護理文書書寫規(guī)范李向軍2014-07-15護理文書

是指根據(jù)衛(wèi)生部相關(guān)文件規(guī)定，由護士記錄患者住院期間病情變化及各項護理活動等內(nèi)容的文字資料。是指護理人員在護理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總稱。依據(jù)《衛(wèi)生部關(guān)于加強醫(yī)院臨床護理工作的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)【2010】7號）《衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)<病歷書寫基本規(guī)范>的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)【2010】11號）規(guī)范護理文書《衛(wèi)生部關(guān)于在醫(yī)療機構(gòu)推行表格式護理文書的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2010]125號）

每班書寫時間不超過30分鐘把時間還給護士，把護士還給病人。規(guī)范書寫的目的節(jié)約護士書寫時間提高基礎(chǔ)護理質(zhì)量體溫單醫(yī)囑單手術(shù)護理記錄病重（危重）患者護理記錄各類護理安全評估單交班報告護理文書★及時★準確★客觀★完整★真實記錄要求所有簽名均應(yīng)簽全名書寫★使用的中文，通用的外文縮寫。★實用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表達準確，語句通暢，標點正確。出現(xiàn)錯字→雙劃線在錯字上→修改時間修改人簽名→不得采用刮，涂，粘等方法掩蓋或去除原來的字跡。一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制。一、體溫單內(nèi)容及要求體溫單主要用于記錄患者的生命體征及有關(guān)情況，以護士填寫為主。內(nèi)容包括：

楣欄一般項目欄體溫、脈搏繪制欄特殊項目欄（一）楣欄內(nèi)容姓名性別年齡科別床號診斷住院號患者診斷發(fā)生變更時，在續(xù)頁上填寫變更后的診斷。填寫要求

填寫整齊，用藍黑鋼筆正楷填寫，數(shù)字除特殊說明外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表示。轉(zhuǎn)床病人記錄：7床轉(zhuǎn)9床標記為“7→9”。（二）一般項目住院日期住院天數(shù)手術(shù)后天數(shù)遇到新的年度應(yīng)寫年月日。如2013-12-31→2014-1-1內(nèi)容住院日數(shù)用阿拉伯?dāng)?shù)，自住院日起為“1”連續(xù)寫至出院住院日期首頁第一日需填寫年—月—日跨年及跨年度第一日需填寫年—月—日跨月的第一日應(yīng)填寫月—日住院天數(shù)欄：用紅筆填寫手術(shù)或分娩后數(shù)日，手術(shù)或分娩后當(dāng)然在相應(yīng)時間內(nèi)縱行填寫“手術(shù)”、“分娩”二字于40-42℃之間，術(shù)后次日為術(shù)后第一日，填寫“1”，以后以此類推，填至術(shù)后14天，此期間如做第二次手術(shù)，應(yīng)在手術(shù)當(dāng)日相應(yīng)時間內(nèi)總縱行填寫“手術(shù)2”，如在上次手術(shù)后第4天再次手術(shù)，手術(shù)后天數(shù)應(yīng)寫1/5、2/6、3/7、……，換頁后寫成第二次手術(shù)的手術(shù)日期，如4,5,6……填至手術(shù)后14天為止。在40-42℃之間相應(yīng)時間欄內(nèi)，用紅筆縱行書寫入院，轉(zhuǎn)入，出院，死亡，分娩，手術(shù)，外出，拒測，請假等。入院，轉(zhuǎn)入，死亡應(yīng)標明幾時幾分，轉(zhuǎn)入患者由轉(zhuǎn)入科室書寫“轉(zhuǎn)入于幾時幾分”。40℃以上420C以下填寫內(nèi)容

