呼吸科主治醫(yī)師分類模擬38呼吸科主治醫(yī)師分類模擬38

論述題1.呼吸衰竭的臨床診斷標準是什么?

(1)急性呼吸衰竭：只要動脈血氣分析證實PaO2＜60mmHg，PaCO2正常或偏低(35mmHg)，則診斷為Ⅰ型呼吸衰竭，若伴有PaCO2＞50mmHg即可診斷為Ⅱ型呼吸衰竭。急性呼吸衰竭診斷包括病情(血氣水平)和病因兩方面。當PaCO2升高、pH值正常時，稱為代償性呼吸性酸中毒；若PaCO2升高、pH＜7.35，則稱為失代償性呼吸陛酸中毒。

(2)慢性呼吸衰竭：由于機體的多種代償和適應(yīng)，使組織無明顯缺氧，在呼吸空氣時，仍能從事日常生活活動，而不出現(xiàn)酸血癥，稱為代償性慢性呼吸衰竭。如一旦發(fā)生呼吸道感染或氣胸等原因，出現(xiàn)嚴重缺氧和高碳酸血癥，稱為失代償性慢性呼吸衰竭，其診斷的指標稍放寬些，可以PaO2＜55mmHg、PaCO2＞55mmHg為診斷界定。

2.呼吸衰竭常與哪些疾病鑒別診斷?

(1)睡眠呼吸暫停低通氣綜合征：可分為如下三型。

1)阻塞型：指鼻和口腔無氣流，但胸腹式呼吸仍然存在。

2)中樞型：指鼻和口腔氣流與胸腹式呼吸運動同時暫停。

3)混合型：指一次呼吸暫停過程中，中樞型呼吸暫停和阻塞型呼吸暫停交替出現(xiàn)。由于反復(fù)上呼吸道阻塞氣流停止，導(dǎo)致間歇性低氧血癥與二氧化碳潴留。輕癥患者出現(xiàn)智力減退、個性改變、性功能減退、運動耐力減低，約50%患者并發(fā)高血壓，由于頻繁低氧血癥，久之形成肺動脈高壓，最后發(fā)生肺源性心臟病甚至呼吸衰竭，部分患者在夜間猝死。部分合并原發(fā)性慢性阻塞性肺疾病，稱為重疊綜合征，也稱Ⅱ型呼吸衰竭。

(2)慢性阻塞性肺疾病(COPD)：與肺部對香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)，氣流受限不完全可逆，呈進行性發(fā)展。肺功能可以確診。隨著COPD的進展，外周氣道阻塞、肺實質(zhì)破壞及肺血管的異常等減少了肺氣體交換能力，產(chǎn)生低氧血癥，以后可出現(xiàn)高碳酸血癥，導(dǎo)致呼吸衰竭。構(gòu)成臨床呼吸衰竭80%以上的病因。

(3)支氣管哮喘：支氣管哮喘是由多種細胞和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，并引起反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀。重癥哮喘急性發(fā)作時，或支氣管哮喘發(fā)展到晚期階段可發(fā)生呼吸衰竭。通常早期為I型呼吸衰竭，晚期為Ⅱ型呼吸衰竭。

(4)氣管-支氣管腫瘤：惡性腫瘤以原發(fā)性支氣管肺癌為主，占98%以上。大氣道的腫瘤主要表現(xiàn)為胸悶、氣短，活動后加重，平臥位或某一特殊體位明顯，抗生素治療無效。有部分患者以哮喘為主要表現(xiàn)，可伴有兩肺哮鳴音，激素效果差，此類患者易被誤診。肺部CT以及纖維支氣管鏡可確診。

(5)重癥肺炎：表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、咳痰、氣短、呼吸困難等。胸片表現(xiàn)為兩肺或多葉受累，病情發(fā)展迅速，血氣分析提示呼吸衰竭，多為Ⅰ型呼吸衰竭。

(6)間質(zhì)性肺炎：表現(xiàn)為進行性氣短、呼吸困難，發(fā)紺、兩肺可聞及爆裂音。CT顯示病變多位于中下肺野周邊部，常表現(xiàn)為網(wǎng)狀和蜂窩肺，典型肺功能改變?yōu)橄拗菩酝夤δ苷系K，確診需要肺活體組織檢查。隨著病變的進展出現(xiàn)呼吸衰竭，主要表現(xiàn)為Ⅰ型呼吸衰竭。

(7)肺栓塞：多數(shù)有長期臥床、骨折、口服避孕藥等高危因素，突發(fā)胸悶、氣短、呼吸困難，血氣分析提示低氧血癥，肺血管強化CT可確診。

(8)中樞性原因：以感染、腦外傷、腦血管病、各種中毒或鎮(zhèn)靜藥物的過量等較多見。病理基礎(chǔ)主要是腦水腫、損害呼吸中樞，使通氣功能障礙，進一步加重呼吸衰竭而形成惡性循環(huán)，常見表現(xiàn)為潮式呼吸，進一步發(fā)展則可使呼吸頻率和潮氣量減低，甚至發(fā)生呼吸驟停。

(9)肌肉疾?。褐匕Y肌無力、多發(fā)性肌炎等表現(xiàn)為全身肌肉無力，累及呼吸肌時表現(xiàn)為呼吸肌麻痹、通氣不足、呼吸衰竭。

3.呼吸衰竭治療的總體原則是什么?

呼吸衰竭總的治療原則是以呼吸支持為基礎(chǔ)，積極病因或誘因治療。包括保持呼吸道通暢、糾正缺氧和改善通氣，呼吸衰竭病因和誘發(fā)因素的治療，加強一般支持治療和對其他重要器官功能的監(jiān)測與支持。

(1)通暢氣道是中心環(huán)節(jié)：保持呼吸道通暢是呼吸衰竭救治成功的基本保障。清除呼吸道分泌物、應(yīng)用解痙平喘藥物是基本方法，而必要時積極建立人工氣道是最便捷、最有效的途徑。

(2)氧氣治療是基本措施：呼吸衰竭的主要病理生理改變還是缺氧，在通暢氣道的基礎(chǔ)上設(shè)法提高血氧飽和度非常重要。維持氧合的方法有鼻導(dǎo)管或鼻塞吸氧和機械通氣。

(3)維持有效肺泡通氣量是根本保障：只有實現(xiàn)了有效肺泡通氣才能維持氧合與避免二氧化碳潴留，依據(jù)患者呼吸衰竭的原因采取相應(yīng)辦法。

1)藥物性呼吸中樞抑制，呼吸興奮劑有效。

2)中樞或周圍神經(jīng)病變只能以機械通氣維持，爭取治療時間。

3)氣道阻塞性肺病通常以不同程度的輔助通氣逐漸改善肺功能，有時無創(chuàng)通氣即可滿足患者需要。

4)當氣道分泌物多且患者無氣道自潔能力，只能建立人工氣道行機械通氣。

(4)病因治療與處理并發(fā)癥是重要方面：如積極控制感染、防治急性胃黏膜病變、保護肝腎功能等。

4.呼吸衰竭氧療的適應(yīng)證有哪些?

