重癥急性胰腺炎內(nèi)科規(guī)范治療建議xy市xx醫(yī)院消化內(nèi)科張教授指南演變急性胰腺炎分級分類(1992年，美國亞特蘭大)國際急性胰腺炎專題研討會急性胰腺炎診治指南（2002，泰國曼谷）第十三屆世界胃腸病大會重癥急性胰腺炎診治草案（2000年，杭州）中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胰腺外科學(xué)組中國急性胰腺炎診治指南(草案，2003年，上海)中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會胰腺疾病學(xué)組慢性胰腺炎診治指南(2005年，南京)中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會重癥急性胰腺炎診治指南(2006年，青海)中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胰腺外科學(xué)組

重癥急性胰腺炎內(nèi)科規(guī)范治療建議（2009，廣州）中華消化病學(xué)分會胰腺病學(xué)組重癥急性胰腺炎(severeacutepancreatitis，SAP)的診斷至少應(yīng)該滿足以下3項中的2項:①上腹疼痛、血清淀粉酶水平升高3倍以上；②CT或MR有急性胰腺炎的變化，同時有胰周廣泛滲出、和/或胰腺壞死、和/或胰腺膿腫等改變；③器官功能衰竭。診斷和分類預(yù)測SAP的嚴(yán)重度①APACHEⅡ評分系統(tǒng)：APACHE-Ⅱ≥8分（acutephysiologyandchronichealthevaluationⅡ）②Ranson評分系統(tǒng)：Ranson評分≥3分③C反應(yīng)性蛋白（CRP）：動態(tài)監(jiān)測血CRP水平，發(fā)病后48hCRP≥150mg/L為SAP的指標(biāo)④BalthazarCT分級系統(tǒng)：D級以上為SAP表APACHEⅡ評分系統(tǒng)A、生理學(xué)變量0分1分2分3分4分1、肛量(℃)36~38.434.0~35.938.5~38.932~33.930~31.939~40.9≤29.9≥412、平均動脈壓(mmHg)70~10950~69110~129130~159≤59≥1603、心率(次/min)70~10955~69110~3940~54140~179≤39≥1804、呼吸率(次/min)12~2410~1125~346~935~49≤5≥505、氧合作用(mmHg)FiO2<0.5時測PaO2FiO2≥0.5時測AaDO2>70<20061~70200~34955~60350~499＜55≤5006、動脈血pH7.33~7.497.5~7.597.25~7.327.15~7.247.60~7.63＞7.77、血清鈉(mmol/L)130~149150~154120~129155~159111~119160~179≤110≥1808、血清鉀(mmol/L)3.5~5.43.0~3.45.5~5.92.5~2.96.0~6.9＜2.9≥7A、生理學(xué)變量0分1分2分3分4分9、血清肌酐(mg/dl)(急性腎衰加倍計分）0.6~1.4<0.61.5~1.92.0~3.4≥3.510、血細(xì)胞比容(%)30~45.946~49.920~29.950~59.9＜20≥6011、白細(xì)胞計數(shù)(×103/mm3)3~14.915~19.91~2.920~39.9≥40＜112、15-Glasgow評分如無動脈血氣分析則測靜脈血HCO3—(mmolg/L)22~31.932~40.918~21.915~17.941~51.9＜15≥52B、年齡因素評分：0分2分3分5分6歲<44歲45~54歲55~64歲41~51.9歲＞75歲C、慢性健康狀況評分肝心血管呼吸腎免疫2分5分2分5分2分5分2分5分2分5分APACHE(acutephysiologyandchronichealthevaluation)評分=A+B+C表Ranson評分表入院時：年齡＞55歲，WBC＞16000/mm3，血糖＞10mmol/LLDH＞350IU/L，SGOT＞250IU/L48h：HCT下降＞10%，血鈣＜2mmol/L,PaO2＜8kPa(60mmHg)堿缺乏＞4mmol/L,BUN增加＞5mg/dl，體液隔離或喪失＞6L注：凡符合表中標(biāo)準(zhǔn)的，每項記1分，體液隔離或喪失計算公式=48h入水量－（48h胃腸減壓量＋48h尿量＋48h其他引流量）；死亡率0~2分＜1%，3~4分，15%，5~6分，40%，＞6分，100%。表BalthazarCT分級系統(tǒng)A級胰腺正常B級胰腺局限性或彌漫性腫大（包括輪廓不規(guī)則，密度不均、胰管擴(kuò)張、局限性積液）C級除B級病變外，還有胰周脂肪結(jié)締組織的炎性改變D級除胰腺病變外，胰腺有單發(fā)性積液區(qū)E級胰周有2個或多個積液積氣區(qū)急性反應(yīng)期：自發(fā)病至2周，可有休克、呼吸功能障礙、腎功能障礙和腦病等并發(fā)癥。全身感染期：發(fā)病2周～2個月，以全身細(xì)菌感染、深部真菌感染或雙重感染為其主要臨床表現(xiàn)。殘余感染期：時間為發(fā)病2～3個月以后，主要臨床表現(xiàn)為全身營養(yǎng)不良，存在后腹膜或腹腔內(nèi)殘腔，常常引流不暢，竇道經(jīng)久不愈，伴有消化道瘺。病程分期急性反應(yīng)期的處理

