昏迷的診斷與鑒別診斷主要內(nèi)容昏迷患者的生命體征檢查昏迷的病因分類昏迷的定義昏迷的鑒別診斷昏迷患者的神經(jīng)系統(tǒng)檢查昏迷的定義昏迷是覺醒狀態(tài)與意識(shí)內(nèi)容以及軀體運(yùn)動(dòng)均完全喪失的一種極嚴(yán)重的意識(shí)障礙，對強(qiáng)烈的疼痛刺激也不能覺醒顱外疾?。ㄈ硇约膊。?/p>

1.代謝性腦病2.中毒性腦病昏迷病因分類顱內(nèi)疾病1.腫塊性或破壞性病變

2.彌漫性病變（一）代謝性腦病肝性腦病腎性腦病肺性腦病心臟腦病（心臟停搏、心肌梗死、嚴(yán)重心律紊亂）胰性腦病胃腸腦病糖尿病酸中毒昏迷非酮性高滲性昏迷昏迷低血糖昏迷內(nèi)分泌腦?。ù贵w性昏迷、粘液水腫、甲狀腺腦病、腎上腺危象）缺氧性腦病（窒息、休克腦病、貧血性腦病、高山昏迷、肺栓塞、溺水、自縊、電擊）電解質(zhì)、酸堿失衡體溫失衡（中暑、低溫昏迷）感染中毒（中毒性菌痢、中毒性肺炎、敗血癥腦病、百日咳腦病、流行性出血熱、傷寒腦?。┧幬镏卸荆ň凭㈡?zhèn)靜催眠藥、抗精神病藥、阿片類、抗痙劑、顛茄類）農(nóng)藥中毒（有機(jī)磷、有機(jī)氯、殺鼠藥）有害氣體中毒（一氧化碳、氰化物）有害溶劑中毒（苯、汽油、四氯化碳、甲醇）金屬中毒（鉛、汞）植物毒中毒（霉變甘蔗、毒蕈、白果）動(dòng)物毒中毒（河豚魚、毒蛇）（二）中毒性腦病外傷性顱內(nèi)血腫腦出血腦梗死腦腫瘤顱內(nèi)局灶性感染顱內(nèi)肉芽腫（三）腫塊性或破壞性病變廣泛性腦外傷腦膜炎或腦膜腦炎腦炎蛛血高血壓腦病癲癇狀態(tài)寄生蟲感染（四）彌漫性病變昏迷的鑒別診斷昏迷的鑒別診斷，首先應(yīng)解決是不是昏迷。如是昏迷，昏迷的病因是什么，這就是需要進(jìn)一步解決的問題。所以，昏迷的鑒別診斷包括了昏迷狀態(tài)的鑒別和昏迷病因的鑒別1無局灶癥狀和腦脊液改變3有局灶癥狀，伴或不伴腦脊液改變2有腦膜刺激癥，CSF血性或WBC增多，常無局灶性癥狀昏迷的鑒別診斷（一）無局灶癥狀和腦脊液改變中毒：如酒精、巴比妥、鴉片等代謝障礙：糖尿病酸中毒、尿毒癥、阿狄森病危象、肝昏迷、低血糖、腦缺氧、肺性腦病等嚴(yán)重感染：肺炎、傷寒、瘧疾等循環(huán)休克癲癇高血壓腦病及子癇高溫及低溫腦震蕩昏迷的鑒別診斷這種具有三無特點(diǎn)的昏迷，主要見于顱外全身性疾病，包括大多數(shù)代謝性腦病和中毒性腦病，也可見于少數(shù)顱內(nèi)彌漫性疾病，如彌漫性軸索傷、癲癇持續(xù)狀態(tài)、高血壓腦病及某些腦炎等。在鑒別診斷時(shí)應(yīng)注重既往史、全身檢查及血液生化和臟器功能的檢查昏迷的鑒別診斷（一）無局灶癥狀和腦脊液改變慢性肝病肝昏迷腎臟疾病尿毒癥昏迷、低鈉血癥心臟病心肌梗死、Adms-Stokes綜合征、高滲性昏迷糖尿病糖尿病酸中毒昏迷、低血糖昏迷、垂體性昏迷內(nèi)分泌疾病粘液性水腫昏迷、甲狀腺腦病、腎上腺危象慢性肺部疾病肺性腦病昏迷的鑒別診斷既往病史與代謝性腦病昏迷的鑒別診斷幾種常見毒物中毒的鑒別中毒類別瞳孔皮膚粘膜呼吸其它鎮(zhèn)靜麻醉藥中毒有機(jī)磷農(nóng)藥中毒酒