(1)動脈血氧分壓低：PaO2＜60mmHg或SaO2＜90%。

(2)在不能檢測血氣分析的緊急情況下，高度懷疑缺氧。

(3)嚴重外傷(應(yīng)激狀態(tài)耗氧增加)。

(4)急性心肌梗死。

(5)短期治療(如麻醉恢復(fù)期)。

5.慢性呼吸衰竭營養(yǎng)不良狀態(tài)如何評價和治療?

(1)發(fā)生原因：慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭患者由于能量需求增加、分解代謝增強、畏食、消化不良等因素，常伴有不同程度的營養(yǎng)不良。據(jù)統(tǒng)計COPD患者營養(yǎng)不良的發(fā)病率為24%～71%。營養(yǎng)不良對呼吸衰竭患者的不利影響主要包括降低呼吸肌的質(zhì)量、力量和耐力；細胞內(nèi)儲存的蛋白質(zhì)和糖原耗竭，支鏈氨基酸進入肌肉減少，結(jié)構(gòu)蛋白合成減少，糖的異生作用增加，并成為主要能量來源，加速了通氣功能衰竭的發(fā)生，降低對缺氧反應(yīng)的通氣驅(qū)動力，損害肺部和全身免疫防御功能；特別對于需要機械通氣的患者，營養(yǎng)不良的存在常導(dǎo)致脫機困難。因此，合理的營養(yǎng)支持對改善患者呼吸肌的力量、提高免疫功能、增強臨床療效、疾病轉(zhuǎn)歸和提高生活質(zhì)量無疑是十分重要的。

(2)防治措施：可以選用的方法有腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)支持治療，但腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)于腸外營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)可以選用全營養(yǎng)制劑，其獨特的纖維配方有益于維持正常的腸道功能和促進雙歧桿菌和乳酸桿菌的生長，特點是等滲、等能量。劑型中添加纖維素，經(jīng)腸內(nèi)細菌發(fā)酵作用產(chǎn)生短鏈脂肪酸，它們不僅改善腸的毛細血管血流量、刺激絨毛間陷窩細胞更新，又能防止低渣性劑型腸內(nèi)引起的腸黏膜萎縮，因此在保護胃黏膜、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍出血方面更優(yōu)于腸外營養(yǎng)。

6.無創(chuàng)機械通氣在COPD所致的呼吸衰竭中如何應(yīng)用?

(1)進行無創(chuàng)機械通氣(NPPV)是COPD急性加重期患者治療的良好選擇，因為這些患者對部分通氣支持有反應(yīng)，且低氧血癥通常為輕到中度，病情通?？稍趲兹諆?nèi)好轉(zhuǎn)。早期NPPV可避免COPD急性加重期患者氣管插管，成功率為58%～93%。AECOPD機械通氣治療指南規(guī)定，pH＜7.25，呼吸頻率≥35次/分可作為插管的指征，而將pH≤7.35，呼吸頻率≥25次/分作為無創(chuàng)通氣治療的指征。

(2)雙水平正壓通氣(BiPAP)參數(shù)調(diào)節(jié)原則：IPAP/EPAP均從較低水平開始，患者耐受后再逐漸上調(diào)，直至達到滿意的通氣和氧合水平，或調(diào)至患者可能耐受的水平。BiPAP初始參數(shù)：IPAP為12cmH2O(根據(jù)通氣量可調(diào)至20～30cmH2O)，EPAP為4～6cmH2O(根據(jù)氧合狀態(tài)可調(diào)至10～12cmH2O)，初始頻率為12～16次/分，吸氣時間為0.8～1.2秒。

7.AECOPD初始抗感染治療失敗的原因有哪些?

(1)10%～20%患者對初始經(jīng)驗治療無反應(yīng)，可能與以下微生物學因素相關(guān)。

1)感染了初始經(jīng)驗治療未能覆蓋的病原微生物：如銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌(包括MRSA)、不動桿菌和其他非發(fā)酵菌為導(dǎo)致治療失敗的最常見因素。一些長期使用激素的患者可能感染曲霉菌。高度耐藥的肺炎球菌也應(yīng)當考慮在內(nèi)。

2)患者發(fā)生院內(nèi)感染：在有創(chuàng)機械通氣治療的患者中更為常見。

3)原有癥狀加重為非感染因素，如肺栓塞、心力衰竭、心律失常、氣胸、胸腔積液等。

4)在老年AECOPD患者病程晚期，感染嚴重而機體抵抗力明顯下降，即使所用抗生素在體外敏感，但體內(nèi)未必能清除細菌，或者細菌受到抑制而其相關(guān)病理變化尚未改善。因此肺炎及呼吸衰竭表現(xiàn)并未好轉(zhuǎn)。

(2)目前，AECOPD呼吸衰竭抗感染治療的最大困難是長期帶機(呼吸)患者下呼吸道頑固性多耐藥甚至全耐藥銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌感染，包括對上述檢出菌的致病狀態(tài)(定植與感染)的界定缺乏嚴格標準，臨床決策依據(jù)不足。一方面藥物選擇困難；另一方面用藥過度促使多耐藥菌成為長期存在的檢出菌。另一種就是嚴重支氣管擴張頑固性感染呼吸衰竭，由于支氣管排痰障礙，通氣功能難以改善，一旦發(fā)展到需要機械通氣的程度預(yù)后極差(難以撤機)。機械通氣患者抗生素選擇同呼吸機相關(guān)性肺炎。

8.AECOPD致呼吸衰竭治療原則有哪些具體內(nèi)容?

AECOPD的主要病理生理問題是缺氧與二氧化碳潴留。因此，適當氧療是基本方法；通暢氣道是中心環(huán)節(jié)(包括排痰、解痙、機械通氣等)；控制感染是關(guān)鍵措施；預(yù)防與治療并發(fā)癥是治療成功的重要保障。

9.改善肺泡通氣量策略有哪些?