現(xiàn)在過去死亡—四時五分急診手術(shù)入院—四時十分轉(zhuǎn)入—三時十分分娩—二時十分出院—十時十分手術(shù)—十時入院—九時十分死亡轉(zhuǎn)入分娩出院手術(shù)入院于九時十分40℃易出現(xiàn)問題：刮、抹、墨跡。年齡未帶"歲"字,床號寫為了“1床”。入院寫成“7”時、出院寫為“今日出院”。住院天數(shù)、住院周數(shù)寫錯。不寫科別，住院號，病別，以及性別錯誤。三測單應(yīng)保存一個月（三）體溫、脈搏繪制欄一般病人：每日測一次體溫（15時）；新入院、：每日兩次體溫(7時，15時）連續(xù)測三天；體溫?zé)o異常時，每天一次（15時）。手術(shù)后病人每日測體溫四次（7-11-15-19時），連測三天無異常改為每日15時測一次。37.5-38.4℃之間者：白天每四小時測一次體溫；連測三天，無異常改為一天一次38.5℃（腋溫）以上者：每四小時測一次體溫；連測三天，無異常改為一天一次1、體溫測量數(shù)量2、體溫、脈搏、呼吸繪制口溫——用藍色“●”表示腋溫——用藍色“×”表示肛溫——用藍色“⊙”表示體溫不升——在體溫描述欄35℃以下寫“體溫不升”相鄰的兩次符號之間用藍線相連體溫物理降溫30分鐘后測量的體溫以紅圈“○”表示，劃在物理降溫線溫度的同一縱格內(nèi)，用紅虛線與降溫線溫度相連（降低或升高）（下次體溫與物理降溫前的體溫相連）冰帽，冰毯持續(xù)物理降溫時，不用按物理降溫繪制在體溫單上。注意事項兩次體溫在同一水平向上，不用連線。體溫和脈搏在同一點時，則在體溫之外畫一紅圈。體溫繪制要準確、可靠，應(yīng)在40-42℃之間相應(yīng)時間內(nèi)用紅筆注明“外出，請假或拒測”，請假必須有請假條。輸液反應(yīng)引起的發(fā)熱，必須觀察24小時?；謴?fù)正常后改為每日一次。五歲及以上患兒應(yīng)測T，P，R，BP，五歲以下只測T，危重患兒測T，P，R。脈搏——用紅色“●”心率——用紅色“○”

”相鄰的兩次符號之間用紅線相連。在同一水平向線上不用相連。脈搏短絀者，脈搏與心率分別用紅線相連，并在兩曲線之間，用紅線斜線填滿脈搏呼吸使用呼吸機的患者，呼吸以黑色，在相應(yīng)時間內(nèi)30次橫線下用黑筆畫，相鄰的黑不連線，待病人自主呼吸恢復(fù)，呼吸機撤除后，再開始繪制呼吸曲線，不用與前呼吸相連。呼吸少于10次，按10次畫。體溫與呼吸同一點時，×外用黑圈；脈搏與呼吸時在同一點時，●外用紅圈。點，叉，圈大小為1-2mm，繪制正確美觀，與記錄單一致。呼吸——用黑色●”表示（四）特殊項目欄大便次數(shù)（次)尿量(ml)（小便次數(shù)）總?cè)肓?ml)總出量(ml)→嘔吐量，引流量。體重（kg）血壓(mmHg)皮試(青霉素、先鋒霉素）空格欄記錄頻次

新入院患者應(yīng)當(dāng)日和每周測一次并記錄，若為下肢血壓應(yīng)標注L血壓記錄方式

收縮壓/舒張壓如：130/80特殊情況按醫(yī)囑測量并記錄每日測三次血壓，記錄在護理記錄單或三測單上。記錄前一日24小時的尿量，填入相應(yīng)日期內(nèi)。從入院第2天開始填寫。留置導(dǎo)尿者用C表示，例“1500/C”小便失禁以※表示。留尿管當(dāng)日記錄次數(shù)，次日記錄毫升數(shù)；拔除尿管當(dāng)日記錄毫升數(shù)，次日記錄次數(shù)。尿量記錄24小時各引流管引流總量，如內(nèi)科；胃管引流液。外科；腹腔，胸腔，腋下，胃管等引流液。如有醫(yī)生要求要按管道分類別統(tǒng)計引流量，在晨會交班時要分別報告各引流液的量。(在交班報告中總量）引流量記錄患者前24小時的大便次數(shù)，無大便——“0”灌腸——“E”灌腸后大便一次——“1/E”灌腸兩次后大便三次——“3/2E”灌腸前自解大便一次，灌腸后大便兩次——“12/E”大便失禁或人工肛門——“﹡”大便次數(shù)記錄頻次

新入院當(dāng)日測量一次并記錄，無特殊醫(yī)囑每周測量一次并記錄體重特殊情況

如因各種原因不能測量者，在體重欄內(nèi)可填上“平車或臥床”計量單位為公斤（㎏）！藥物過敏用黑藍筆寫藥物名字，陽性用紅筆寫“﹢”表示。如有藥物過敏史病房床尾掛陽性標識、治療室床號牌上有標識、一覽表、床頭卡有標識“+”。治療室黑板上要醒目注明。告知患者對何種藥物過敏，以便在今后診療后注意。兩種以上藥物過敏時，應(yīng)記錄“多種藥物”。以毫升為單位。不足24小時應(yīng)標明，如：8h：1200。單純記錄出入水量，只需把總量填在記錄單上。出入水量（五）頁碼頁碼用藍黑筆阿拉伯?dāng)?shù)字填寫易出現(xiàn)問題點，叉，大小不一。未規(guī)范按bid，q4h，q6h，q8h繪制。未按規(guī)范填寫血壓。未按規(guī)范填寫出入液量。二、醫(yī)囑醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時，間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準確、清楚，每項醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個內(nèi)容，并注明下達時間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。也是護士執(zhí)行醫(yī)囑的依據(jù)。

