中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎Centralnervoussystemvasculitis第1頁第2頁第3頁第4頁第5頁中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎是指一類累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性血管病。第6頁第7頁概述和分類盡管包括動(dòng)脈硬化性腦梗死和多發(fā)性硬化在內(nèi)許多中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病也許和免疫異常有關(guān)，但中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎是指一類累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性血管病。此病在20世紀(jì)50年代后期被初次描述發(fā)病原因除很少數(shù)和微生物直接感染有關(guān)外，多數(shù)血管炎也許由微生物感染所誘發(fā)本身免疫異常造成。第8頁第9頁

病因感染勝血管炎：梅毒性血管炎、細(xì)菌性血管炎、病毒性血管炎、TB原發(fā)性血管炎（PACNS）：病因不清，考慮本身免疫有關(guān)繼發(fā)性血管炎：本身免疫?。ㄏ到y(tǒng)性紅斑性狼瘡、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、硬皮病等）、感染、藥品、腫瘤不能分類血管炎：血栓閉塞性血管炎、Moya－Moya綜合征、Sneddon綜合征、Cogan綜合征、孤立中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎第10頁

病因和發(fā)病機(jī)制

感染性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎和微生物感染存在直接關(guān)系，-致病菌包括梅毒、支原體、細(xì)菌、真菌和病毒。-梅毒已經(jīng)成為近幾年最常見一種感染性血管炎，-支原體和細(xì)菌也能夠引發(fā)血管炎，-任何顱底感染均能夠造成進(jìn)入腦大血管閉塞或局

部血管炎，

尤其是在結(jié)核和真菌感染，-結(jié)核感染能夠造成40%深穿動(dòng)脈發(fā)生炎癥，引發(fā)基

底節(jié)、白質(zhì)

和小腦梗塞。-毛霉菌和放線菌易侵犯血管造成出現(xiàn)血管炎樣血管

造影圖象。-帶狀皰疹眼炎爆發(fā)后幾個(gè)月能夠產(chǎn)生同側(cè)血管炎，

在血管內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)能夠發(fā)覺病毒顆粒。第11頁本身免疫性血管炎也許是微生物感染后造成本身免疫異常所致。--遺傳易感性增加使血管易于反抗原刺激發(fā)生異常

反應(yīng)。--微生物蛋白分子刺激免疫系統(tǒng)產(chǎn)生有關(guān)免疫反應(yīng)，

免疫系統(tǒng)在清除微生物過程中把血管壁上具有微生

物蛋白抗原特性正常蛋白（分子模擬機(jī)制）也進(jìn)行

破壞，造成血管炎產(chǎn)生。--這個(gè)過程能夠是免疫復(fù)合物沉積造成血管損害，如

結(jié)節(jié)性動(dòng)脈炎和過敏性動(dòng)脈炎，出現(xiàn)抗心磷脂抗體、

抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體和抗中性粒細(xì)胞抗體升高。--也能夠是CD4陽性T細(xì)胞-內(nèi)皮細(xì)胞反應(yīng)性血管損害，

如巨細(xì)胞動(dòng)脈炎和孤立性中樞神經(jīng)系統(tǒng)動(dòng)脈炎。第12頁*在血管炎發(fā)展過程中抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體與抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體能夠識(shí)別不一樣抗原，--在原發(fā)性系統(tǒng)性血管炎、繼發(fā)性血管炎，包括SLE、類風(fēng)濕性血管炎、繼發(fā)于重合綜合癥壞死性血管炎等患者中均可出現(xiàn)抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體。--抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體和結(jié)節(jié)性動(dòng)脈炎、過敏性肉芽腫、Wegner肉芽腫發(fā)生有密切關(guān)系。*血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷在血管炎發(fā)生和發(fā)展中發(fā)揮主要作用，--內(nèi)皮細(xì)胞表面粘附因子和內(nèi)皮下基質(zhì)共同參與炎細(xì)胞自血管腔內(nèi)向炎癥反應(yīng)部位遷移過程，造成血流阻斷和局部血管組織損傷，活化內(nèi)皮細(xì)胞同步有促凝集作用炎性細(xì)胞因子IL-1*和TNF-*通過增加內(nèi)皮細(xì)胞組織因子體現(xiàn)和觸發(fā)其他促凝系統(tǒng)而激活外源性凝血系統(tǒng)，而造成動(dòng)脈和靜脈內(nèi)血栓形成。*嚴(yán)重炎性過程對(duì)血管壁破壞造成腦出血發(fā)生第13頁