改善肺泡通氣量策略包括解痙平喘、化痰排痰、輔助機械通氣(改善呼吸泵功能)，甚至氣管插管(綜合作用)等。

(1)支氣管擴張劑：支氣管擴張劑是緩解COPD患者氣流阻塞的重要藥物，應(yīng)首選吸入的方法。目前應(yīng)用的支氣管擴張劑主要包括β2受體激動藥、抗膽堿能及茶堿類藥物。

1)受體激動藥：主要有沙丁胺醇、特布他林等，為短效定量霧化吸入劑，數(shù)分鐘內(nèi)開始起效，15～30分鐘達到峰值，持續(xù)療效4～5小時，每次劑量100～200μg(每噴100μg)，24小時內(nèi)不超過8～12噴。主要用于緩解癥狀，按需使用。

2)抗膽堿藥：異丙托溴銨氣霧劑，可阻斷M膽堿受體。定量吸入時，開始作用時間比沙丁胺醇等短效β2受體激動藥慢，但持續(xù)時間長，30～90分鐘達最大效果。維持6～8小時，劑量為40～80μg(每噴20μg)，每日3～4次。

3)茶堿類藥物：有解除氣道平滑肌痙攣，促進纖毛擺動，增加呼吸肌力量等作用。隨著對茶堿在小劑量應(yīng)用的情況下抗感染和免疫調(diào)節(jié)作用認識的不斷深入，茶堿會重新廣泛用于具有喘息癥狀的COPD的治療。緩釋、控釋型茶堿制劑已經(jīng)成為治療COPD的主要藥物之一。

(2)2021年GOAD指南建議在COPD急性加重期，全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素(口服或靜脈給藥)改善肺功能，縮短恢復(fù)時間和提高生活質(zhì)量。建議劑量為相當于潑尼松30～40mg/d，療程7～8日。指南建議長期規(guī)律吸入糖皮質(zhì)激素適用于FEV1＜50%預(yù)計值且有臨床癥狀，以及反復(fù)加重的COPD患者，這一治療可減少急性加重頻率，改善生活質(zhì)量。有許多專家建議：聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素、β2受體激動藥及選擇性M1和M3受體拮抗藥噻托溴銨，即ICS+LABA+IAMA方案，循證醫(yī)學研究尚未發(fā)表。

(3)化痰與排痰：COPD的氣道病理特點決定了患者痰液多而黏稠，加之呼吸肌力量下降，排痰更加困難，化痰顯得非常重要；反之，不適當利尿?qū)е碌奶狄吼こ硗ǔＪ羌又睾粑ソ邔?dǎo)致肺性腦病的誘因。具體方法包括霧化吸入、口服、靜脈等給藥途徑。通常與β2受體激動藥、激素聯(lián)合吸入。如布地奈德2mg+鹽酸氨溴索30mg+沙丁胺醇霧化液1mg霧化吸入，每日3次或再聯(lián)合膽堿受體拮抗藥，異丙托溴銨霧化液2ml，每日3次，霧化吸入。

(4)輔助機械通氣：包括無創(chuàng)(包括家庭無創(chuàng)通氣支持)與有創(chuàng)正壓通氣，是重癥AECOPD通暢氣道、維持有效肺通氣的最直接措施。

1)家庭無創(chuàng)機械通氣治療：家庭機械通氣治療的主要目的首先是延長生命。適用于以下幾種情況。

①慢性高碳酸血癥呼吸衰竭。

②夜間低通氣。

③急性呼吸衰竭經(jīng)治療恢復(fù)后仍有高度復(fù)發(fā)的危險。

④存在嚴重的脊柱側(cè)后彎或神經(jīng)肌肉疾病，有發(fā)生急性呼吸衰竭的危險時，可預(yù)防性夜間應(yīng)用。

2)住院患者NIPPV治療：具體指征如下。

①中至重度呼吸困難，伴呼吸肌參與呼吸，并出現(xiàn)胸腹矛盾呼吸運動。

②中至重度酸中毒(pH7.30～7.35)和高碳酸血癥(PaO245～60mmHg)。

③呼吸頻率＞25次/分。

3)NIPPV臨床應(yīng)用要點：

①參數(shù)調(diào)節(jié)：IPAP、EPAP均從較低水平開始，患者耐受后再逐漸上調(diào)，直到達滿意的通氣和氧合水平。IPAP10～25cmH2O；EPAP3～5cmH2O；吸氣時間0.8～1.2秒；后備控制通氣頻率T模式，每分鐘10～20次。

②必要時及時改為有創(chuàng)通氣。通常應(yīng)用NIPPV1～2小時評估，如動脈血氣和病情不能改善應(yīng)轉(zhuǎn)為有刨通氣。

4)AECOPD患者有創(chuàng)通氣：在積極藥物和NIPPV治療后，患者呼吸衰竭仍進行性惡化，出現(xiàn)危及生命的酸堿平衡失調(diào)和(或)神志改變時宜用有創(chuàng)性機械通氣治療。有創(chuàng)機械通氣的應(yīng)用指征如下。

①嚴重呼吸困難，輔助呼吸機參與呼吸，并出現(xiàn)胸腹矛盾運動。

②呼吸頻率＞35次/分(或＜8次/分)。

③危及生命的低氧血癥(PaO2＜40mmHg或PaO2/FiO2＜200)。

④嚴重呼吸性酸中毒(pH＜7.25)及高碳酸血癥。

⑤呼吸抑制或停止。

⑥神志不清。

⑦嚴重心血管系統(tǒng)并發(fā)癥(低血壓、心律失常、心力衰竭)。

⑧其他并發(fā)癥：如代謝紊亂、膿毒血癥、重癥肺炎、肺血栓栓塞癥、氣壓傷或大量胸腔積液等。

⑨無創(chuàng)通氣失敗或存在無創(chuàng)通氣的禁忌證。

⑩患者拒絕NIPPV等情形。

10.抗生素AECOPD呼吸衰竭有哪些具體要點?

AECOPD呼吸衰竭80%誘因為下呼吸道感染。通常早期為病毒感染，迅速轉(zhuǎn)為細菌感染，末期可以混合真菌感染，此時病死率明顯增加。原則上是按照COPD病情分級推測感染病原學，并參照有關(guān)指南經(jīng)驗性選用抗生素，3～5日后依據(jù)下呼吸道病原培養(yǎng)結(jié)果與臨床效果調(diào)整用藥。

11.AECOPD并發(fā)癥與合并癥的治療如何開展?

