第7頁共7頁創(chuàng)建慢病?示范區(qū)計(jì)?劃范本?慢性病的?防治的重?心在基本?衛(wèi)生服務(wù)?，慢性病?的預(yù)防是?慢性病防?治最有效?的手段，?慢性病的?防治工作?的好壞直?接關(guān)系到?慢性病防?治的效果?。我院充?分認(rèn)識到?慢性病防?治的重要?性，以指?派專人管?理，成立?慢性病工?作領(lǐng)導(dǎo)小?組等多種?方法進(jìn)行?規(guī)范管理?，并將高?血壓、糖?尿病和重?性精神病?的防治工?作納入基?本公共衛(wèi)?生服務(wù)工?作的重點(diǎn)?。按照《?國家基本?公共衛(wèi)生?規(guī)范（_?___版?）》及上?級要求，?特制定_?___年?慢性病防?治工作計(jì)?劃及實(shí)施?方案如下?：一、?總體工作?目標(biāo)1?、成立慢?性病防治?工作領(lǐng)導(dǎo)?小組，責(zé)?任落實(shí)到?人。2?、利用居?民健康檔?案和__?__居民?進(jìn)行健康?體檢等多?種方式，?早期發(fā)現(xiàn)?高血壓、?糖尿病患?者，提高?高血壓、?糖尿病的?早診率和?早治率。?3、通?過電話指?導(dǎo)、入戶?訪視、建?立居民健?康檔案基?本信息、?門診__?__歲以?上首診測?血壓制度?等，加強(qiáng)?轄區(qū)高血?壓、糖尿?病患者的?隨訪管理?，提高高?血壓、糖?尿病的規(guī)?范管理率?和控制率?，提高高?血壓和糖?尿病患者?的自我管?理的知識?和技能，?減少或延?緩高血壓?、糖尿病?并發(fā)癥的?發(fā)生。?4、加強(qiáng)?健康教育?和健康促?進(jìn)，定期?開展高血?壓、糖尿?病專題知?識講座及?大眾宣傳?，普及社?區(qū)居民高?血壓、糖?尿病的防?治知識，?控制各種?危險(xiǎn)因素?，提高人?群的健康?意識。?二、高血?壓工作目?標(biāo)1、?發(fā)現(xiàn)并積?極登記高?血壓患者?。2、?為高血壓?患者建立?健康檔案?，對患者?進(jìn)行規(guī)范?化管理，?隨訪不少?于___?_次，并?且每年至?少進(jìn)行_?___次?健康檢查?，可與隨?訪相結(jié)合?；3、?高血壓高?危人群每?半年至少?測一次血?壓并進(jìn)行?干預(yù)和效?果評價(jià)；?4、繼?續(xù)施行_?___歲?以上居民?首診測血?壓制，并?做好登記?。5、?高血壓患?者健康管?理率達(dá)到?____?%以上，?規(guī)范管理?率達(dá)到_?___%?以上，規(guī)?范管理人?群血壓控?制率達(dá)到?____?%以上。?三、糖?尿病工作?目標(biāo)1?、發(fā)現(xiàn)并?積極登記?糖尿病患?者。2?、為糖尿?病患者建?立健康檔?案，對患?者進(jìn)行規(guī)?范化管理?，隨訪不?少于__?__次，?并且每年?至少進(jìn)行?____?次健康檢?查，可與?隨訪相結(jié)?合；3?、糖尿病?高危人群?每半年至?少測一次?血糖并進(jìn)?行干預(yù)和?效果評價(jià)?。4、?Ⅱ型糖尿?病患者健?康管理率?達(dá)到__?__%以?上，規(guī)范?管理率達(dá)?到___?_%以上?，規(guī)范管?理人群血?糖控制率?達(dá)到__?__%以?上。四?、實(shí)施計(jì)?劃建立?并健全慢?性病工作?制度，成?立慢性病?工作領(lǐng)導(dǎo)?小組，對?全鎮(zhèn)__?__歲以?上老年人?、高血壓?、糖尿病?患者開展?預(yù)防控制?工作，建?立綜合防?治機(jī)制。?（一）?、建立慢?性病工作?報(bào)告制度?，責(zé)任落?實(shí)到人。?對今年新?增的__?__歲以?上老年人?，新發(fā)的?高血壓、?糖尿病及?重性精神?病患者進(jìn)?行登記?建檔和管?理。（?二）、高?血壓、糖?尿病的管?理1、?高血壓、?糖尿病患?者的檢出?利用健?康體檢、?中心衛(wèi)生?院和村衛(wèi)?生室的診?療、首診?測血壓等?方式發(fā)現(xiàn)?高血壓、?糖尿病患?者。2?、高血壓?、糖尿病?患者的登?記將檢?出的高血?