病理變化*大腦為最常受累及部位95%，腦橋和延髓次常受累及32%，其次分別為小腦18%和脊髓16%[8]。*血管炎主要累及軟腦膜及皮層中小動(dòng)脈血管壁，較少累及靜脈和微靜脈。*血管炎病理變化具有多變性，同一種腦標(biāo)本內(nèi)能夠見到一系列處于不一樣步期以及組織學(xué)類型不一樣血管炎變化，--在急性期體現(xiàn)為大量中性白細(xì)胞炎性滲出，在感染性血管炎還能夠發(fā)覺微生物體存在。--慢性期出現(xiàn)淋巴細(xì)胞和多核巨細(xì)胞伴血管壁局灶纖維樣壞死，肉芽腫性動(dòng)脈血管炎中可見郎漢細(xì)胞，也能夠體現(xiàn)為壞死性淋巴細(xì)胞性血管炎。--處于穩(wěn)定期以疤痕組織形成為主病變。第14頁*血管炎造成血管閉塞引發(fā)局部腦組織壞死，--正常腦組織構(gòu)造破壞伴隨大量格子細(xì)胞出現(xiàn)，--在壞死腦組織附近能夠看到血管炎存在，--也能夠看到慢性缺血造成彌漫性脫髓鞘，--中樞神經(jīng)系統(tǒng)彌漫性損害伴隨局灶性病變最常見，約占57%，僅出現(xiàn)局灶顱內(nèi)病變者占35%，僅出現(xiàn)彌漫病變最少見，占12%。*在少數(shù)情況下血管炎能夠造成腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血。第15頁第16頁臨床體現(xiàn)*中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎發(fā)病年紀(jì)為15～96歲（平均50.5歲），男性發(fā)病率較女性略高或相同。*臨床體現(xiàn)具有很高可變性，發(fā)病從急性到慢性，病程展現(xiàn)進(jìn)展性或波動(dòng)性。*其神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征限局性或彌散性，但基本具有三個(gè)主要體現(xiàn)；頭痛、多灶性神經(jīng)功能缺陷和彌漫性腦損害癥狀。*在系統(tǒng)性疾病造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎病人能夠發(fā)覺皮膚、關(guān)節(jié)、肺、腎臟、眼睛損害癥狀和體征。第17頁臨床體現(xiàn)第18頁第19頁臨床體現(xiàn)（一）頭痛：復(fù)雜性頭痛是最常見且多為最先出現(xiàn)癥狀，占60～70%，體現(xiàn)為類似偏頭痛樣或劇烈頭痛，可為急性或慢性發(fā)病，程度可輕可重，也可自行緩和。第20頁臨床體現(xiàn)（二）局灶性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害：--局灶性CNS癥狀也很常見，包括短暫性腦缺血發(fā)作、卒中、偏癱、顱神經(jīng)病變、癲癇、共濟(jì)失調(diào)等，--由于血管腔阻塞或血栓形成而引發(fā)腦組織缺血，體現(xiàn)為局灶或多灶性腦梗塞，伴或不伴有出血變化。--由于動(dòng)脈壁灶性壞死和炎性動(dòng)脈瘤形成引發(fā)血管壁破裂造成腦出血，但相對(duì)于缺血病變比較少見，在出血病人中顱內(nèi)出血最常見，也可體現(xiàn)為珠網(wǎng)膜下腔和脊髓硬膜下腔出血。第21頁臨床體現(xiàn)（三）彌漫性腦損害癥狀：--可出現(xiàn)一過性意識(shí)水平變化，或認(rèn)知功能變化，或反復(fù)發(fā)作伴故意識(shí)喪失驚厥，尚可出現(xiàn)部分運(yùn)動(dòng)性驚厥。--部分患者體現(xiàn)為進(jìn)行性智力減退。--阿爾茨海默病可與中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎同步出現(xiàn)，因此，對(duì)于診斷為中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎患者，若激素治療有效后仍出現(xiàn)進(jìn)展性智能下降，應(yīng)考慮到此點(diǎn)。第22頁輔助檢查第23頁

（一）血清學(xué)檢查--對(duì)于微生物感染性疾病應(yīng)當(dāng)根據(jù)需要作有關(guān)血清學(xué)試驗(yàn)。--一般試驗(yàn)室參數(shù)對(duì)于確定本身免疫異常造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎缺乏足夠敏感性和特異性，僅10%病人出現(xiàn)血沉加快，常無血清學(xué)和免疫學(xué)連續(xù)性異常變化。--近年發(fā)覺抗中性粒細(xì)胞抗體檢測(cè)在小血管炎診斷中起著很主要作用，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎這些本身抗體檢查意義仍有待確定。第24頁