(1)嚴重酸堿平衡失調(diào)：入院早期患者常有呼吸性酸中毒或呼酸并代酸，此時重點是積極改善氣道通暢性，提高肺泡通氣量，只有pH低于7.20時給予堿性液糾酸，如5%NaHCO360～100ml。

(2)急性胃黏膜病變：當缺氧與二氧化碳潴留明顯，或應(yīng)用刺激性藥物可有消化道出血。為便于觀察，及時處理，應(yīng)主動預(yù)防性使用制酸劑，如奧美拉唑或胃黏膜保護劑。

(3)心腎功能評估：加重初期常因嚴重缺氧與二氧化碳潴留誘發(fā)鈉水潴留，表現(xiàn)為水腫與少尿。應(yīng)細致調(diào)節(jié)輸液量與速度，避免加重心臟負擔，必要時在積極改善通氣基礎(chǔ)上適當應(yīng)用血管活性藥降低心臟前負荷改善心功能，改善腎血流灌注緩慢消除水腫。常用藥物有多巴胺、多巴酚丁胺、亞硝酸酯類等。

(4)肺性腦?。夯杳曰颊邞?yīng)直接氣管插管機械通氣，爭取救治機會。一般神志不清，如嗜睡、譫妄等，應(yīng)迅速評估肺部情況確定治療方案。如肺氣腫明顯，但下呼吸道感染不重，可以在細致觀察下試用無創(chuàng)通氣1～2小時再決定。肺性腦病的根本治療是改善通氣量，其本身無特效治療方法。

12.AECOPD氧療有哪些治療要點?

絕大多數(shù)患者為Ⅱ型呼吸衰竭，在實質(zhì)性改善通氣前，適當?shù)蜐舛任跏瞧毡樵瓌t。具體方法包括鼻導(dǎo)管、鼻塞、Venturi面罩吸氧。

13.什么是急性呼吸衰竭?

急性呼吸衰竭是指患者由于某種原因在短期內(nèi)呼吸功能迅速失去代償，出現(xiàn)嚴重缺氧和(或)呼吸性酸中毒。

急性呼吸衰竭時，特別是肺損傷誘發(fā)者可伴有嚴重的動脈低氧血癥，單純氧療很難糾正，因其是繼發(fā)于肺泡滲出增多的動靜脈短路引起，表現(xiàn)為呼吸困難和氣促等。診斷有賴于動脈血氣分析和胸部X線攝片，通常需機械通氣治療。急性呼吸衰竭時分為非肺損傷性和肺損傷性，包括急性肺損傷(ALI)與急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)。

14.非肺損傷性急性呼吸衰竭的病因有哪些?

非肺損傷性急性呼吸衰竭的病因包括嚴重呼吸系統(tǒng)感染、急性呼吸道阻塞、重度或危重哮喘、急性肺水腫、肺血管疾病、胸廓外傷或手術(shù)損傷、自發(fā)性氣胸和急劇增加的胸腔積液，均可導(dǎo)致肺通氣和(或)換氣障礙；急性顱內(nèi)感染、顱腦外傷、腦血管病變(腦出血、腦梗死)等可直接或間接抑制呼吸中樞；脊髓灰質(zhì)炎、重癥肌無力、有機磷中毒及頸椎外傷等可損傷神經(jīng)-肌肉傳導(dǎo)系統(tǒng)，引起通氣不足。

15.非肺損傷性急性呼吸衰竭的臨床表現(xiàn)有哪些?

(1)精神神經(jīng)癥狀：急性缺氧可誘發(fā)精神錯亂、躁狂、昏迷、抽搐等癥狀。

(2)呼吸困難：較早出現(xiàn)，多數(shù)患者可有明顯的呼吸困難，表現(xiàn)為頻率、節(jié)律和幅度的改變。早期可為呼吸頻率增快，病情加重時出現(xiàn)輔助呼吸肌活動加強，如三凹征。中樞性疾病或中樞神經(jīng)抑制物所致的呼吸衰竭，可僅表現(xiàn)為呼吸節(jié)律改變，如陳-施呼吸和比奧呼吸等。

(3)發(fā)紺：當動脈血氧飽和度低于90%時，可在口唇、指甲出現(xiàn)發(fā)紺，為缺氧的典型表現(xiàn)。但應(yīng)注意發(fā)紺程度與還原型血紅蛋白含量相關(guān)，紅細胞增多者發(fā)紺更明顯，貧血者發(fā)紺則不明顯。嚴重休克引起末梢循環(huán)障礙的患者，即使動脈血氧分壓正常，也可出現(xiàn)發(fā)紺，稱作外周性發(fā)紺。而真正由于動脈血氧飽和度降低引起的發(fā)紺，稱作中央性發(fā)紺。此外，發(fā)紺還受皮膚色素及心功能的影響。

(4)循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)：多有心動過速，嚴重低氧血癥、酸中毒者可引起心肌損害，也可引起周圍循環(huán)衰竭、血壓下降、心律失常、心臟停搏。

(5)消化和泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)：部分患者可出現(xiàn)丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶與血尿素氮增高。少數(shù)患者可出現(xiàn)蛋白尿、紅細胞和管型。由于胃腸道黏膜屏障功能損傷，可導(dǎo)致腸胃黏膜充血水腫、糜爛滲血或應(yīng)激性潰瘍，甚至引起上消化道出血。

16.肺損傷性急性呼吸衰竭的相關(guān)危險因素有哪些?

(1)感染：細菌(多為革蘭陰性需氧桿菌和金黃色葡萄球菌)、真菌、病毒、分枝桿菌、立克次體。

(2)吸入胃酸、溺水、碳氫化合物和腐蝕性液體。

(3)創(chuàng)傷(通常伴有休克或多次輸血)：軟組織裂傷、燒傷、頭部創(chuàng)傷、肺挫傷、脂肪栓塞。

(4)藥品和化學品：阿片制劑、水楊酸鹽、百草枯、三聚乙醛、氯乙基戊烯炔醇、秋水仙堿、三環(huán)類抗抑郁藥。

(5)DIC：血栓性血小板減少性紫癜(TTP)、溶血尿毒綜合征、其他血管炎性綜合征、熱射病。

(6)胰腺炎。

(7)吸入來自易燃物的煙霧、氣體(NO2、NH3、Cl2、O2、光氣、鎘)。

(8)代謝性疾?。和Y酸中毒、尿毒癥。

(9)其他：羊水栓塞、妊娠物滯留體內(nèi)、子癇、蛛網(wǎng)膜或顱內(nèi)出血、白細胞凝集反應(yīng)、反復(fù)輸血、心肺分流。

17.肺損傷性急性呼吸衰竭的臨床表現(xiàn)有哪些?