精中毒CO中毒氰化物中毒阿托品中毒縮小、阿片類呈針尖樣縮小擴(kuò)大縮小或擴(kuò)大擴(kuò)大擴(kuò)大蒼白或紫紺蒼白或紫紺蒼白或潮紅櫻紅色鮮紅色潮紅、干燥淺而慢，可伴肺水腫有蒜味，可伴肺水腫有酒味有氣燈味有苦杏仁味呼吸麻痹增快低體溫、低血壓、心率快，肌弛緩出汗、流涎、肌束震顫低體溫、低血壓、四肢弛緩低體溫、肌肉無力四肢痙攣松弛高熱、無汗、尿潴留昏迷的鑒別診斷以精神錯(cuò)亂起病的三無昏迷的鑒別病癥臨床表現(xiàn)肝性腦病有門脈高壓體征，肝功能嚴(yán)重受損尿毒癥尿改變或無尿，腎功能嚴(yán)重受損肺性腦病有肺部病損的體征，血?dú)馐竞粑运嶂卸拘菘诵苑窝子行菘?、白?xì)胞增多、X線提示肺炎低鈉血癥血清鈉<125mmol/L內(nèi)分泌腦病有低血壓、低體溫或高熱、血糖異常、心電圖改變、內(nèi)分泌功能異常某些腦炎可有去皮層狀態(tài)表現(xiàn)，發(fā)病6d后CT可見灰、白質(zhì)低密度灶（二）有腦膜刺激癥，CSF血性或WBC增多，常無局灶性癥狀蛛網(wǎng)膜下腔出血急性腦膜炎某些病毒性腦炎昏迷的鑒別診斷（三）有局灶癥狀，伴或不伴腦脊液改變腦出血腦梗死腦膿腫硬膜下或硬膜外血腫、腦挫傷腦腫瘤其它：顱內(nèi)靜脈炎、某些病毒性腦炎、播散性或接種后腦炎昏迷的鑒別診斷（三）有局灶癥狀，伴或不伴腦脊液改變腦出血腦梗死腦膿腫硬膜下或硬膜外血腫、腦挫傷腦腫瘤其它：顱內(nèi)靜脈炎、某些病毒性腦炎、播散性或接種后腦炎昏迷的鑒別診斷（一）血壓低血壓：各種休克，如失血性休克、低血容量性休克、感染性休克、心源性休克等，化學(xué)藥物、毒物所致機(jī)體中毒，延髓損傷等。平均血壓低于腦能夠自動(dòng)調(diào)節(jié)的水平（60mmHg），在慢性高血壓患者中此數(shù)值更高。高血壓：高血壓腦病、腦出血、顱內(nèi)壓增高等。正常血壓昏迷患者的生命體征檢查（二）脈搏/心率過慢：顱內(nèi)高壓、心臟?。▊鲗?dǎo)阻滯、病竇等）、藥物中毒或副作用（立其丁、心得安）。過快：高熱、感染、低血容量、甲亢、貧血、心臟?。A(yù)激綜合征、室上速、室速）、毒物或藥物（可卡因、阿托品）昏迷患者的生命體征檢查（三）體溫（昏迷患者應(yīng)用肛表測體溫）發(fā)熱感染（免疫抑制、老年、代謝內(nèi)分泌異常如尿毒癥、甲減時(shí)，嚴(yán)重感染體溫也不升）中樞性高熱－－蛛網(wǎng)膜下腔出血、下丘腦病變寒戰(zhàn)而不出汗－－腦干病變單側(cè)性寒戰(zhàn)而無汗－－深部腦出血中暑、甲狀腺危象藥物中毒：發(fā)熱無汗－－阿托品中毒昏迷患者的生命體征檢查（三）體溫低溫寒冷休克敗血癥甲減垂體功能減退Werniche腦病藥物：巴比妥類下丘腦后部病變－－不出現(xiàn)寒戰(zhàn)、血管收縮，反而出汗昏迷患者的生命體征檢查除中暑和惡性高熱外，發(fā)熱本身并不導(dǎo)致昏迷；相反，體溫過低將直接導(dǎo)致意識(shí)障礙。