2洗手，戴口罩。(3觀察意識(shí)、瞳孔、生命體征的變化。(4嚴(yán)密觀察腦脊液引流量、顏色、性質(zhì)及引流。(5保持引流通暢，刺部位干燥，引流系統(tǒng)的密閉性。(6引流袋懸掛高度應(yīng)當(dāng)高于腦平面10－0厘米，以維持正常顱內(nèi)壓。(7)每日更換頭部無(wú)菌治療墊巾，并在無(wú)菌操作下更換引流袋。(8患者體位舒適。(9整理物品、洗手、記錄。3.指導(dǎo)患者：(1患者按要求臥位。(2引流袋位置不能隨意移動(dòng)。第7頁(yè)共36頁(yè)(3保持傷口敷料清潔，不可抓撓傷口。(三)意事項(xiàng)1.患者頭枕無(wú)菌治療巾。2.流。3翻身時(shí)避免引流管牽拉、滑脫、扭曲、受壓。4精神癥狀、意識(shí)障礙者應(yīng)適當(dāng)約束。5.引流不暢時(shí)，告知醫(yī)。二十七、胸腔閉式引流管的護(hù)理(一)目的1.保持引流通暢，維持腔內(nèi)壓。2.防止逆行感染。3.便于觀察胸腔引流液的性狀、顏色、量。(二)施要點(diǎn)1.評(píng)估患者：(1評(píng)估患者病情、生命體征。(2評(píng)估胸腔引流情況。2.操作要點(diǎn)：(1瓶要在瓶?jī)?nèi)外用鹽水注水量以水柱波動(dòng)4-6厘米為，在引流瓶的水平線上注明日期及）(2洗手，戴口罩。(3用兩把止血鉗雙重加閉引流管。(4消毒引流管連接口，并與負(fù)壓引流筒或水封瓶連接。(5觀察引流是否通暢。(6將引流瓶放于安全處，保持引流瓶低于胸腔60100厘米。(7整理用物，洗手，記錄引性質(zhì)、量及患者反應(yīng)。3.指導(dǎo)患者：(1囑患者不要拔出流管及保持密閉狀態(tài)。(2拔除引流管前囑患者深吸氣然后摒住以免拔出引流管時(shí)管端損傷肺臟或疼痛及造成。(三)意事項(xiàng)1.術(shù)后患者若血壓平穩(wěn)，半臥位以利引流。第28頁(yè)共36頁(yè)2.水封瓶應(yīng)位于胸部，不可倒轉(zhuǎn)，維流系統(tǒng)密閉，接頭牢固固定。3.保持引流管長(zhǎng)度適宜翻身止受壓打折、脫出。4.并作好記錄。如引流液量增多，及時(shí)通知醫(yī)師。5.注意保證引流管瓶連接的牢固緊密切勿漏氣格無(wú)菌操作。6.搬動(dòng)患者時(shí)，應(yīng)注意保流瓶低于胸膜腔。7.除引流管后24、有變化，要及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理。二十八、產(chǎn)時(shí)會(huì)陰消毒技術(shù)(一)目的為陰道操自然分娩、婦產(chǎn)科手準(zhǔn)備。(二)施要點(diǎn)1．評(píng)估要點(diǎn)：(1核對(duì)患者姓名、床號(hào)知患者會(huì)陰消毒的目的。(2)檢查會(huì)陰清潔度及外陰皮膚情況，做好操作前的解釋工作。(3如為孕婦了解孕產(chǎn)程開始情況情況。2.操作要點(diǎn)：(1患者取外展屈膝位或膀胱截石位，臥位合適。(2清潔：消毒前用清水或者肥皂水依順序沖洗/擦洗會(huì)陰。(3消毒第一遍消毒用持物鉗夾取浸有消毒液的紗球或棉球擦洗→陰阜→左右大腿內(nèi)側(cè)上3處→肛周→肛根據(jù)需要第二遍消毒：更換持物鉗，同步驟同上。(4消毒后根據(jù)需要以生鹽水沖陰將無(wú)菌治療巾置于臀下。3.指導(dǎo)要點(diǎn)：(1)告知患者操作過(guò)程中臀部不要抬起,以免沖洗水流入后背。第29頁(yè)共36頁(yè)(2)囑孕婦如果宮縮來(lái)臨時(shí)身體不要左右翻動(dòng),以免影響消毒效果。(3告知患者雙手不能觸碰消毒區(qū)域。(三)意事項(xiàng)：1.消毒原則:由內(nèi)向外,自上而下。2.操作過(guò)程中注意遮擋，給予保暖,避免受涼。3.進(jìn)行第二遍外陰消毒時(shí)消毒范圍不能超過(guò)第一遍范圍。4.操作中注意無(wú)菌原則。二十九、早產(chǎn)兒暖箱的應(yīng)用(一)目的1.