醫(yī)囑單長期醫(yī)囑臨時醫(yī)囑長期醫(yī)囑內(nèi)容醫(yī)囑開始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、護士簽名注意護士每天執(zhí)行長期醫(yī)囑的給藥單、輸液單、治療單等，由執(zhí)行護士簽名，不歸入病歷。有效時間在24h以上，醫(yī)師注明停止時間后即失效。長期醫(yī)囑的內(nèi)容疾病護理常規(guī)護理級別飲食重病或病危各種特殊體位特殊處理：如出入量、霧化吸入常用口服藥注射用藥靜脈點滴用藥臨時醫(yī)囑內(nèi)容

下達醫(yī)囑的日期、時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名注意

臨時醫(yī)囑的內(nèi)容為臨時處理的醫(yī)療措施，包括各種檢查和治療、處置等。有效時間在24h以內(nèi),應(yīng)在短時間內(nèi)執(zhí)行，有的需立即執(zhí)行,一般只執(zhí)行一次。醫(yī)囑必須由醫(yī)生簽名方有效。在搶救和手術(shù)過程中可執(zhí)行口頭醫(yī)囑，必須經(jīng)兩人復(fù)述核對，搶救結(jié)束后，提醒醫(yī)生即刻補記在醫(yī)囑單上（不得超過6小時），由執(zhí)行護士核對并簽全名。先處理臨時醫(yī)囑再處理長期醫(yī)囑。先急后緩。醫(yī)囑處理原則有藥物過敏試驗的醫(yī)囑，應(yīng)將結(jié)果記入臨時醫(yī)囑，陽性者用紅筆寫“＋”，陰性者用藍筆寫“－”。即刻醫(yī)囑執(zhí)行時間不超過15分鐘。對有疑問的醫(yī)囑,必須核對后方可執(zhí)行。凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑要交班,并在交班記錄上注明。有電子血糖者，數(shù)值寫在醫(yī)囑電子血糖后面，括號醫(yī)囑處理注意注意事項簽字必須清晰，易辨認。未取得護士執(zhí)業(yè)證的護士必須雙簽字，如：老師/學(xué)生。誰執(zhí)行誰簽字，尤其搶救用藥，術(shù)前30分鐘應(yīng)用抗生素、藥物皮試等。“st”醫(yī)囑一般在10分鐘內(nèi)執(zhí)行，搶救病人時，醫(yī)囑時間與執(zhí)行時間可一致。三、手術(shù)護理記錄單是巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中所用器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成。楣欄姓名、性別、年齡、科別、病室、床號、住院病歷號、手術(shù)日期、手術(shù)名稱等清點內(nèi)容包括術(shù)中所用的各種器械，敷料名稱和數(shù)量、清點核對情況；器械護士和巡回護士簽名，填寫完整、清晰、不涂改、不漏項；物品的清點要求與記錄：手術(shù)開始前，結(jié)束前，器械護士和巡回護士須清點、核對手術(shù)包中各種器械及敷料的名稱、數(shù)量，并逐項準確填寫，確認手術(shù)所用無菌包內(nèi)器械干燥、潔凈、包內(nèi)化學(xué)指示物合格后方可使用，同時將包外標識留存，粘貼或記錄于手術(shù)清點記錄單的背面。體內(nèi)植入物的條形碼標識，也粘貼于手術(shù)清點記錄單的背面；要求手術(shù)結(jié)束前清點時，如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)量與術(shù)前不相符時，護士應(yīng)該及時要求手術(shù)醫(yī)師共同查找，如手術(shù)醫(yī)師拒絕，應(yīng)報告上級醫(yī)師處理，護士應(yīng)在清點記錄單“備注”欄內(nèi)注明，并由手術(shù)醫(yī)師簽名要求要求使用外來醫(yī)療器械時需登記器械的總件數(shù)；凡使用人體植入器械必須詳細填寫植入物名稱、數(shù)量，并及時將植入物器械包外化學(xué)指示標簽粘貼于手術(shù)護理記錄單的背面。（骨科急診手術(shù)必須有第5代爬行卡）四、護理安全評估單壓瘡風(fēng)險評估表導(dǎo)管意外危險評估表跌倒（墜床）風(fēng)險評估8/20/20231壓瘡瘡面情況用紅色水筆在圖形中將數(shù)字圈出。2Braden評分表在分數(shù)處打勾，最后寫出評估總分。3護理措施在項目前格子內(nèi)打勾，可以多選。4符合難免壓瘡條件的在申報難免壓瘡條件內(nèi)打勾，無可能發(fā)生的不填。5需要再次評估的在壓瘡防治監(jiān)控記錄內(nèi)記錄，干預(yù)計劃及護理措施填寫第1頁護理措施內(nèi)容編號。6護理部隨訪記錄由護理部填寫。7出院當(dāng)天填寫轉(zhuǎn)歸情況，核定簽名由科室護士長簽名。