肺損傷性急性呼吸衰竭的臨床表現(xiàn)可以有很大差別，取決于潛在疾病和受累器官的數(shù)目與類型，而不取決于正在發(fā)生的肺損傷所導(dǎo)致的表現(xiàn)。許多危險因素可以引起肺損傷性急性呼吸衰竭，最常見的是嚴重的膿毒血癥或膿毒血癥綜合征，其機制可能是通過血液中存在的損害血管內(nèi)皮和上皮的炎癥介質(zhì)所致。后者損傷肺毛細血管膜屏障和肺泡上皮細胞，引起血管通透性增加，富含蛋白的液體滲出血管間隙導(dǎo)致了肺水腫和表面活性物質(zhì)的異常。首先出現(xiàn)在相關(guān)肺區(qū)域的局灶性肺泡水腫和肺泡萎陷逐漸增多，并向全肺蔓延。肺組織的水腫和肺泡萎陷導(dǎo)致了肺內(nèi)分流，造成了嚴重的低氧血癥和呼吸窘迫，賦予臨床以下特征。

(1)發(fā)病迅速：肺損傷性急性呼吸衰竭多發(fā)病迅速，通常在受到致病因素攻擊(如嚴重創(chuàng)傷、休克、敗血癥，誤吸有毒氣體或胃內(nèi)容物)后12～48小時發(fā)病，偶有長達5日者。在此期間的癥狀、體征多為原發(fā)病的表現(xiàn)，不一定提示肺損傷性急性呼吸衰竭，特別是基礎(chǔ)病為呼吸系統(tǒng)疾患時，如肺炎或吸入有毒氣體。但是與肺炎或其他非肺損傷性疾患不同，肺損傷性急性呼吸衰竭一旦發(fā)病后，即很難在短時間內(nèi)緩解，因為修復(fù)肺損傷的病理改變通常需要1周左右的時間。

(2)呼吸窘迫：是最常見的癥狀，主要表現(xiàn)為氣急和呼吸加快。呼吸次數(shù)大多在25～50次/分，其嚴重程度與基礎(chǔ)呼吸頻率和肺損傷的嚴重程度有關(guān)。基礎(chǔ)呼吸頻率越快和肺損傷越嚴重，氣急和呼吸次數(shù)增加越明顯。也常見到呼吸類型改變，主要表現(xiàn)為呼吸加快或潮氣量變化。病變越嚴重這一改變越明顯，甚至伴有吸氣時鼻翼翕動、鎖骨上窩及胸骨上窩和肋間隙凹陷等呼吸困難體征。在早期自主呼吸能力強時，常表現(xiàn)為深快呼吸，但是出現(xiàn)呼吸肌疲勞后，則表現(xiàn)為淺快呼吸。

(3)難以糾正的低氧血癥：肺損傷性急性呼吸衰竭可引起呼吸力學、呼吸驅(qū)動和氣體交換等多種呼吸功能變化，其中的特征性改變?yōu)閲乐匮鹾瞎δ苷系K，或稱為難以糾正的低氧血癥。在潛伏期即可由于肺毛細血管內(nèi)皮和(或)肺泡上皮損害，形成間質(zhì)肺水腫引起肺毛細血管膜彌散距離加大，影響彌散功能，表現(xiàn)為動脈血氧分壓降低。到肺損傷期后，隨著肺泡上皮和毛細血管內(nèi)皮損傷的加重，肺間質(zhì)特別是肺泡滲出引起的靜-動脈分流樣效應(yīng)，將出現(xiàn)難以糾正的低氧血癥。其變化幅度與肺泡滲出和不張形成的低通氣或無通氣肺區(qū)與全部肺區(qū)的比值有關(guān)，比值越大，低氧血癥越明顯。

(4)無效腔/潮氣比值增加：在肺損傷性急性呼吸衰竭時肺無效腔/潮氣(VD/VT)比值不斷增加，而且這一比值的增加是發(fā)病早期的一種特征。VD/VT≥0.60時可能與更嚴重的肺損傷相關(guān)，死亡患者的VD/VT比值比存活患者的要高。多因素分析結(jié)果顯示，肺損傷性急性呼吸衰竭患者無效通氣量增加，是預(yù)測病死率的獨立危險因素。盡管該方法不能確定無效通氣的病因(毛細血管毀損、毛細血管可逆性或非可逆性阻塞)，但為毛細血管損傷在肺損傷性急性呼吸衰竭發(fā)病機制及預(yù)后中的重要作用提供了參考。

(5)重力依賴性影像學改變：在肺損傷性急性呼吸衰竭早期，由于肺毛細血管膜通透性一致增高，可引起血管內(nèi)液體甚至有形成分滲出到血管外，呈非重力依賴性影像學變化。對于檢測這一變化，高分辨率CT(HRCT)具有很高的靈敏性，甚至在滲出局限于肺間質(zhì)時，即可發(fā)現(xiàn)。隨著病程進展，當滲出突破肺泡上皮防線進入肺泡內(nèi)后，由于重力依賴性作用，滲出液易墜積在下垂的肺區(qū)域(仰臥時，主要在背部)，HRCT可發(fā)現(xiàn)肺部斑片狀陰影主要位于下垂肺區(qū)。為提高鑒別診斷的精確性，還可分別進行仰臥和俯臥位比較性CT掃描。無肺毛細血管膜損傷時，兩肺斑片狀陰影應(yīng)均勻分布，既不出現(xiàn)重力依賴性現(xiàn)象，也無變換體位后的重力依賴性變化。這一特點有助于與肺部感染性疾病相鑒別，但很難與心源性肺水腫區(qū)分，因為充血性心力衰竭引起的高靜水壓性肺水腫可完全模仿肺損傷性急性呼吸衰竭的體位性影像學變化。

18.肺損傷性急性呼吸衰竭的診斷標準是什么?

(1)1994年歐美ARDS的診斷應(yīng)符合以下要求。

1)氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)≤200，不管有無PEEP，以及PEEP水平多高。

2)胸片表現(xiàn)為雙側(cè)肺浸潤，可與肺水腫共同存在。

3)臨床上無充血性心力衰竭，證據(jù)為應(yīng)用肺動脈導(dǎo)管測定肺動脈楔壓≤18mmHg。如果患者居住在海拔較高的地區(qū)，根據(jù)PaO2/FiO2可能無法評價患者的病情，特別是無法比較不同海拔高度時PaO2/FiO2的意義。此時，可采用肺泡氧分壓(PaO2)/FiO2比值。因其較少受海拔高度的影響，PaO2/FiO2＜0.2可代替PaO2/FiO2≤200作為第一項標準。

(2)中華醫(yī)學會呼吸病分會提出的肺損傷性急性呼吸衰竭診斷標準(草案)中，全面采用了歐美ARDS診斷標準，并增加了其中沒有提及的高危因素和呼吸窘迫的臨床表現(xiàn)：①有發(fā)病的高危因素。②急性起病，呼吸頻數(shù)和(或)呼吸窘迫。③低氧血癥：ALI時動脈血氧分壓(PaO2)/吸氧濃度(FiO2)≤300；ARDS時PaO2/FiO2≤200。④胸部X線檢查兩肺浸潤陰影。⑤肺毛細血管楔壓(PCWP)≤18mmHg或臨床上能除外心源性肺水腫。凡符合以上5項可以診斷為ALI或ARDS。

19.肺損傷性急性呼吸衰竭如何治療?