（二）腦脊液檢查*腦脊液檢查包括特定微生物學(xué)染色培養(yǎng)和血清學(xué)試驗(yàn)以鑒別血管炎類別。*微生物感染也許會(huì)發(fā)覺微生物體存在以及腦脊液內(nèi)細(xì)胞異常增多，在結(jié)核性血管炎能夠發(fā)覺低糖和低氯，在梅毒性腦膜血管炎經(jīng)常出現(xiàn)梅毒有關(guān)抗體或抗原陽性發(fā)覺。*本身免疫性血管炎腦脊液檢查沒有特殊變化，最常見變化是腦脊液蛋白輕度升高，伴隨輕度淋巴細(xì)胞反應(yīng)或出現(xiàn)中性白細(xì)胞。*寡克隆區(qū)帶陽性，在腦部炎性病變均可見到寡克隆區(qū)帶陽性，因此對(duì)診斷缺乏特異性。第25頁第26頁（三）影象學(xué)檢查*中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎一種主要診斷伎倆是腦血管造影，--約60%患者出現(xiàn)異常變化，--主要體現(xiàn)為多發(fā)性血管交替狹窄和擴(kuò)張。*血管造影異常也常見于非血管炎性情況，尤其是腦血管痙攣，如用藥（麻黃、鹽酸苯丙氨醇或含麻黃類藥品戒斷治療藥品）、產(chǎn)后和高血壓以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，甚至動(dòng)脈粥樣硬化，*因此其分析必須結(jié)合臨床資料第27頁*CT與MRI作為一類非創(chuàng)傷性檢查對(duì)診斷有一定幫助，其異常變化缺乏特異性。*MRI較CT更為敏感。*MRI最常見體現(xiàn)是廣泛皮層和白質(zhì)損害，應(yīng)用對(duì)比劑可見軟腦膜出現(xiàn)增強(qiáng)。孤立性腦內(nèi)血管炎能夠出現(xiàn)占位效用。*其中DW1更能夠反應(yīng)血管炎是否處于活動(dòng)期變化。病灶并不與血管分布相一致。第28頁DWI序列掃描可區(qū)分MRI不能區(qū)分血管源性水腫與細(xì)胞性水腫，當(dāng)T2像病灶為高型號(hào)是，若DWI成低信號(hào)而ADC值呈高信號(hào)，常見于腫瘤引發(fā)血管源性水腫，相反，若DWI呈高信號(hào)而ADC呈低信號(hào)，表白病理變化以細(xì)胞源性腦水腫為主，應(yīng)考慮中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎也許。第29頁*其他影像學(xué)伎倆經(jīng)常用于腦循環(huán)研究（包括MRA，PET，SPECT等），他們?cè)谘苎自\斷中所起作用尚待深入研究。*經(jīng)顱多普勒能夠檢測(cè)近端大血管異常，因此對(duì)于類及近端血管中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎患者預(yù)后及隨訪工作有所幫助。*MRA能夠發(fā)覺血管異常變化，但對(duì)于較小直徑受累顱內(nèi)血管不能顯示，因此不能與傳統(tǒng)腦血管造影等價(jià)。*DSA為一種相對(duì)敏感檢查辦法仍有10%-15%中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎患者由于受累血管太小而不能檢測(cè)出。第30頁*腦功能性造影如PET，SPECT可用于非特異性檢查辦法證明繼發(fā)于血管炎癥缺血變化。第31頁第32頁第33頁（四）組織活檢病理檢查*病理檢查在診斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎中具有主要意義。*炎癥性血管病變可累及腦實(shí)質(zhì)及軟腦膜任何直徑血管，沒有選擇性，病變呈階段性，所以活檢有很大不足，敏感性僅為53%-80%。*通過選擇活檢部位而得到一定改善，如選擇產(chǎn)生對(duì)應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)體征部位，影像學(xué)異常區(qū)域尤其是可增強(qiáng)部位取樣都有也許增加陽性率。*對(duì)于缺乏局灶性損害病例，常將非優(yōu)勢(shì)半球顳極作為取材部位。*顱底腦膜取樣對(duì)于排除某些潛伏感染和肉瘤樣病變較主要。第34頁腦活檢也有一定假陽性率，水痘-皰疹病毒感染、細(xì)菌性腦膜炎、梅毒、結(jié)核、真菌感染、何杰金病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、Wegener病、淋巴增生性肉芽腫中毒以上均可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎樣體現(xiàn)。第35頁診斷和鑒別診斷*中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎診斷非常困難，主要依靠患者臨床體現(xiàn)、影象學(xué)檢查成果和病理變化特點(diǎn)，*對(duì)于出現(xiàn)不能解釋頭疼、慢性血管炎和青年人出現(xiàn)中風(fēng)應(yīng)當(dāng)考慮到此病也許。*雖然影象學(xué)檢查也具有主要意義，但診斷金標(biāo)準(zhǔn)是腦病理檢查。*感染性血管炎必須找到微生物感染直接和間接證據(jù)。第36頁第37頁原發(fā)性血管炎診斷標(biāo)準(zhǔn)*臨床癥狀主要為頭痛和多灶性神經(jīng)系統(tǒng)障礙，癥狀最少連續(xù)6個(gè)月以上或首發(fā)癥狀非常嚴(yán)重。*血管造影發(fā)覺多發(fā)動(dòng)脈節(jié)段性狹窄。*除外系統(tǒng)性炎癥或感染性疾病。*軟腦膜或腦實(shí)質(zhì)活檢證明為炎癥，無微生物感染、動(dòng)脈粥樣硬化和腫瘤證據(jù)第38頁*由于腦活檢高危險(xiǎn)性，部分病例缺乏活檢成果而只能依靠血管造影診斷，*正因如此，臨床醫(yī)生對(duì)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)性血管炎結(jié)識(shí)有限，很難作出正確診斷，*由于此病是一類治療有效疾病，因此對(duì)于反復(fù)發(fā)生腦血管病或是腦血管病非高危人群出現(xiàn)卒中發(fā)作應(yīng)想到此病并作出對(duì)應(yīng)檢查。第39頁*對(duì)于突發(fā)頭痛伴或不伴有局灶神經(jīng)系統(tǒng)體征女性患者，若腦脊液檢查正?；蚪咏?，血管造影符合血管炎變化，應(yīng)高度懷疑此病診斷。*此時(shí)對(duì)如下病史問詢很主要：（1）藥品服用史，尼古丁、咖啡因或口服避孕藥及雌激素替代療法等。（2）復(fù)雜性頭痛病史。（3）嗜硌細(xì)胞瘤。（4）產(chǎn)后。

