中國(guó)子宮頸癌篩查及異常管理有關(guān)問(wèn)題漢中市人民醫(yī)院華蕾第1頁(yè)陰道鏡規(guī)范化檢查。組織學(xué)確診子宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）和原位腺癌（AIS）處理提議。第2頁(yè)陰道鏡檢查子宮頸操作規(guī)范陰道鏡檢查指征陰道鏡檢查報(bào)告必備要素有關(guān)陰道鏡活檢提議陰道鏡檢查質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)第3頁(yè)一、陰道鏡檢查指征①篩查異常:高危人乳頭瘤病毒（HR-HPV）陽(yáng)性且不明確意義非典型鱗狀上皮細(xì)胞（ASC-US）；連續(xù)2次（最少間隔6個(gè)月）細(xì)胞學(xué)成果ASC-US；非典型鱗狀上皮細(xì)胞不除外高度鱗狀上皮內(nèi)病變（ASC-H）；低度鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL）、高度鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）；非典型腺細(xì)胞（AGC）；原位腺癌（AIS）；癌；無(wú)臨床可疑病史或體征細(xì)胞學(xué)陰性，且HR-HPV陽(yáng)性連續(xù)1年者；細(xì)胞學(xué)陰性同步HPV16或18型陽(yáng)性者；第4頁(yè)②體征可疑：肉眼可見(jiàn)子宮頸潰瘍、包塊（腫物）或贅生物；肉眼可疑或其他檢查可疑癌；③病史可疑：不明原因下生殖道出血；宮內(nèi)己烯雌酚暴露史；患者性伴侶生殖器官確診濕疣或上皮內(nèi)瘤變或癌；子宮頸或陰道上皮內(nèi)病變治療后隨訪；外陰或陰道壁存在HPV有關(guān)疾病。一、陰道鏡檢查指征第5頁(yè)①評(píng)定有沒(méi)有其他原因存在而影響陰道鏡檢查客觀性②轉(zhuǎn)化區(qū)類型（1、2、3型）③鱗柱交界可見(jiàn)性：所有可見(jiàn)、部分可見(jiàn)、不可見(jiàn)④陰道鏡描述應(yīng)包括內(nèi)容：病變圖像特性性描述，即判讀病變程度根據(jù)。病變部位和累及范圍，病變是否向子宮頸管內(nèi)延伸以及是否可見(jiàn)病變內(nèi)側(cè)緣（接近頸管側(cè)邊緣），是否存在陰道壁病變和病變程度。2.陰道鏡檢查報(bào)告必備要素第6頁(yè)⑤陰道鏡報(bào)告中附1~4張清楚且能反應(yīng)檢查重點(diǎn)所見(jiàn)圖像⑥陰道鏡擬診（印象）：A子宮頸未見(jiàn)上皮內(nèi)病變或惡性變（NILM）；B子宮頸鱗狀上皮低度病變（LSIL）；C子宮頸鱗狀上皮高度病變（HSIL）；D可疑子宮頸癌；E可疑子宮頸腺性病變；F其他（雜類）：包括濕疣、炎癥、息肉，子宮頸治療后變化，如狹窄、變形、扭曲、瘢痕、增厚或者黏膜脆性增加、子宮頸子宮內(nèi)膜異位等；⑦陰道鏡檢查后處理提議。2.陰道鏡檢查報(bào)告必備要素第7頁(yè)3.有關(guān)陰道鏡活檢提議①可疑子宮頸高級(jí)別病變、可疑腺性病變或可疑癌者，提議陰道鏡指導(dǎo)下在病變重部位多點(diǎn)活檢。對(duì)于宮頸浸潤(rùn)癌，應(yīng)注意觀測(cè)是否存在陰道壁受累，必要時(shí)陰道壁取活檢②有關(guān)是否活檢理由檢；③轉(zhuǎn)化區(qū)為3型或AGC時(shí)，可酌情行頸管搔刮（ECC）；④子宮頸細(xì)胞學(xué)成果可疑存在子宮頸高度病變（如ASC-H、HSIL、非典型腺細(xì)胞傾向瘤變AGC-FN、AIS等），陰道鏡所見(jiàn)部位未發(fā)覺(jué)可疑對(duì)應(yīng)程度病變時(shí)，提議首先盡可能暴露子宮頸管觀測(cè)，同步注意穹隆及陰道壁觀測(cè)。假如仍未發(fā)覺(jué)可疑異常病變存在，提議多點(diǎn)活檢并行ECC。假如活檢病理學(xué)檢查沒(méi)有發(fā)覺(jué)對(duì)應(yīng)級(jí)別病變，會(huì)診細(xì)胞學(xué)報(bào)告，假如和之前報(bào)告一致，提議診斷性切除術(shù)，如宮頸環(huán)形電切除術(shù)（LEEP）宮頸冷刀錐切術(shù)（CKC）。第8頁(yè)二、組織病理學(xué)確診CIN及AIS