為患提供宜的度和度環(huán)境，保體溫定。2.提高早產(chǎn)兒的成活率。(二)作要點(diǎn)1.評(píng)估患兒了解患兒包括體重等告知應(yīng)用暖箱療要性。2.操作要點(diǎn)(1暖箱應(yīng)用前核對(duì)患兒姓名、床號(hào)。(2患兒入箱前備好暖箱查各項(xiàng)儀示是否正常箱濕度持在55-65間。(3根據(jù)患兒體重設(shè)定暖箱溫度一般體重在1501-2000克者,暖箱溫度在30-32℃；體重在1001500克者，暖箱溫度在32-34℃；體重﹤1000克者，暖箱溫度宜在34-36℃。監(jiān)測(cè)兒體溫，一般在32-3℃之間。(4預(yù)防交叉感染。每日清潔暖箱，更換水槽中蒸餾水。(5各項(xiàng)治療盡量在暖箱內(nèi)集中進(jìn)行避免過(guò)多搬動(dòng)刺激患兒，如患兒抱出暖箱做治療護(hù)，應(yīng)注意保暖。(6體現(xiàn)問(wèn)題及善處理。(三)意事項(xiàng)1.嚴(yán)格交接班。2.暖箱應(yīng)避免陽(yáng)射，冬季避源及空氣對(duì)流處。3.使用暖箱時(shí)室溫不宜過(guò)低，以免暖量散熱。第30頁(yè)共36頁(yè)4.及時(shí)查找原因并予處理，必要時(shí)，請(qǐng)專業(yè)人員進(jìn)行維修。5.在使用嚴(yán)格執(zhí)行操作，以保證安全。6.長(zhǎng)期使用暖箱的患兒，每周更換一次暖箱并進(jìn)行徹底消毒。使程中定期進(jìn)行細(xì)監(jiān)測(cè)。三十、光照療法(一)目的應(yīng)用光照治療新高膽紅素血癥降低血清膽紅素濃度。(二)施要點(diǎn)1.評(píng)估患兒：告知患兒家長(zhǎng)實(shí)施光照療法的目的及必要性。2.操作要點(diǎn)：(1核對(duì)患兒姓名、床號(hào)。(2)備好光療箱，檢查各項(xiàng)儀表是否正常。相對(duì)濕度保持在50-60%，冬季溫度保持在30℃，夏季保持在28℃。(3會(huì)陰，測(cè)體溫重并記錄。記錄入箱時(shí)燈管開啟時(shí)間。(4患兒入箱后，單面療法每2小時(shí)翻身一次2-4小時(shí)測(cè)體張力有無(wú)變化及黃疸進(jìn)展程度并。(5拒奶、腹脫水等癥狀時(shí)，與醫(yī)師聯(lián)系，妥理。(6患兒出箱后記錄出箱時(shí)間及燈管使用時(shí)間。(三)意事項(xiàng)1.嚴(yán)格交接班。2.注意皮膚有無(wú)破損。3.注意患兒洗浴要擦抹爽身防止低光療效果。4.患兒光療時(shí)，如體溫高于8度或者低于35度，應(yīng)暫時(shí)停止光療。5.光療不反應(yīng)有發(fā)熱、、皮疹、維生素B2缺乏、低血鈣、貧血、青銅癥等，注意。第31頁(yè)共36頁(yè)6.燈管使用30小時(shí)后光能量輸出減弱0%，900小時(shí)后減弱35%，因此燈管使用1000小時(shí)必須更換。7.照。夏季避免溫過(guò)，光箱最放于空調(diào)內(nèi)。三十一、新生兒臍部護(hù)理技術(shù)(一)目的保持臍部清潔，預(yù)防新生兒臍炎。(二)施要點(diǎn)1.評(píng)估患兒：查看臍無(wú)紅腫、有無(wú)滲血、滲異常氣味。2.操作要點(diǎn)：(1暴露臍部，環(huán)形消毒臍帶根部。(2一般情況不宜包裹，保持干燥使其易于脫落。(3發(fā)現(xiàn)異常，遵醫(yī)囑給予處理。(三)意事項(xiàng)1.臍部護(hù)理時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密觀察臍帶有無(wú)特殊氣味及膿性分泌物，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。2.臍帶未脫落前勿強(qiáng)行剝落結(jié)扎線如有脫結(jié)扎。3.臍帶應(yīng)每日護(hù)理一次直至脫。三