(1)去除病因：在肺損傷性急性呼吸衰竭的防治中占有重要地位。如果基礎(chǔ)疾病為膿毒血癥，除了清除感染灶外，應(yīng)及早憑經(jīng)驗聯(lián)合選用可能有效的抗生素，然后再根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選擇敏感抗生素。同時加強呼吸道衛(wèi)生，如有效地進行呼吸道濕化、物理排痰、鼓勵患者咳嗽等，以切斷院內(nèi)感染途徑。部分直接和間接肺損傷的原因(嚴重感染，急診大量輸血輸液)是可以治療或避免的。如避免大量輸血、輸液及積極早期診斷和治療原發(fā)病，避免高濃度吸氧和保護性機械通氣對預(yù)防疾病進展具有重要意義。

(2)防治肺水腫：在肺損傷性急性呼吸衰竭治療中應(yīng)采取有效措施防治血管內(nèi)靜水壓力升高，以減少肺水腫和改善肺功能。合理的策略是在保持適當系統(tǒng)灌注的前提下保持低水平的血管內(nèi)容量。如果在恢復(fù)血管內(nèi)容量后不能保持系統(tǒng)灌注，即提示應(yīng)該用血管加壓藥物治療來恢復(fù)最終的器官灌注并保持氧運輸正?；?/p>

(3)改善氣體交換：

1)增加吸氧濃度：對分流量較大的患者，單純增加FiO2是不夠的。因其低氧血癥是肺泡內(nèi)滲出和肺不張所引起的分流樣效應(yīng)，需應(yīng)用機械通氣加PEEP。

2)機械通氣：使用PEEP可改善肺損傷性急性呼吸衰竭的氧合，允許減少吸氧濃度，其機制是增加功能殘氣量，使萎陷的肺泡重新啟用。

(4)防治肺損傷：

1)抗感染和抗氧化治療：常用糖皮質(zhì)激素治療。除了糖皮質(zhì)激素外，其他的抗感染藥物也被設(shè)計用來干擾急性肺損傷的過程，但結(jié)果也沒發(fā)現(xiàn)有明顯療效。這提示急性肺損傷炎癥的復(fù)雜性和嚴重性，也可能需要精密設(shè)計個體化研究方案。

2)防治繼發(fā)性肺損傷：大量臨床研究已證實ALI促進了患者的死亡。其機制可能為通過加重存在的肺損傷、延長需要機械通氣的時間、增加患其他并發(fā)癥的危險，進而增加患者病死率。ALI也可以增加炎癥介質(zhì)釋放入血，損害其他臟器，甚至介導(dǎo)多器官功能障礙綜合征/衰竭綜合征(MODS/MSOF)?，F(xiàn)在臨床上采用的小潮氣量通氣策略可能無法完全預(yù)防ALI的發(fā)生。

20.肺損傷性急性呼吸衰竭可出現(xiàn)哪些并發(fā)癥?如何處理?

(1)呼吸機相關(guān)肺炎：除了積極治療原發(fā)病、選擇合適抗生素外，還應(yīng)積極采取措施縮短病程和機械通氣時間、加強物理治療和營養(yǎng)支持。肺部物理治療，包括體位、翻身、拍背、主動或被動咳嗽、排痰和氣道濕化，有利于充分發(fā)揮人體呼吸道非特異性防御功能的作用，可獲得事半功倍的療效。

(2)氣壓傷：氣壓傷是影響肺損傷性急性呼吸衰竭機械通氣患者預(yù)后的重要因素之一，一旦發(fā)生即應(yīng)及時處理。包括積極治療基礎(chǔ)病、調(diào)整呼吸機和氣道壓力，同時建立引流通道，排除積氣。氣胸是氣壓傷中最常見的形式，應(yīng)立即切開插管閉式引流。肺復(fù)張不滿意時，可用10～20cmH2O負壓吸引。如果連續(xù)吸引24小時后還有大量氣泡溢出，提示存在支氣管胸膜瘺。常規(guī)方法無效時可請胸外科醫(yī)師幫助，進行明視或經(jīng)胸腔鏡手術(shù)修補。有條件者也可考慮分側(cè)通氣，但技術(shù)復(fù)雜，護理困難。此外，應(yīng)注意防治縱隔氣腫、心包積氣等氣壓傷。

(3)應(yīng)激性潰瘍：應(yīng)激性潰瘍的治療應(yīng)針對病因，積極糾正低氧、二氧化碳潴留、低血壓，改善微循環(huán)和糾正酸中毒。此外，對應(yīng)激性潰瘍和上消化道出血的預(yù)防性治療及高危人群具有重要意義。可應(yīng)用抗酸藥物或減少胃酸分泌的藥物，如西咪替丁、雷尼替丁或奧美拉唑。但胃液pH值升高后胃部細菌定殖也隨之增多，可增加呼吸機相關(guān)肺炎的發(fā)病率。因此，也可用硫糖鋁，既不減少胃酸或胃蛋白酶水平，又有助于預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。胃腸營養(yǎng)也有助于預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，但機制尚不清楚。發(fā)現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍出血后應(yīng)積極給予奧美拉唑等有效的抗酸藥物，同時還可經(jīng)鼻胃管給予去甲腎上腺素加冰鹽水或凝血酶治療。

(4)多器官功能障礙綜合征：能引起多器官功能障礙綜合征的病因很多，但缺氧和休克導(dǎo)致的組織器官灌注不良和感染是主要因素。因此，應(yīng)格外重視缺氧、休克和感染的治療。

21.臨床還有哪些特殊治療方法用于肺損傷性急性呼吸衰竭的治療?

