腫瘤患者中的爆發(fā)性疼痛

（BreakthroughPain,BTP）

爆發(fā)性疼痛（BTP）爆發(fā)痛是癌痛患者經常面臨的臨床問題

腫瘤患者中的爆發(fā)痛正日益受到臨床醫(yī)師的重視，成為癌痛管理中的研究熱點爆發(fā)性疼痛（BTP）的定義什么是爆發(fā)性疼痛目前為大家所公認的BTP定義：

在用阿片類藥物治療的患者穩(wěn)定的疼痛形式（持續(xù)痛，

PresistentPain）的基礎上，而出現(xiàn)的疼痛短暫劇烈的發(fā)作爆發(fā)痛（BTP）的發(fā)病率

腫瘤患者中疼痛的發(fā)生率

待診患者晚期患者積極治療(%)15304560759050-70%70-80%30-40%Ref:SvendsenKB,EurJPain.2005Apr;9(2):195-206.爆發(fā)性疼痛的發(fā)病率

全球腫瘤患者中爆發(fā)痛的總體發(fā)生率65%。Ref:CaraceniA,Pain.1999;82:263-74

.爆發(fā)痛在腫瘤痛患者中的發(fā)生率

所有類型的BTP73（60%）175一般腫瘤痛晚期腫瘤數(shù)據(jù)來自首次就診姑息治療小組Stromgren等（2004）所有類型的BTP52（70%）74腫瘤相關痛患者，疼痛≥4（0-10）治療研究（基線數(shù)據(jù)）血液病學/腫瘤門診Hwang等（2003）所有類型的BTP163（41%）397控制相當好的慢性痛調查西班牙加泰羅尼亞姑息治療組Gomez-Batiste等（2002）所有類型的BTP218（89%）245穩(wěn)定的止痛劑控制的基線痛調查晚期患者醫(yī)院Zeppetella等（2000）所有類型的BTP615（65%）1095需要阿片類藥物治療的慢性痛（91%用阿片類藥物治療）調查國際多中心研究Caraceni和Portenoy(1999)短暫性痛243（39%）631一般腫瘤痛調查疼痛門診Petzke等（1999）[7]所有類型的BTP84（51%）164阿片類藥物控制的中度以下的背景痛調查腫瘤中心Portenoy等（1999）[2]事件痛10（24%）42一般腫瘤痛晚期肺癌跟蹤研究，平均觀察時51天家庭或門診患者Mercadante等（1994）所有類型的BTP19（95%）20一般腫瘤痛跟蹤研究，平均觀察時間20天晚期患者醫(yī)院Ashby等(1992)事件痛30（31%）98重度或不能耐受的晚期腫瘤痛，沒有進行阿片類藥物常規(guī)治療跟蹤研究家庭或門診患者Mercadante等（1991）運動相關的疼痛172（93%）184一般腫瘤痛治療研究（基線數(shù)據(jù)）疼痛門診Banning等（1991）所有類型的BTP41（65%）63阿片類藥物控制的中度以下強度的背景痛調查疼痛門診Portenoy和Hagen(1990)BTP（未定義）15（83%）18常規(guī)治療不能控制的腫瘤痛治療研究（基線數(shù)據(jù)）普通門診Kerr等(1988)疼痛類型BTP發(fā)生數(shù)及比率(%)患者數(shù)目納入標準方法學研究設置研究爆發(fā)性疼痛的發(fā)病率2000年針對英國倫敦414例癌癥住院病人進行的爆發(fā)痛的調查其中：33例因病情不能參加調查，136例無痛，其中245例報告疼痛404次，其中218例（89%）發(fā)生爆發(fā)痛Ref:GZeppetella,JPainSymptomManage.2000;20(2):87-92.爆發(fā)痛（BTP）的特點

爆發(fā)痛的特點-1

爆發(fā)痛的誘因：自發(fā)地發(fā)生：約20%-60%被觸發(fā)：約50%-60%藥物作用終末失效引起：約17-30%（藥物作用終末失效現(xiàn)象：由于在藥物劑量作用結束后的間歇期血漿阿片類藥物的濃度降低，導致了疼痛強度的增加）爆發(fā)痛與背景痛的關系：通常在相同的部位

Ref:1,PortenoyRK，Pain.1990;41(3):273-81.2,SvendsenKB,EurJPain.2005Apr;9(2):195-206.

爆發(fā)痛的特點-2

發(fā)作頻繁：約4次/天持續(xù)時間短：40-50%被發(fā)現(xiàn)是陣發(fā)性發(fā)作，持續(xù)時間約15-30分鐘疼痛劇烈：92%的患者短暫發(fā)作爆發(fā)痛的強度是重度以上不可預測：大多數(shù)不可預測（59%）與慢性疼痛無必然聯(lián)系75%病人對疼痛控制不滿意Ref:GZeppetella,JPainSymptomManage.2000;20(2):87-92Ref:1,PortenoyRK，Pain.1990;41(3):273-81.2,SvendsenKB,EurJPain.2005Apr;9(2):195-206.102030405060軀體痛內臟痛混合性疼痛神經病理痛46%30%10%14%爆發(fā)性疼痛的分類Ref:GZeppetella,JPainSymptomManage.2000;20(2):87-92.爆發(fā)性疼痛（BTP）的發(fā)生機制爆發(fā)性疼痛的發(fā)生機制