壓、糖尿?病患者納?入慢性病?管理進(jìn)行?規(guī)范化管?理。3?、高血壓?患者的隨?訪管理和?轉(zhuǎn)診4?、糖尿病?患者的隨?訪管理和?轉(zhuǎn)診（?三）、高?血壓、糖?尿病高危?人群的健?康指導(dǎo)和?干預(yù)對?高危人群?采取群體?和個(gè)體健?康指導(dǎo)相?結(jié)合的方?法，開展?健康教育?以改變不?良的生活?方式，提?高其對高?血壓、糖?尿病相關(guān)?知識及危?險(xiǎn)因素的?了解，給?予健康方?式的指導(dǎo)?，定期測?量血壓、?血糖。?（四）、?一般人群?的健康促?進(jìn)根據(jù)?一般人群?的健康需?求，廣泛?開展高血?壓、糖尿?病防治知?識宣傳，?提倡健康?的生活方?式，鼓勵(lì)?社區(qū)人群?改變不良?的生活方?式，減少?危險(xiǎn)因素?，預(yù)防和?減少高血?壓、糖尿?病的發(fā)生?。在縣?衛(wèi)生局正?確領(lǐng)導(dǎo)下?和縣疾控?中心的業(yè)?務(wù)指導(dǎo)下?，我們將?努力工作?，腳踏實(shí)?地干好本?職工作，?為我鎮(zhèn)慢?性病工作?再上新臺?階而奮斗?。創(chuàng)建?慢病示范?區(qū)計(jì)劃范?本（二）?___?_年慢性?非傳染性?疾病防治?工作計(jì)劃?慢性非?傳染性疾?病（簡稱?慢性?。?嚴(yán)重威脅?人群的健?康，對社?會、家庭?和個(gè)體造?成巨大的?負(fù)擔(dān)，同?時(shí)，慢性?病的預(yù)防?控制是_?___部?績效考核?和公共衛(wèi)?生服務(wù)均?等化的重?要內(nèi)容。?為進(jìn)一步?規(guī)范我縣?慢性病的?防治工作?，保障人?民身心健?康，根據(jù)??國家基?本公共衛(wèi)?生服務(wù)規(guī)?范（__?__年版?）?和省?、市、武?衛(wèi)發(fā)?_?___??141_?___文?件精神，?遵循以衛(wèi)?生行政部?門為領(lǐng)導(dǎo)?、疾控機(jī)?構(gòu)為指導(dǎo)?、基層衛(wèi)?生單位（?社區(qū)服務(wù)?中心/鄉(xiāng)?鎮(zhèn)衛(wèi)生院?）為平臺?，全面推?進(jìn)、不斷?完善、深?化社區(qū)人?群的健康?檔案建檔?和慢病病?人、老年?人的規(guī)范?干預(yù)管理?工作，使?其走向常?規(guī)化、制?度化、規(guī)?范化，特?制定__?__年慢?病防治工?作計(jì)劃。?一、基?礎(chǔ)性工作?1、居?民基本健?康檔案?根據(jù)__?__部??城鄉(xiāng)居民?健康檔案?、慢病、?老年人管?理服務(wù)規(guī)?范?的要?求，__?__年_?___月?底前，城?鄉(xiāng)居民電?子健康檔?案建檔率?≥___?_%，紙?質(zhì)與電子?檔案符合?率達(dá)__?__%以?上，紙質(zhì)?與電子檔?案同步更?新；檔案?合格率城?鎮(zhèn)≥__?__%，?農(nóng)村≥_?___%?；檔案使?用率城鎮(zhèn)?達(dá)___?_%，農(nóng)?村達(dá)__?__%。?2、慢?病病人建?檔與規(guī)范?化管理?對轄區(qū)_?___歲?及以上常?住居民進(jìn)?行登記管?理，開展?健康危險(xiǎn)?因素調(diào)查?，每年提?供___?_次健康?體檢、指?導(dǎo)管理服?務(wù)。老年?人健康管?理率城鄉(xiāng)?1分別?達(dá)到__?__%和?____?%，其中?規(guī)范化管?理率分別?達(dá)到__?__%和?____?%，健康?體檢表完?整率分別?達(dá)到__?__%和?____?%。老年?人服務(wù)滿?意率≥_?___%?。3、?高血壓和?2型糖尿?病患者健?康管理。?對高血壓?、糖尿病?等慢性病?高危人群?進(jìn)行指導(dǎo)?。對__?__歲及?以上人群?實(shí)行門診?首診測血?壓，首診?測血壓率?達(dá)到__?__%。?對確診的?原發(fā)性高?血壓和2?型糖尿病?患者進(jìn)行?登記管理?，每年進(jìn)?行___?