連續(xù)性血液凈化治療的液體

管理與監(jiān)護長沙市中心醫(yī)院血液凈化中心吳傳芳內(nèi)容提要基本概念與液體配制1液體管理2CRRT操作監(jiān)護3透析液是腎功能衰竭病人透析治療的關(guān)鍵部分，成分接近正常的血漿及細胞外液，有鈉、鈣、鎂、鉀四種陽離子，氯和堿基兩種陰離子，部分透析液有葡萄糖。透析液能清除體內(nèi)的代謝廢物，超濾過多的水分，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡。一、基本概念——透析液透析液CRRT透析液成品腹膜透析液無菌3L袋配制HD機器生產(chǎn)CRRT透析液——1.5%腹膜透析液重點關(guān)注：

k+:無鉀透析液，對高鉀病人可短期使用（3—4h），正常血鉀或稍高（4—5.5mmol/L）則應(yīng)加鉀2—4mmol/L，即加鉀1.5—3ml/L。葡萄糖：超過血糖的10倍，易導(dǎo)致高血糖，需要嚴密監(jiān)測血糖，并根據(jù)血糖調(diào)整胰島素用量。堿基：乳酸鹽，不適用于肝衰竭、糖尿病、休克、代謝性酸中毒病人?；靖拍睢脫Q液無菌、無熱源，成分與正常人血液的PH值，滲透壓及電解質(zhì)濃度甚至微量元素含量相似?？梢愿鶕?jù)病人的具體需要進行相應(yīng)的調(diào)整。一、基本概念——CBP置換液成品置換液無菌3L袋配制On-lineHDF機器在線生產(chǎn)如何配制碳酸氫鹽置換液？注意：嚴格校對醫(yī)囑嚴格無菌操作嚴格識別液體置換液應(yīng)達到無菌標準。置換液配方例：南京軍區(qū)總醫(yī)院置換液配方：A液:0.9%NS3000ml5%GS170ml

注射用水820ml10%CaCl26.4ml50%MgSo41.6mlB液：5%碳酸氫鈉250mlA液(4L大袋)加入B液后最終濃度鈉112140氯117.2110鈣1.61.5鎂1.00.94糖11.110.5HCO3-035鉀離子濃度換算表10%KCL1ml=0.3125mmol/L10%KCL(ml)mmol/L41.2561.8782.5103.12123.75154.68警告CRRT治療中要使用大量的液體，液體的配制和管理中存在著潛在的危險！二、CBP液體的管理一級管理二級管理三級管理根據(jù)管理的頻度和強度分：1.CBP液體平衡的三級管理最高級，擴展了二級的概念，調(diào)節(jié)每小時液體的凈平衡，達到要求的血流動力學指標。較高級，容量控制目標根據(jù)患者臨床的基本生命體征變化，以及間接反映容量狀態(tài)的指標來確定。最基本的液體管理，以8—12h為單元，估計一個單元內(nèi)應(yīng)去除的液體量，然后計算超濾率，設(shè)定超濾量，即預(yù)測治療的出超量。液體平衡管理——一級管理缺點適應(yīng)癥在某一個時間點，存在超濾量過多或過少的現(xiàn)象，即病人容量狀態(tài)存在一定的波動，如果輸液計劃出現(xiàn)變動，也將影響最終的容量控制目標。治療計劃變化小，病人血流動力學相對穩(wěn)定，能耐受暫時性容量波動的情況。液體平衡管理——二級管理優(yōu)點適應(yīng)癥不僅要求從整個時間單元來看達到最終容量控制目標，而且還要求在每一個時間段都能達到容量控制目標，因此二級水平需要每小時進行計算和調(diào)整，以完成每小時的液體平衡，最終實現(xiàn)24h的液體平衡。治療計劃變化大，病人不能耐受明顯血容量波動的情況。CRRT液體平衡三級管理比較內(nèi)容一級水平二級水平三級水平優(yōu)點操作簡便性3+2++維持液體平衡+3+3+調(diào)節(jié)容量變化+2+3+CRRT支持功能+2+3+缺點護理工作+2+3+液體平衡出錯幾率3+2++血流動力學不穩(wěn)定性2+2++液體負荷過量3+++連續(xù)性血液凈化出入量統(tǒng)計表出入量統(tǒng)計（ml）6:008:0010:0012:006h總量置換液量2000200040004000透析液量2000200020002000其他入量200100100100其他出量01000200目標超濾量—100—1000—200實際出超300100100100總超濾液量4300410061006100實際凈平衡—100—1000—200—4002.液體管理的目標出入平衡（“0”平衡）：以水帶溶質(zhì)的方式清除溶質(zhì)，設(shè)定置換液以達到溶質(zhì)清除目標。出超：以超濾方式清除液體，超濾量可以控制，設(shè)定超濾量以達到液體平衡目標。入超：輸入置換液補充丟失的液體，設(shè)定調(diào)整治療參數(shù)以達到凈平衡目標。部分容量不足的患者要求入超。3.液體平衡的方法1、準確評估單位時間內(nèi)患者液體的出入量CBP出超=機器凈超濾量（機器顯示脫水量）