注：活動能力中的臥床不起（由于病人主觀原因，自身活動能力受限，不包括醫(yī)囑要求絕對臥床休息）壓瘡風(fēng)險評估報告表填寫說明新導(dǎo)管意外評估表新跌倒（墜床）風(fēng)險評估表四、護理記錄單指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄。適用于所有病重、病?；颊?，手術(shù)患者以及病情發(fā)生變化、心電監(jiān)護等患者。病重（病危）患者記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o理特點書寫。填寫內(nèi)容記錄日期和時間患者生命體征意識狀態(tài)血氧飽和度吸氧及流量皮膚情況管路護理情況出入量各種儀器監(jiān)測指標病情變化護理措施主要醫(yī)囑執(zhí)行情況及效果護士簽名1、根據(jù)醫(yī)囑要求及相應(yīng)專科疾病護理特點，密切觀察并及時、客觀記錄患者病情變化、生命體征、給予的治療、護理措施和效果，記錄時間采用24小時制，具體到分鐘；填寫事項（1）病重、病危新入院首次記錄應(yīng)包括患者入院方式（急診，平診，步行，平車，輪椅，扶行），時間。生命體征，神志，心理狀態(tài)，皮膚，飲食。主訴，癥狀，體征，活動，臥位等主要病情和處置情況，給予的護理措施，健康指導(dǎo)等。（2）各種治療搶救，護理措施：針對患者病情變化所執(zhí)行的各種治療搶救方法和采取的護理措施，按時間順序準確記錄患者的生命體征、具體搶救護理措施，停止搶救時間，必須與搶救工作結(jié)束后6小時內(nèi)完成記錄，若患者死亡應(yīng)寫“臨床死亡”。（3）護理效果：患者接受治療搶救和護理后的反應(yīng)。（4）對手術(shù)患者，術(shù)后回病房后按醫(yī)囑要求做觀察記錄。手術(shù)后病人入住ICU或報病重、病危，記錄生命體征、何種麻醉、什么手術(shù)、返回ICU或病房時間、神志、切口有無滲血、各種引流管是否通暢、引流液的性質(zhì)、量、健康指標等。（5）出入水量記錄。攝入量；包括每日飲水量、輸入液體量等。凡是固體的食物除須記錄固體單位量，需換算成食物的含水量。（6）排出量：包括尿量，大便量、嘔吐量、咯血量、痰量、胃腸減壓量、腹腔抽出出液量、各種引流液量及各種傷口滲出量等，處大便記錄以克表示外，液體以毫升為單位記錄。（7）心電監(jiān)護每小時記錄一次，首次連接開始記錄監(jiān)護指標數(shù)據(jù)、心率、血壓、呼吸、血氧飽和度等，有異常及時描記心電圖。其他監(jiān)護內(nèi)容根據(jù)醫(yī)囑要求記錄。（8）轉(zhuǎn)科記錄應(yīng)包括：患者主訴，在本科住院期間經(jīng)什么治療、什么護理后疾病的轉(zhuǎn)歸，及轉(zhuǎn)科的目的。（9）出院記錄應(yīng)包括：患者主訴，在住院期間經(jīng)什么治療、什么護理后疾病轉(zhuǎn)歸及出院康復(fù)指導(dǎo)。記錄要求字跡工整，清晰；出現(xiàn)錯字，雙線劃之；不得采用刮，涂，粘，掩蓋或去除原來字跡。項目齊全，無漏項。表述準確，語句通暢，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，體現(xiàn)專科特點，并與醫(yī)生一致。每次記錄后簽全名，未注冊護士書寫的護理記錄要有注冊護士或護士長簽名。注意事項每頁第一行時間寫月、日。護士長或上級護士每日審閱并簽字，用紅筆修改，每行不超過三處，并在修改同一行簽名處簽字，并注明修改時間，患者出院時審閱一次，搶救和死亡護理單護士長隨時審閱簽字。記錄時間應(yīng)具體到分鐘，病危，危重患者病區(qū)至少4小時記錄一次生命體征，每班記錄一次病情，病情有變化隨時記錄，每1小時記錄一次監(jiān)護項目，每班記錄一次病情，病情有變化隨時記錄。書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期、時間，采用24小時制記錄。書寫格式pIo格式(是護理病歷的核心部分，護理記錄過程體現(xiàn)出動態(tài)變化。)p→問題(如發(fā)熱)I→措施(物理降溫或藥物應(yīng)用)o→結(jié)果(體溫下降)復(fù)習(xí)內(nèi)容1意識