_次較全?面的健康?體檢和_?___次?針對個(gè)人?的膳食、?身體活動(dòng)?、煙草、?飲酒、藥?物等，按?照相關(guān)規(guī)?范要求對?疾病預(yù)防?、治療與?控制相結(jié)?合的隨訪?指導(dǎo)、規(guī)?范化管理?。高血壓?篩查人數(shù)?≥___?_人/萬?居民.年?，2型糖?尿病篩查?人數(shù)≥_?___人?/萬居民?.年；按?戶籍人口?計(jì)算，高?血壓每萬?人管理_?___人?以上；糖?尿病每萬?人管理_?___人?以上，規(guī)?范化管理?率城鄉(xiāng)分?別達(dá)到_?___%?和___?_%，血?壓控制率?≥___?_%，血?糖控制率?≥___?_%，服?務(wù)滿意率?≥___?_%。?4、重性?精神疾病?患者管理?。對轄區(qū)?內(nèi)診斷明?確、在家?居住的重?性精神疾?病患者進(jìn)?行登記管?理，__?__月_?___日?之前完成?對轄區(qū)重?性精神疾?病患者的?篩查。對?于確診患?者每年至?少隨訪_?___次?，每次隨?訪應(yīng)對患?者進(jìn)行危?險(xiǎn)性評估?，并進(jìn)行?分類干預(yù)?，在征得?其監(jiān)護(hù)人?同意的前?提下，為?其提供年?度體檢。?重性精神?疾病信息?收集分析?系統(tǒng)與紙?質(zhì)檔案信?息一致率?____?%以上。?年度重性?精神疾病?患者的管?理率達(dá)_?___%?，規(guī)范化?管理率≥?____?%。5?、死亡病?例監(jiān)測網(wǎng)?絡(luò)直報(bào)?為___?_?__?__省衛(wèi)?生廳、_?___省?中醫(yī)藥管?理局?關(guān)?于加強(qiáng)全?省縣及縣?級以上醫(yī)?療機(jī)構(gòu)死?亡病倒監(jiān)?測網(wǎng)絡(luò)直?報(bào)工作的?通知???、?全?國死因登?記信息網(wǎng)?絡(luò)報(bào)告工?作規(guī)范??精神，加?強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)直?報(bào)人員的?培訓(xùn)，建?立規(guī)范的?流程，嚴(yán)?格管理制?度，提高?直報(bào)覆蓋?率及報(bào)告?的及時(shí)性?和準(zhǔn)確性?。6、?按時(shí)完成?每季度次?月___?_日前的?健康檔案?建檔和慢?病管理相?關(guān)數(shù)據(jù)的?收集、審?計(jì)、統(tǒng)計(jì)?、分析、?匯總上報(bào)?。二、?指導(dǎo)與督?導(dǎo)指導(dǎo)?轄區(qū)醫(yī)療?機(jī)構(gòu)開展?健康檔案?的建立與?管理和慢?病、重點(diǎn)?慢病、_?___歲?老年人的?膳食、鍛?煉、煙草?、飲酒、?藥物等，?按照相關(guān)?規(guī)范要求?對疾病預(yù)?防、治療?與控制相?結(jié)合的隨?訪干預(yù)、?規(guī)范化管?理和檔案?、隨訪資?料等進(jìn)行?業(yè)務(wù)技術(shù)?指導(dǎo)。并?完成指導(dǎo)?記錄。?三、開展?慢病宣傳?和健康促?進(jìn)活動(dòng)?1、全民?健___?_活方式?行動(dòng)。有?計(jì)劃開展?示范活動(dòng)?，___?_多種形?式的健康?教育活動(dòng)?，提高百?姓健康意?識和行為?能力；加?強(qiáng)健康步?道、健康?主題公園?、健康食?堂、健康?餐廳、無?煙公共場?所和工作?場所等支?持性環(huán)境?建設(shè)；新?創(chuàng)建示范?社區(qū)、單?位、食堂?（餐廳）?。大力傳?播健__?__活方?式知識技?能，改善?個(gè)人生活?態(tài)度和行?為。2?、慢病宣?傳日。以?慢病相關(guān)?宣傳為主?線通過“?世界抗癌?日”（_?___月?____?日）、“?世界衛(wèi)生?日”（_?___月?____?日）、“?世界無煙?日”（_?___月?____?日）、“?全國高血?壓日”、?“6.2?8國家癲?癇關(guān)愛日?”和“1?0.