異位妊娠

主講人：

柳星

正常妊娠時，受精卵著床于子宮體腔內(nèi)膜。受精卵在子宮體

腔外著床發(fā)育時，稱為異位妊娠，習(xí)稱宮外孕。異位妊娠和宮外孕的定義稍有區(qū)別。異位妊娠包括輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宮頸妊娠及闊韌帶妊娠等；宮外孕僅指子宮以外的妊娠，宮頸妊娠不包括在內(nèi)。在異位妊娠中，輸卵管妊娠最為常見。（包括間質(zhì)部、峽部、壺腹部和傘部妊娠，以壺腹部妊娠多見，間質(zhì)部和傘部少見）定義任何妨礙受精卵正常進(jìn)入宮腔的因素均可造成輸卵管妊娠輸卵管炎癥輸卵管發(fā)育不良或功能異常其他：內(nèi)分泌失調(diào)、神經(jīng)精神機(jī)能紊亂、受精卵游走、輸卵管手術(shù)以及子宮內(nèi)膜異位癥等都可以增加受精卵著床于輸卵管的可能性。病因輸卵管妊娠時，由于輸卵管官腔狹窄，管壁薄，蛻膜變化不完全，受精卵植入后，不能適應(yīng)孕卵的生長發(fā)育，因此當(dāng)輸卵管妊娠發(fā)展到一定程度，可出現(xiàn)以下結(jié)果：輸卵管妊娠流產(chǎn)：多見于輸卵管壺腹部妊娠，發(fā)病多在妊娠8-12周。輸卵管妊娠破裂：多見于輸卵管峽部妊娠，發(fā)病多在妊娠6周左右；壺腹部8周；間質(zhì)部12-16周，類似于子宮破裂，短時間內(nèi)大量出血陳舊性宮外孕：輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后，長期反復(fù)內(nèi)出血形成的包塊不消散，血腫變硬并粘連。繼發(fā)性腹腔妊娠：胚胎排入腹腔或闊韌帶內(nèi)，偶有存活繼續(xù)生長發(fā)育病理臨床表現(xiàn)癥狀停經(jīng)腹痛陰道流血暈厥與休克腹部包塊體征

貧血貌腹部檢查：有明顯壓痛，反跳痛，肌緊張，以患側(cè)為著。出血多有移動性濁音盆腔檢查：陰道少量血液，將宮頸輕輕上抬或左右搖擺時引起劇烈疼痛（主要體征之一）停經(jīng)：

除輸卵管間質(zhì)部妊娠停經(jīng)史較長外，大都有6~8周的停經(jīng)史。但20%左右孕婦主訴無停經(jīng)史，誤認(rèn)為不規(guī)則陰道流血是月經(jīng)來潮腹痛：最主要的癥狀。

胚胎在輸卵管內(nèi)生長發(fā)育→一側(cè)下腹部或酸脹感；輸卵管妊娠發(fā)生流產(chǎn)或破裂→一側(cè)下腹撕裂樣疼痛，伴惡心嘔吐；血液聚集在病變區(qū)→一側(cè)下腹痛；血液聚集在子宮直腸陷凹→肛門墜脹感；血液流向全腹→疼痛向全腹擴(kuò)散；血液刺激膈肌→肩胛部放射性疼痛陰道流血

胚胎死亡后，有不規(guī)則陰道流血，色深褐，量少，少于月經(jīng)量。流血時常伴有蛻膜管或蛻膜碎片排出，病灶消除后流血可完全停止。暈厥與休克

腹腔內(nèi)急性出血及劇烈腹痛，輕者暈厥，重者休克，嚴(yán)重程度與出血速度和出血量成正比，與陰道流血量不成比例。腹部包塊

血液凝固與周圍組織或器官可發(fā)生粘連形成包塊，若包塊較大或位置較高，可于腹部觸及。腹部檢查：輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂者，下腹部有明顯壓痛和反跳痛，尤以患側(cè)為甚，輕度腹肌緊張。盆腔檢查：輸卵管妊娠未發(fā)生流產(chǎn)或破裂者，除子宮略大較軟外，仔細(xì)檢查可能觸及脹大的輸卵管并輕度壓痛；流產(chǎn)或破裂者，出現(xiàn)宮頸抬舉痛或搖擺痛；子宮稍大而軟，腹腔內(nèi)出血多時檢查子宮成漂浮感。陰道后穹窿穿刺：（簡單可靠）若抽出暗紅色，不凝固的血液說明腹腔內(nèi)有內(nèi)出血。HCG測定：早期診斷異位妊娠的重要方法B超檢查：陰道B超準(zhǔn)確率高。宮腔內(nèi)無妊娠產(chǎn)物，宮旁可見輪廓不清的液性或?qū)嵭园鼔K，若包塊內(nèi)有胚囊或胎心搏動則可確診。腹腔鏡檢查：適用于輸卵管尚未破裂或流產(chǎn)的早期病人，可見一側(cè)輸卵管腫大，表面紫藍(lán)色，腹腔內(nèi)無出血或少量出血。大量腹腔內(nèi)出血或伴有休克者禁做。子宮內(nèi)膜病理檢查：診刮僅適用于陰道流血量較多的患者，目的在于排除宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)。診斷檢查手術(shù)治療