清醒、嗜睡、（譫妄）、意識模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷等；2、吸氧單位：升/分（L/min）病情觀察欄內(nèi)詳細記錄吸氧方式：鼻導(dǎo)管、面罩等

注：直接在相應(yīng)的欄內(nèi)填入數(shù)值，不需要填寫單位。面罩吸氧3、準確記錄出入量（1）入量：單位：毫升（ml）包括：每餐所進食物、飲水量（包括口服及鼻飼管腸管輸注的營養(yǎng)液等）、經(jīng)靜脈輸注的各種藥物液等。（2）出量：單位：毫升（ml）包括：尿量、大便、嘔吐物、各種引流量等。（汗液）注意：除記錄液量外，還需將顏色、性狀記錄于相應(yīng)欄內(nèi)。（3）注意：

不足12小時或24小時的按實際記錄時數(shù)小結(jié)或總結(jié)。4、瞳孔單位：mm直接在表格“大、小”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不寫數(shù)據(jù)單位?！皩夥瓷洹币粰诳蛇x擇填寫：靈敏、遲鈍、消失（＋＋、＋、－）。5、皮膚情況皮膚——正常出現(xiàn)異常情況——

注：壓瘡、出血點、破損、水腫等，在病情觀察欄內(nèi)具體描述異常情況。6、管路管理管道護理——通暢管道護理——堵塞、脫落

在病情觀察欄內(nèi)根據(jù)患者置管情況填寫相應(yīng)置管名稱如：靜脈留置、導(dǎo)尿管、引流管等。具體描述異常情況。7、根據(jù)患者病情決定記錄頻次

生命體征若無特殊變化時，至少每日測量四次，患者危重或發(fā)生病情變化及搶救時，應(yīng)隨時客觀、準確記錄，遇有特殊情況，應(yīng)在6小時內(nèi)據(jù)實補記。8、手術(shù)患者記錄內(nèi)容包括麻醉方式、手術(shù)名稱、去手術(shù)室時間、返回病房時間及患者狀況、傷口、引流及各種管道情況。9、死亡患者應(yīng)重點記錄搶救經(jīng)過、搶救時間、死亡時間，時間具體到分鐘。

(現(xiàn)存問題、高危問題、合作性問題）

采取護理措施及評價效果形式記錄，記錄中也應(yīng)真實反應(yīng)陽性體征，為舉證資料作支持。護理記錄的陳述要以存在問題現(xiàn)存問題病人主訴發(fā)熱、鼻塞、咳嗽全身灼熱感，測體溫39.0℃，遵醫(yī)囑安痛定2ml肌注，給溫水擦浴，協(xié)助飲水300ml。30分鐘后測體溫37.8℃，安靜入睡。高危問題腹腔內(nèi)引流術(shù)后一周，腹部引流管口滲出腹水約100ml，更換傷口敷料；病人消瘦，活動困難，協(xié)助病人活動變換體位，觀察骶尾部皮膚無壓紅，皮膚完好。幫助整理床單位合作性問題病人于3PM排出柏油樣大便一次約200ml，主訴心慌，P120次/分、R24次/分、Bp100/70mmHg。通知醫(yī)生遵醫(yī)囑建立靜脈通道，由莫菲氏管給予立止血1ku，急給血600ml，安慰病人囑臥床休息，監(jiān)測Bp、P、R及嚴密觀察大便顏色。

★要求護士在記錄中沒有做過的事情不要寫，做過的事項也不要漏記，不能由別人