針對病因的治療：①膽源性急性胰腺炎；②高血脂性急性胰腺炎：可以采用小劑量低分子肝素和胰島素；快速降脂技術(shù)有血脂吸附和血漿置換。③酒精性急性胰腺炎④其他病因

非手術(shù)治療：液體復(fù)蘇、維持水電解質(zhì)平衡和加強監(jiān)護(hù)治療；胰腺休息療法；抗生素應(yīng)用；鎮(zhèn)靜、解痙、止痛處理；中藥；預(yù)防真菌感染；營養(yǎng)支持。早期識別暴發(fā)性急性胰腺炎和腹腔間隔室綜合癥。治療中出現(xiàn)壞死感染者應(yīng)中轉(zhuǎn)手術(shù)治療。全身感染期的治療

根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗，選擇敏感的抗生素結(jié)合臨床征象作動態(tài)CT監(jiān)測，明確感染灶所在部位。警惕深部真菌感染繼續(xù)加強全身支持治療在病情尚未緩解時，繼續(xù)采用空腸營養(yǎng)支持；飲食恢復(fù)一定要在病情緩解后逐步進(jìn)行術(shù)后處理殘余感染期的治療對器官功能衰竭判斷通常采用Marshall評分系統(tǒng)，如呼吸衰竭：氧合指數(shù)<200mmHg；腎功能衰竭：血肌酐≥170μmol/L；循環(huán)功能衰竭：收縮壓（SBP）<90mmHg補液后無反應(yīng)和pH<7.3；Marshall系統(tǒng)評分≥2分，并持續(xù)48h以上定義為器官衰竭。SAP并發(fā)器官功能衰竭的防治表Marshall評分系統(tǒng)器官或系統(tǒng)01234肺(PaO2/FiO2)>300226～300151～22576～150≤75腎(Crμmol/L)≤100101～200201～350351～500>500肝(TBilμmol/L)≤2021～6061～120121～240>240心(PARmmHg)≤1010.1～1515.1～2020.1～30>30血(PLT)>12081～12051～8021～50≤20腦(GSC評分)1513～1410～127～9≤6補液:補液量的計算應(yīng)包括基礎(chǔ)需要量和流入組織第三間隙的液體量總和，一般應(yīng)維持在>0.5ml×kg-1×h-1肺功能監(jiān)測及處理:彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）：可用肝素治療.胰性腦病：可見于發(fā)病初期，也可見于后期。SAP病程較長者應(yīng)重視補充VitB1,改善腦細(xì)胞代謝。神經(jīng)營養(yǎng)劑有一定效果。其他：同時要注意心、肝、腎功能的變化，如出現(xiàn)功能障礙，應(yīng)積極采取相應(yīng)的治療措施。全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemicinflamatoryresponsesyndrome,SIRS）是感染或非感染因素刺激宿主免疫系統(tǒng)，引起全身性的非特異性炎癥反應(yīng)，釋放大量促炎細(xì)胞因子，體內(nèi)促炎抗炎自穩(wěn)失衡，發(fā)生機體不能控制的炎癥反應(yīng)。繼續(xù)發(fā)展可造成全身性多器官細(xì)胞廣泛受損，對血管張力和滲透性產(chǎn)生影響，導(dǎo)致循環(huán)系統(tǒng)障礙，發(fā)生休克和MODS。全身炎癥反應(yīng)綜合征的治療診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合其中二項或二項以上①體溫＞38℃或＜36℃②心率＞90次/分③呼吸＞20次/分或PaCO2＜

4.3kPa(32mmHg)④血象:白細(xì)胞＞12×109/L或＜4×109/L，或不成熟粒細(xì)胞＞10％

SAP時SIRS的啟動

機制：SAP早期發(fā)生胰腺血流灌注減少和毛細(xì)血管微循環(huán)障礙，造成血管內(nèi)皮損傷，胰管通透性增加和氧自由基的生成，由此激活眾多的炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子，機體經(jīng)過第二次打擊出現(xiàn)SIRSH，大量的炎癥細(xì)胞因子的釋放，形成鏈鎖和放大效應(yīng)。