輸卵管切除術(shù)：輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂。有內(nèi)出血并發(fā)休克應(yīng)在抗休克的同時，切除輸卵管。尤其是發(fā)現(xiàn)輸卵管間質(zhì)部妊娠時，應(yīng)盡早手術(shù)，避免嚴(yán)重內(nèi)出血。

保守性手術(shù)：適用于有生育要求的年輕婦女；在輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂前，或已流產(chǎn)或破裂但內(nèi)出血不多，情況允許的條件下非手術(shù)治療

化學(xué)藥物治療：常用甲氨蝶呤（MTX）處理原則1.MTX：0.4mg/（kg.d），肌注，5天為一個療程。用藥4天和7天復(fù)查HCG，下降<15%,應(yīng)重復(fù)劑量治療2.中西醫(yī)結(jié)合活血化瘀治療3.期待療法：疼痛輕微，出血少，隨診可靠；無輸卵管破裂指征；輸卵管妊娠病灶直徑<3cm；血B-hcg<1000mIU/ml且繼續(xù)下降；宮頸妊娠及殘角子宮妊娠非手術(shù)治療方案：

一、一般情況姓名：丁金鳳性別：女年齡：38歲床號：4婚姻：已婚入院時間：2016年4月20日0:30

二、病史主訴：停經(jīng)63天，陰道出血1個月現(xiàn)病史：患者平素月經(jīng)規(guī)則，末次月經(jīng)2016年2月16日，停經(jīng)后無不適癥狀。1個月前出現(xiàn)陰道少量出血，無頭暈乏力，無惡心嘔吐，無腹痛腹瀉，未予診治。10天前患者出現(xiàn)左下腹間斷性隱痛，無移動性疼痛及放射痛，無發(fā)熱，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查尿妊娠試驗陽性，彩超子宮雙附件未見異常，建議查血HCG，患者拒絕，自行口服消炎藥1天腹痛好轉(zhuǎn)，但仍有陰道少量出血?，F(xiàn)患者于我院復(fù)查彩超示：盆腔可見63.8mm*35.7mm不規(guī)則液性暗區(qū)，內(nèi)可見密集細(xì)小點狀弱回聲，左附件區(qū)可見37.2mm*26.1mm*27.8mm不均勻中低回聲包塊，邊界不清，形態(tài)不規(guī)整。血HCG：409.00mIU/mL.患者申請進(jìn)一步治療，急診以“異位妊娠”收入院。

三、體格檢查T:36.5°CP:80次/分R:20次/分BP:110/80mmHg，心肺查體未見異常。病例四、?？茩z查腹部：腹部平坦，下腹無壓痛，無反跳痛，未觸及包塊。內(nèi)診：已婚經(jīng)產(chǎn)型外陰，粘膜無充血，宮頸Ⅰ°糜爛，可見少量暗紅色出血源自宮腔，宮頸無舉痛及搖擺痛，子宮體正常大小，左附件區(qū)增厚，輕壓痛，右附件區(qū)未見異常。五、輔助檢查B超：盆腔可見63.8mm*35.7mm不規(guī)則液性暗區(qū)惡，內(nèi)可見密集細(xì)小點狀弱回聲，左附件區(qū)可見37.2mm*26.1mm*27.8mm不均勻中低回聲包塊，邊界不清，形態(tài)不規(guī)整。超聲提示：左附件區(qū)異常回聲包塊，結(jié)合病史，待除外異位妊娠包塊，盆腔積液，血性可能。血HCG：409.00mIU/mL六、初步診斷異位妊娠七、診療計劃1.婦科護(hù)理常規(guī)，Ⅱ級護(hù)理，禁食水，平臥位，留陪護(hù)一人。2.急查血、尿常規(guī)、肝Ⅰ腎