（四）呼吸隨意呼吸——大腦皮層，通路行于脊髓皮質(zhì)脊髓束背側(cè)自主呼吸——延髓，通路行于脊髓皮質(zhì)脊髓腹外側(cè)昏迷患者的生命體征檢查（四）呼吸昏迷患者的生命體征檢查外周性減慢－－代謝性或中毒性疾病在在：CO2麻醉、中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制藥物過量。增快－－低氧血癥、高碳酸血癥、酸中毒、高熱、敗血癥、肺栓塞、中毒（甲醇、乙二醇、副醛、水楊酸鹽類）等。中樞性Cheyne-Stokes－－雙側(cè)半球、間腦病變或雙側(cè)前腦至上部橋腦之間的下降通路受損。單側(cè)占位出現(xiàn)可能是腦疝的早期征象（四）呼吸中樞性快速呼吸－－40－70次/分，導(dǎo)水管或第四腦室腹側(cè)腦橋中央頂蓋區(qū)受損。長吸氣呼吸－－腦橋背外側(cè)下半部病變。叢集性呼吸－－延髓高位病變。共濟(jì)失調(diào)性呼吸－－延髓病變。常為臨終前的呼吸模式昏迷患者的生命體征檢查昏迷患者的生命體征檢查延髓被蓋部、高頸髓Ondine咒語（睡眠時(shí)無自主呼吸）延髓呼吸中樞（延髓背內(nèi)側(cè)）抽泣樣呼吸（共濟(jì)失調(diào)呼吸）延髓下部不規(guī)則呼吸小腦幕上顱內(nèi)壓增高呼吸徐緩腦橋下部或延髓上部叢集性呼吸腦橋三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核水平延續(xù)性呼吸（吸氣期延長，繼呼吸停止）中腦機(jī)械樣規(guī)律呼吸雙側(cè)大腦半球潮式呼吸雙側(cè)大腦半球、中腦被蓋上部過度換氣中樞損傷平面呼吸異常（四）皮膚檢查皮膚熱而干燥－－中毒皮膚皺縮、干燥－－脫水皮膚多汗－－低血壓、低血糖皮膚耳后皮下淤斑、熊貓眼－－顱底骨折昏迷患者的生命體征檢查昏迷患者的生命體征檢查腦膜炎球菌、淋球菌、葡萄球菌血癥、亞急心出血點(diǎn)-紫斑性皮疹單純皰疹、水痘-帶狀皰疹、Becet病、藥物中毒皰疹慢性酒精中毒毛細(xì)血管擴(kuò)張DIC、血栓性血小板減少性紫癜、藥物中毒出血點(diǎn)肝性腦病、溶血性貧血黃疸CO中毒櫻桃紅動(dòng)脈栓塞、血管炎局限性紫紺低氧血癥、CO2中毒全身性紫紺Addison病、卟啉病、慢性營養(yǎng)不良、播散性惡性黑色素瘤、化療色素增多垂體功能減退菜色虛胖面容貧血、出血蒼白靜脈毒癮過量針眼可能病因皮膚病損（五）口腔氣味檢查昏迷患者的生命體征檢查砷中毒大蒜味肝性腦病腐臭味或肝惡臭尿毒癥氨味糖尿病酮癥丙酮味酒精中毒酒味可能疾患?xì)馕叮ㄒ唬┭獕夯杳圆∪说纳窠?jīng)系統(tǒng)檢查應(yīng)重點(diǎn)注意瞳孔、眼球活動(dòng)、眼底、腦干反射以及肢體活動(dòng)等。首要明確患者昏迷程度昏迷患者的神經(jīng)系統(tǒng)檢查自動(dòng)睜眼4分言語呼喚后睜眼3分痛刺激后睜眼2分對疼痛刺激無睜眼1分Ⅰ睜眼動(dòng)作Ⅱ言語反應(yīng)Ⅲ運(yùn)動(dòng)反應(yīng)Glasgow昏迷評分表有定向力5分對話混亂4分不適當(dāng)?shù)挠谜Z3分不能理解語言2分無言語反應(yīng)1分能按吩咐做肢體活動(dòng)6分肢體對疼痛有局限反應(yīng)5分不肢體有屈曲逃避反應(yīng)