(1)降低肺動脈高壓：一氧化氮(NO)是強力的血管擴張藥，可通過吸入釋放到肺血管結(jié)構(gòu)中而不引起系統(tǒng)血管擴張。雖然有研究提示吸入一氧化氮對肺損傷性急性呼吸衰竭可能有效，但Ⅱ期臨床試驗卻表明吸入一氧化氮沒有減少病死率或縮短機械通氣時間。這一治療改善氧合的作用也不大、不持久，降低肺動脈壓力幅度也有限。因此，目前尚不能推薦將一氧化氮作為常規(guī)治療手段，但是用于難治性低氧血癥的搶救性治療可能是有效的。也有報道前列腺素可在降低肺動脈壓力的同時，不明顯影響氣體交換，但也缺乏大規(guī)模臨床驗證。

(2)膜氧合和血液凈化：早在1970年即認識到了機械通氣相關(guān)性肺損傷(VILI)的可能性，并導(dǎo)致了啟動體外膜肺(EC-MO)合并應(yīng)用較小潮氣量機械通氣的試驗。然而，如同體外移除二氧化碳的研究一樣，并沒有減少病死率，而且可產(chǎn)生炎癥因子而導(dǎo)致肺及其他器官的損害。近年來，隨著血液凈化技術(shù)的進步，又重新引起了用血液凈化和體外膜肺合治療ARDS的興趣。從理論上分析這是有可能用于重癥ARDS治療方法的，是否可推廣應(yīng)用，也有待于循證醫(yī)學驗證。

22.慢性呼吸衰竭如何治療?

(1)氧療：導(dǎo)致慢性呼吸衰竭的常見呼吸系統(tǒng)疾病，患者常伴有CO2潴留，氧療時需注意保持低濃度吸氧，防止血氧含量過高。CO2潴留是通氣功能不良的結(jié)果。慢性高碳酸血癥患者呼吸中樞的化學感受器對CO2反應(yīng)性差，呼吸主要靠低氧血癥對頸動脈體、主動脈體化學感受器的刺激來維持。若吸入高濃度氧，使血氧迅速上升，解除了低氧對外周化學感受器的刺激，便會抑制患者呼吸，造成通氣狀況進一步惡化，CO2上升，嚴重時陷入CO2麻醉狀態(tài)。

(2)機械通氣：根據(jù)病情選用無創(chuàng)機械通氣或有創(chuàng)機械通氣。

(3)抗感染：慢性呼吸衰竭急性加重的常見誘因是感染，一些非感染因素誘發(fā)的呼吸衰竭也容易繼發(fā)感染，因此需要積極抗感染治療。

(4)呼吸興奮劑的應(yīng)用：慢性呼吸衰竭患者可應(yīng)用呼吸興奮劑，該藥通過刺激頸動脈體和主動脈體的化學感受器興奮呼吸中樞，增加通氣量。主要用于以中樞抑制為主所致的呼吸衰竭，不宜用于以換氣功能障礙為主所致的呼吸衰竭。使用時須在保持氣道通暢的前提下，否則會加重呼吸肌疲勞，加重CO2潴留。

23.全球肺癌的流行情況如何?

20世紀初，肺癌在世界范圍內(nèi)還是一種少見的惡性腫瘤，僅見于井下礦工中有呼吸道癌高發(fā)的少數(shù)報道，但到20世紀中葉以后，肺癌的發(fā)病率和病死率迅速上升。至20世紀末肺癌已經(jīng)成為世界范圍內(nèi)最重要的人群死因之一，每年因肺癌而死亡的人數(shù)超過百萬。

據(jù)世界衛(wèi)生組織/國際癌癥研究中心統(tǒng)計，2021年全球肺癌新病例1332132例，占全部新癌癥病例總數(shù)12.3%，居第一位。其中，男性肺癌新病例965241例，占男性癌癥病例總數(shù)16.6%，居男性癌癥第一位。女性肺癌新病例366891例，占女性癌癥病例總數(shù)7.6%，排在乳腺癌、宮頸癌和結(jié)直腸癌之后，居女性癌癥第四位。同期，全球肺癌死亡總數(shù)為1178918人，占全球癌癥死者17.5%，居癌癥死因第一位。其中，男性死于肺癌的有848132人，占男性全部癌癥死者22.3%，居男性癌癥死因第一位。女性死于肺癌的有330786人，占女性癌癥死者11.3%，僅次于乳腺癌，是女性第二位癌癥死因。

世界各地之間的肺癌發(fā)病率水平有較大差異。以世界人口標準化率計，在發(fā)達國家，即社會經(jīng)濟比較發(fā)達的工業(yè)化國家，男性平均為47.6/10萬，女性為13.6/10萬；而在發(fā)展中國家，即社會經(jīng)濟相對比較滯后的國家，男性平均為22.9/10萬，女性為8.3/10萬。肺癌國際流行總的特點是發(fā)達國家高于發(fā)展中國家，男性高于女性，高齡人群高于低齡人群。

24.我國肺癌的流行情況如何?

我國肺癌的發(fā)病率和病死率一直呈上升趨勢。在過去的30年中，我國高發(fā)癌癥變化明顯，肺癌病死率由20世紀70年代位居癌癥死因第4位，躍居2000年的第1位，上升最為明顯。我國1973～1975年全人口及1990～1992年1/10抽樣人口全死因回顧調(diào)查資料顯示，肺癌病死率自20世紀70年代的7.17/10萬增至90年代的15.19/10萬，升幅達111.85%，在所有惡性腫瘤中最高。據(jù)2021首屆中國肺癌南北高峰論壇和全國腫瘤防治研究辦公室資料，從2000～2021年，我國肺癌的新發(fā)患者數(shù)將增加12萬，其中男性將從26萬增至33萬，增加26.9%；女性從12萬增至17萬，增加38.4%。

25.我國肺癌的地區(qū)分布有哪些特點?

我國肺癌病死率在地理位置上有一定特征，呈由東向南、由東向西逐漸下降的趨勢。大中城市，東北及東部沿海一帶肺癌病死率比較高，而西北和西南一般較低。城鄉(xiāng)差別十分明顯，1990～1992年城市男性肺癌病死率為38.1/10萬，農(nóng)村男性為19.1/10萬，城鄉(xiāng)之比為2.00:1(標化率之比為1.79:1)；城市女性肺癌病死率為16.2/10萬，農(nóng)村女性為8.8/10萬，城鄉(xiāng)之比為1.85:1(標化率之比為1.64:1)。其中，城市肺癌居癌癥死亡的首位，農(nóng)村居第四位。

26.肺癌的環(huán)境危險因素有哪些?