爆發(fā)痛的機制和腫瘤痛的機制相似，可以是腫瘤本身引起的，也可以是針對腫瘤的治療引起的。

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大約70-80%的患者的爆發(fā)痛與腫瘤損害有關，大約10-20%患者的爆發(fā)痛與抗腫瘤治療有關。引起爆發(fā)痛的機制可分為：軀體疼痛傷害，內臟疼痛傷害，神經病理傷害?？梢詥为氁部梢詤f(xié)同起作用可能存在的共同基本機制：外周和中樞敏化機制Ref:1,PortenoyRK，Pain.1990;41(3):273-81.2,ZeppetellaG,JPainSymptomManage2000;20:87–92

爆發(fā)性疼痛（BTP）的評估爆發(fā)性疼痛（BTP）的評估●

2005美國疼痛學會指南以及歐洲姑息治療協(xié)會推薦的全面的疼痛評估包括：

—發(fā)作頻度—每次發(fā)作持續(xù)時間—強度—誘因—以前和目前對于基線（持續(xù)性痛）的治療及其效力●

疼痛評估還應該包括推測的病理生理以及疼痛綜合征的起源。

爆發(fā)性疼痛（BTP）的評估

目前臨床常用的評估方法：—視覺模擬疼痛評估法（Visualanalogscale）

—數(shù)字疼痛評估法（Numericalratingscale）

—主訴簡易疼痛評估法（Verbalratingscale）●直接針對爆發(fā)痛的測量工具

—爆發(fā)痛問卷（BreakthroughPainQuestionnaire，BPQ)●評定疼痛對患者功能和生活質量干擾程度的工具

—簡明疼痛調查表（BriefPainInventory，BPI）●其他—BECK抑郁調查表，BECK焦慮調查表，操作狀態(tài)測量等

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爆發(fā)痛診斷的主要依據(jù)

—患者的主訴和護理者的客觀評估Ref:1,PortenoyRK，Pain.1990;41(3):273-81.2，PortenoyRK，Pain1999;81:129–134.

爆發(fā)性疼痛（BTP）治療指導原則爆發(fā)性疼痛（BTP）的治療指導原則全面評估：由于爆發(fā)痛的多變性，在治療之前要對爆發(fā)痛全面評估，以確定疼痛的特點、病因和病理生理以及疼痛與患者的整體臨床狀況的聯(lián)系?！駥仍诓∫虻闹苯又委煟喝鐚μ弁磪^(qū)的放療、對骨折的外科復位，腸梗阻的減壓以及局部感染的抗生素治療等。

●如果每日爆發(fā)痛次數(shù)≧３次，要調整常規(guī)的按時給藥劑量：爆發(fā)痛的發(fā)生與基線止痛劑（通常是阿片類藥物）的用藥方案有關，對每名患者都需要考慮對常規(guī)的阿片類藥物劑量進行調整，增加這種阿片類藥物的劑量，一直達到最滿意的效果或患者不能耐受或出現(xiàn)難以控制的副作用?！裰苯俞槍Ρl(fā)痛的止痛治療：應用“解救劑量”或追加所需劑量的阿片類藥物。Ref:1,PortenoyRK，Pain.1990;41(3):273-81.爆發(fā)性疼痛（BTP）的藥物治療爆發(fā)性疼痛（BTP）的藥物治療原則藥物治療能有效控制基礎持續(xù)性疼痛，緩解爆發(fā)痛●

有效治療基礎持續(xù)性疼痛需要按時給予（ATC）鎮(zhèn)痛藥，多采用長效或控緩釋藥物?！袢绻颊呓邮芗瘁尠⑵愃幬镏委熁A持續(xù)性疼痛，應將劑量逐漸減少，轉為滴定使用控緩釋阿片類藥物。

●如果ATC控緩釋阿片類藥物有效并且患者能耐受，不應再使用即釋阿片類藥物治療基礎持續(xù)性疼痛。

●需要對基礎持續(xù)性疼痛進行定期評估，以確保疼痛能夠得到有效控制?！袢绻虺掷m(xù)性疼痛得不到很好控制而發(fā)生爆發(fā)痛，臨床醫(yī)師可能會增加ATC阿片類藥物總劑量并重新評估患者對藥物的反應或考慮合理地縮短給藥間隔。Ref:疼痛治療管理爆發(fā)性疼痛（BTP）的藥物治療原則

●按時給藥（ATC）鎮(zhèn)痛藥劑量不能超出控制持續(xù)性疼痛的范圍。●如果基礎持續(xù)性疼痛得到很好控制而爆發(fā)痛仍然存在，那么就需要增加快速起效的短效鎮(zhèn)痛藥?！駥τ诖蠖鄶?shù)病例，理想的治療方案應該根據(jù)爆發(fā)痛的類型確定，并應在幾分鐘內起效，作用時間大約30分鐘。●

由于目前沒有理想的治療爆發(fā)痛的方法，臨床醫(yī)師必須考慮到以下