第40頁本身免疫異常造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎應(yīng)當(dāng)和其他造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)多灶損害疾病進(jìn)行鑒別，系統(tǒng)性血管炎一般體現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀伴隨炎性體現(xiàn)、周圍神經(jīng)病和其他器官累及體現(xiàn)。腦獨(dú)立血管炎做腦脊液檢查非常主要，除做腦脊液檢查、腦血管造影、血清學(xué)檢查外，診斷證明需要腦活檢。第41頁*

顯性遺傳性腦血管病伴隨皮層下癡呆和白質(zhì)腦?。哼@是一種主要累及腦白質(zhì)多發(fā)性梗塞灶顯性遺傳病，大腦皮層基本沒有異常變化，皮膚和腓腸神經(jīng)活檢電鏡檢查能夠發(fā)覺小血管壁平滑肌細(xì)胞表面嗜鋨性顆粒，腦內(nèi)血管出現(xiàn)玻璃樣變，*而血管炎一般散發(fā)出現(xiàn)，為多發(fā)雙側(cè)幕上病變，累及皮層和白質(zhì)。病理變化主要為炎性變化。第42頁*動(dòng)脈硬化性腦梗塞或Binswanger綜合征，--能夠體現(xiàn)為多發(fā)性腦梗塞--伴隨白質(zhì)損害，--大腦皮層一般沒有累及，--發(fā)病年紀(jì)較血管炎偏大，--常存在動(dòng)脈硬化好發(fā)原因，血--清學(xué)檢查沒有抗中性粒細(xì)胞抗體升高，--血管造影也沒有血管炎變化。--病理變化在動(dòng)脈硬化性腦梗塞或Binswanger綜合征沒有嚴(yán)重血管壁炎細(xì)胞浸潤(rùn)。第43頁*多發(fā)性硬化，--部分中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎患者臨床體現(xiàn)類似多發(fā)硬化，出現(xiàn)自發(fā)緩和及復(fù)發(fā)，伴有視神經(jīng)病變和腦干病變，腦脊液寡克隆區(qū)帶陽性，但驚厥、嚴(yán)重頭痛及腦病等常出目前中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎，很少出目前多發(fā)性硬化中。--多發(fā)性腦梗塞伴隨彌漫性白質(zhì)損害影象學(xué)變化出目前血管炎，不出目前多發(fā)性硬化。第44頁*中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤，--孤立或繼發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎能夠體現(xiàn)為假瘤樣變化，出現(xiàn)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征和類似腫瘤影象學(xué)變化，雖然能夠?qū)铝⒀仔圆≡钸M(jìn)行糖皮質(zhì)激素試驗(yàn)性治療，觀測(cè)病灶是否消失，--但不能除外中樞神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)性淋巴瘤，