參與SAP炎癥反應(yīng)的炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子有內(nèi)毒素、腫瘤壞死因子a、白細(xì)胞介素（-1、6、8）血小板活化因子、磷脂酶A2、繼發(fā)性炎癥介質(zhì)（花生四烯酸代謝產(chǎn)物、內(nèi)皮素和一氧化氮、氧自由基）、抗炎介質(zhì)（PGE2、IL-4、IL-10、IL-13、轉(zhuǎn)移生長因子β、集落刺激因子、可溶性腫瘤壞死因子受體、IL-1受體拮抗劑。治療方法：①連續(xù)性血液凈化療法（continuousbloodpurification，CBP）：CBP能一定程度上清除SAP的促炎因子和弱化全身炎癥反應(yīng)綜合征；降低SAP并發(fā)癥發(fā)生率，改善重要臟器功能和提高生存率，但迄今尚未制訂有關(guān)規(guī)范。②抗炎性介質(zhì)的治療：抗腫瘤壞死因子α抗體，血小板活化因子拮抗劑和IL-1拮抗劑等實驗和臨床治療，但有待進(jìn)一步驗證。③中藥：清胰湯有促進(jìn)胰腺血流，減輕細(xì)胞因子對靶器官損害有積極的作用，它可以抑制胰酶活性，減輕胰酶損害，清除氧自由基等炎癥介質(zhì)，保護(hù)正常胰腺細(xì)胞。生長抑素同時具有松弛Oddi括約肌、刺激網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)、保護(hù)細(xì)胞功能、調(diào)節(jié)免疫功能等作用。烏司他丁是一種廣譜的酶抑制劑，尚可通過抑制炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子，調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能，改善胰腺微循環(huán)及減輕組織損傷。生長抑素及其類似物和胰酶抑制劑的應(yīng)用MAP如無并發(fā)癥，一般不需使用抗生素。關(guān)于SAP時是否預(yù)防性應(yīng)用抗生素？尚有不同意見。通常對SAP伴有高熱、白細(xì)胞升高、存在器官功能衰竭、CT提示胰腺壞死>30%者、膽源性急性胰腺炎等建議使用抗生素?？股氐膽?yīng)用MAP胰腺組織感染早期多為單一細(xì)菌，而后期往往是多種細(xì)菌的混合感染。引起胰腺感染的微生物中約2/3為革蘭陰性菌，最常見者為大腸桿菌、克雷伯桿菌和腸球菌。發(fā)生真菌感染機會在10%～15%。SAP的胰腺感染多數(shù)為混合感染，病情越嚴(yán)重，病原菌越復(fù)雜，也可因合并真菌感染而成為雙重感染。使用抗生素應(yīng)遵循以下原則：抗菌譜應(yīng)以革蘭陰性菌和厭氧菌為主，能有效抑制胰腺感染的常見致病菌；脂溶性強，能充分穿透胰腺組織；能夠通過血胰屏障，在局部達(dá)到有效濃度。①亞胺培南：是目前臨床常用的碳青霉烯類抗生素，具有較好的胰腺組織穿透能力，但價格昂貴。②喹喏酮類抗生素：在胰腺壞死組織中能達(dá)到穩(wěn)定的藥物濃度，對革蘭陰性菌抗菌活性較好，并對假單孢菌有效，但對革蘭陽性菌的效果較差，且易致葡萄球菌耐藥。

藥物③第三代頭孢菌素：為廣譜抗生素，對包括腸桿菌屬、綠膿桿菌及厭氧菌均有較強作用，組織穿透能力強，且對腎臟基本無毒性，但長期應(yīng)用易誘導(dǎo)產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶大腸桿菌的繁殖。④甲硝唑或替硝唑：能較好地透過血胰屏障，對厭氧菌有效且脂溶性大，可與喹喏酮類或三代頭孢聯(lián)合應(yīng)用。

SAP抗生素治療首選方案：單獨使用亞胺培南或喹諾酮類+甲(替)硝唑；次選方案：第三代頭孢+甲(替)硝唑。療效不佳時改用其他廣譜抗生素或根據(jù)經(jīng)CT引導(dǎo)下的壞死組織染色或組織培養(yǎng)結(jié)果選擇抗生素，療程為7～14ｄ。一旦確定不再有感染的依據(jù)，則可停用抗生素。在應(yīng)用廣譜抗生素中應(yīng)觀察有無繼發(fā)真菌感染。腸外營養(yǎng)（ParenteralNutrition,PN）：①提供代謝所需的營養(yǎng)素，維持營養(yǎng)狀態(tài)；②避免對胰腺外分泌的刺激；③預(yù)防或糾正營養(yǎng)不良，改善免疫功能。腸內(nèi)營養(yǎng)（enteralNutrition,EN）：有助于維護(hù)腸黏膜結(jié)構(gòu)和屏障功能，減少胃腸道內(nèi)細(xì)菌移位，降低腸源性感染的發(fā)生率。營養(yǎng)支持

腹腔室隔綜合征(abdominalcompartmentsyndrome，ACS)是腹腔壓力（intra-abdominalpressure，IAP）出現(xiàn)穩(wěn)定升高并且>２０mmHg伴或不伴有腹腔灌注壓（abdominalperf