(1)吸煙：吸煙是目前肺癌最主要的原因，2000年全球85%男性肺癌以及47%女性肺癌由吸煙引起，其中歐洲和北美男性為90%～95%。煙草中含有50多種致癌物，其中多環(huán)芳香族碳水化合物(PAH)和煙草特有亞硝胺(TSNA)在肺癌發(fā)生中起重要作用，而4-甲基亞硝胺基-1-(3吡啶)-1-丁酮(NNK)及其代謝產(chǎn)物4-甲基亞硝胺基-1-(3吡啶)-1-丁醇(NNAL)具有特異的致癌性。

(2)空氣污染：城市上空的大氣分析表明，空氣中的致癌物質(zhì)明顯高于農(nóng)村，因城市中工業(yè)燃料燃燒后及大量機動車排出的廢氣中具有3-4苯并芘、甲基膽蒽類環(huán)烴化合物、SO2、NO2和飄塵等，這些物質(zhì)均具有致癌的作用。吸入嚴重污染的城市空氣，等于每人吸入了大于20支煙。

(3)室內(nèi)微小環(huán)境的污染：女性肺癌的發(fā)病與室內(nèi)空氣污染有關(guān)，如廚房小環(huán)境內(nèi)煤焦油、煤煙、烹調(diào)的油煙(如菜油和豆油高溫加熱后產(chǎn)生的油煙凝聚物)等污染；香煙霧；室內(nèi)氡氣、氡子體等均可成為女性肺癌的危險因素。

(4)職業(yè)危害：生產(chǎn)環(huán)境中能引起癌癥的因素很多，而肺又是職業(yè)致癌物進入人體的主要途徑和直接作用的器官之一，因此職業(yè)性肺癌占職業(yè)性腫瘤的大部分，職業(yè)性因素也是肺癌的一個重要危險因素之一。在我國法定的8種職業(yè)腫瘤中包括肺癌，分別有石棉所致肺癌、氯甲醚所致肺癌、焦爐逸散物所致肺癌、鉻酸鹽制造業(yè)所致肺癌、砷所致肺癌。目前認為還有與下列物質(zhì)接觸的職業(yè)與肺癌的發(fā)生有關(guān)：鎳化合物、電離輻射、芥子氣以及煤煙、焦油和石油的多環(huán)芳烴類。被懷疑與肺癌發(fā)生有關(guān)的因素有：鈹、鎘、鉛、氯乙烯、丙烯腈、氯甲苯、硫代甲烷、玻璃纖維、硅塵、滑石粉、甲醛等，以及鑄造、橡膠生產(chǎn)、電焊、建筑、油漆、某些農(nóng)藥生產(chǎn)和應(yīng)用、石油提煉、采礦等職業(yè)。

(5)飲食營養(yǎng)：近三十年來，國內(nèi)外大量的研究結(jié)果表明，在日常飲食中增加新鮮蔬菜和水果的攝入，食用富含總胡蘿卜素、類胡蘿卜素、β-胡蘿卜素、α-胡蘿卜素、番茄紅素、葉黃素、β-玉米黃質(zhì)、維生素C、維生素E、硒等微量營養(yǎng)素的食物，以及適當?shù)捏w力活動，是降低肺癌發(fā)病風險的保護因素。過量的攝入油脂、動物脂肪、膽固醇和乙醇則增加肺癌的發(fā)病風險。

(6)肺病史：肺癌病例資料分析結(jié)果顯示，某些肺病史可增加男女肺癌的發(fā)病風險。其中，男性肺結(jié)核史、呼吸系統(tǒng)疾病史、慢性支氣管炎病史、肺氣腫和哮喘史的肺癌相對危險度分別是3.1、2.1、1.4和1.3；女性分別是6.1、4.4、1.8和5.3；男性和女性家族肺病史的肺癌發(fā)病風險分別為1.9和3.1。

27.影響肺癌危險性的吸煙因素有哪些?

(1)吸煙年限、吸煙強度：吸煙年限長短是影響肺癌危險性的最主要的吸煙因素。吸煙年限由吸煙者開始吸煙的年齡與吸煙者目前的年齡或者開始吸煙的年齡與戒煙的年齡確定的。吸煙年限愈長，則肺癌的危險性愈高。肺癌危險性也隨每日吸煙數(shù)量的增加而上升。吸煙強度不僅決定于每日吸煙的數(shù)量，還受吸入深度、每支煙吸入次數(shù)等影響。

(2)戒煙：與持續(xù)吸煙者比較，戒煙者隨戒煙年數(shù)增加，肺癌危險性會明顯下降，但由吸煙引起的致肺癌效應(yīng)不會完全消失。在上海市區(qū)開展的一項病例對照研究結(jié)果顯示，男性現(xiàn)吸煙者肺癌的相對危險度為3.9，戒煙5～9年者相對危險度為3.1，戒煙10年及以上者則為1.1。

(3)煙草的不同制品、卷煙的不同類型：不少流行病學研究報道顯示，吸不同煙草制品所致肺癌危險性不同，吸卷煙者肺癌危險性最高，僅抽雪茄或煙斗者危險性較低。長期吸帶過濾嘴或低焦油卷煙者其肺癌危險性比長期吸不帶過濾嘴或高焦油卷煙者低。

28.肺癌發(fā)生的遺傳因素有哪些?

肺癌的發(fā)生是遺傳因素和環(huán)境暴露共同作用的結(jié)果，雖然流行病學研究顯示煙草和其他環(huán)境致癌物在肺癌的發(fā)生中占有重要地位，但并非所有暴露者都發(fā)生肺癌。據(jù)估計，吸煙者中僅有10%～15%發(fā)生肺癌，還有10%～15%肺癌產(chǎn)生于非吸煙者中，這說明不同的個體對致癌物的易感性存在差異。

肺癌的遺傳因素研究目前主要集中于個體對煙草致癌物的敏感性。這些研究涉及腫瘤發(fā)生過程的多個階段，包括致癌物活化與代謝、癌基因與抑癌基因、DNA損傷修復(fù)、基因、細胞周期相關(guān)基因等。如CYP1A1是Ⅰ相代謝酶，目前研究該基因特異性的兩個多態(tài)性MspI和第7外顯子與肺癌易感性有關(guān)。GSTM1是一個Ⅱ相代謝酶，匯萃分析顯示該酶無效型與表達型相比有高危險的肺癌發(fā)生，但吸煙者與不吸煙者相比沒有明顯的肺癌易感性。聯(lián)合CYP1A1-Ile426Val和GSTM1無效型的肺癌RR為4。目前發(fā)現(xiàn)參與DNA修復(fù)的基因中OGG1-Cys/Cys基因型的肺癌RR為1.24，XRCC1194Trp等位基因?qū)τ谖鼰熣叩姆伟㏑R為0.86。

影響肺癌易感性的因素很多，不僅僅由單一基因決定，往往涉及多個基因