中心靜脈導(dǎo)管維護(hù)技術(shù)

ICU朱亞瓊

中心靜脈置管的重要性中心靜脈置管是目前臨床常用的操作技術(shù),是插入中心靜脈腔和右心房的裝置.它不僅可避免反復(fù)穿刺給病人帶來(lái)的痛苦,保護(hù)靜脈.同時(shí)也廣泛應(yīng)用于危重急癥的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè),長(zhǎng)期靜脈營(yíng)養(yǎng)、快速輸液、化療等.在臨床應(yīng)用日趨廣泛,因此對(duì)置管的護(hù)理顯得十分重要,處理不當(dāng)可造成各種并發(fā)癥,嚴(yán)重影響治療效果,從而被迫放棄治療。中心靜脈置管的定義中心靜脈置管的適應(yīng)癥中心靜脈置管的禁忌癥中心靜脈置管的分類(lèi)中心靜脈置管的護(hù)理中心靜脈置管的并發(fā)癥及預(yù)防處理中心靜脈置管的定義中心靜脈置管

:是使用人體大靜脈，如上腔靜脈下腔靜脈等，能直接快速輸注大量液體進(jìn)入循環(huán)或需長(zhǎng)期靜脈營(yíng)養(yǎng)或經(jīng)靜脈抗生素治療而留置的靜脈導(dǎo)管.是一種介入性操作和治療手段.

目的：監(jiān)測(cè)中心靜脈壓

緊急放置心內(nèi)起搏導(dǎo)管

補(bǔ)充水分及電解質(zhì)

增加循環(huán)血量，改善微循環(huán)

供給營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，維持正氮平衡

輸入藥物，治療疾病中心靜脈置管的適應(yīng)癥

1.嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、急性循環(huán)衰竭、急性腎功能衰竭等

危重病人，需定期監(jiān)測(cè)中心靜脈壓者。

2.需長(zhǎng)期靜脈營(yíng)養(yǎng)或經(jīng)靜脈抗生素治療者。

3.需經(jīng)靜脈輸入高滲溶液或強(qiáng)酸強(qiáng)堿類(lèi)藥物者。4.體外循環(huán)下各種心臟手術(shù)。5.估計(jì)手術(shù)中可能出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)變化的大手術(shù)

中心靜脈置管的適應(yīng)癥

6.經(jīng)靜脈放置心臟起搏器者7.抽取血標(biāo)本8.血液透析、血液濾過(guò)、血漿置換9.腫瘤患者化療10.外周靜脈通路不暢

禁忌癥1.穿刺局部破損、感染2.局部解剖結(jié)構(gòu)改變3.有出血傾向者4.懷疑近端血管損傷中心靜脈置管分類(lèi)

根據(jù)置管形式不同,可將中心靜脈置管粗略分為以下四類(lèi):A無(wú)隧道式（CVC）指導(dǎo)管直接由鎖骨下靜脈、頸靜脈插入上腔靜脈并原位固定。如鎖骨下靜脈置管。B隧道式（CVIC）指導(dǎo)管前端在上腔靜脈，后半部分在胸壁皮下潛行。如帶滌綸套的Hickman導(dǎo)管。中心靜脈置管分類(lèi)C輸液港（port-cath）基本操作同隧道式，不同之處在于需用手術(shù)方法將輸液港放在前胸或腹部的皮下，應(yīng)用時(shí)將針頭刺入輸液港，建立中心靜脈輸液通道。D經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）多由上臂頭靜脈、貴要靜脈等將很細(xì)的導(dǎo)管插入中心靜脈。導(dǎo)管很細(xì)，但強(qiáng)度很好，可以在體內(nèi)保存1~2年，適用于長(zhǎng)期中心靜脈輸液。

目前在臨床上大多采用經(jīng)皮穿刺，放置導(dǎo)管到右心房或靠近右心房的上下腔靜脈并原位固定（無(wú)隧道式).常用的穿刺部位有鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈和股靜脈。下圖展示無(wú)隧道式的靜脈導(dǎo)管

(最常用的一種)

常用穿刺置管的途徑1鎖骨下靜脈a鎖骨上路b鎖骨下路2頸內(nèi)靜脈a前路b中路c后路3股靜脈常用穿刺置管的途徑1.鎖骨下靜脈置管（12-15CM)優(yōu)點(diǎn)：易固定，血量大，特別適用于化療藥物缺點(diǎn)：穿刺風(fēng)險(xiǎn)大，易誤傷動(dòng)脈，并發(fā)癥較多，易穿破胸膜造成血胸、氣胸，出血和血腫不易壓迫2.頸內(nèi)靜脈置管（14-18CM）優(yōu)點(diǎn)：穿刺成功率高，快速給藥、輸血、補(bǔ)液，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，并發(fā)癥少缺點(diǎn)：頸部活動(dòng)受限，固定不方便常用穿刺置管的途徑3.股靜脈置管（20-25CM）優(yōu)點(diǎn)：血管粗缺點(diǎn)：不易穿刺，易感染，易形成深靜脈血栓，不宜長(zhǎng)時(shí)間置管和靜脈高營(yíng)養(yǎng)治療

導(dǎo)管留置時(shí)間原則上不要超過(guò)2周,但提高護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)延長(zhǎng)導(dǎo)管的存留時(shí)間有很大意義。常用穿刺包常用穿刺包

A:單腔管B:雙腔管AB中心靜脈穿刺置管前的準(zhǔn)備置管后的護(hù)理1.置管后24h內(nèi)要注意觀察局部有無(wú)腫脹、皮下氣腫等異常情況.2.前3天每天局部換藥，以后每周2次更換無(wú)菌敷貼和肝素帽，用碘伏消毒局部，注意觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)滲血、滲液、發(fā)紅、分泌物等，操作時(shí)動(dòng)作要輕柔，防止將導(dǎo)管拉出.

3.注意觀察全身情況,若患者出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)及穿刺點(diǎn)炎癥等表現(xiàn)，應(yīng)立即拔除導(dǎo)管并做導(dǎo)管血培養(yǎng)及外周血培養(yǎng).

4.每日更換輸液裝置，保持導(dǎo)管通暢,每次輸液完畢，用碘伏消毒肝素帽，用肝素稀釋液脈沖式封管.

置管后的護(hù)理5.肝素鈉鹽水配置:含肝素5～10u/ml.(常用NS250ml+肝素鈉1支)6.輸注高營(yíng)養(yǎng)液體后要及時(shí)沖洗導(dǎo)管,以減少感染發(fā)生的可能.

7.導(dǎo)管出現(xiàn)封堵現(xiàn)象時(shí)可使用注射器盡力回抽,嚴(yán)禁向內(nèi)推注,以防肺栓塞發(fā)生,仍不通時(shí)只能拔管.

8.置管期間,如果發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管有向外脫出,則不能將脫出部分再向內(nèi)插入.9.要注意,導(dǎo)管的意外拔除可能導(dǎo)致局部大出血.中心靜脈導(dǎo)管留置后的觀察滴速的觀察

液體經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管的重力滴速可達(dá)80滴/min以上，如果發(fā)現(xiàn)重力滴速很慢應(yīng)仔細(xì)檢查導(dǎo)管固定是否恰當(dāng)，有無(wú)打折或移動(dòng)。如經(jīng)導(dǎo)管不能順利抽得回血，可能系導(dǎo)管自靜脈內(nèi)脫出，或?qū)Ч苡醒龎K，此時(shí)應(yīng)考慮在對(duì)側(cè)重新置管。如應(yīng)用輸液泵輸液，則每天至少1次將輸液管道脫離輸液泵，檢查重力滴速是