管理第9頁(yè)分類2023年WHO女性生殖器官腫瘤分類，將子宮頸上皮內(nèi)瘤變?nèi)?jí)（CIN1、CIN2、CIN3）更新為二級(jí)分類法，子宮頸低級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)瘤變（LSIL，即原CIN1），和高級(jí)別病變（HSIL，即原CIN3和部分CIN2）第10頁(yè)組織病理學(xué)確診CIN及AIS管理目標(biāo)及時(shí)發(fā)覺(jué)有也許進(jìn)展為子宮頸浸潤(rùn)癌HSIL及AIS，并給予治療，減少發(fā)生子宮頸浸潤(rùn)癌也許性。管理過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)范操作，注意平衡“利”與“弊”，避免診斷與治療不足與過(guò)度。第11頁(yè)1.組織病理學(xué)確診LSIL管理標(biāo)準(zhǔn)LSIL主要為CIN1，也包括CIN2p16（免疫組化）陰性者，多為HPV高危亞型一過(guò)性感染所致。標(biāo)準(zhǔn)上無(wú)需治療，隨診觀測(cè)。對(duì)于也許隱藏有高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變風(fēng)險(xiǎn)LSIL處理應(yīng)謹(jǐn)慎，必要時(shí)應(yīng)行診斷性錐切術(shù)明確。LSIL隨訪目標(biāo)是為了及時(shí)發(fā)覺(jué)病情進(jìn)展者或高級(jí)別病變漏診者。提議12月反復(fù)細(xì)胞學(xué)和HPV聯(lián)合檢查，兩次檢查均陰性，轉(zhuǎn)為常規(guī)篩查；任何一項(xiàng)檢查異常行陰道鏡檢查，并按照組織病理學(xué)成果進(jìn)行對(duì)應(yīng)管理第12頁(yè)組織病理學(xué)確診HSIL管理標(biāo)準(zhǔn)HSIL多為HPV高危亞型連續(xù)感染所致，約20%HSIL也許10年內(nèi)進(jìn)展為子宮頸浸潤(rùn)癌。

組織學(xué)確診HSIL，對(duì)于大多數(shù)女性而言，CIN2為干預(yù)治療閾值。年輕女性有生育要求且經(jīng)醫(yī)生評(píng)價(jià)具有生育能力（無(wú)明確年紀(jì)限定），假如組織病理學(xué)明確為CIN3，提議進(jìn)行治療。假如組織病理學(xué)為CIN2或者沒(méi)有明確指出級(jí)別者，能夠每6個(gè)月進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查和陰道鏡再評(píng)價(jià)。觀測(cè)過(guò)程中假如CIN2、CIN2/3病變連續(xù)24個(gè)月，或陰道鏡檢查為3型轉(zhuǎn)化區(qū)，或病變面積增大或陰道鏡評(píng)價(jià)較前加重，應(yīng)給予治療。妊娠女性若無(wú)浸潤(rùn)癌證據(jù)，可每10~12周復(fù)查細(xì)胞學(xué)或陰道鏡觀測(cè)，產(chǎn)后6~8周復(fù)查第13頁(yè)二、HSIL治療后建議采取細(xì)胞學(xué)聯(lián)合HPV檢測(cè)辦法隨診20年。通過(guò)質(zhì)量控制術(shù)后病理診斷若切緣存在HSIL病變，提議術(shù)后4~6個(gè)月復(fù)查并陰道鏡評(píng)定。若切緣陰性提議術(shù)后6~12個(gè)月細(xì)胞學(xué)聯(lián)合HPV檢測(cè)復(fù)查，若未發(fā)覺(jué)病變連續(xù)存在跡象，提議12個(gè)月再次反復(fù)檢查，連續(xù)2次檢查未見(jiàn)異常者，可每3年復(fù)查。如復(fù)查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)異常，按流程進(jìn)行管理[15]。如隨訪過(guò)程中發(fā)覺(jué)組織學(xué)確診為CIN2、CIN2/3或CIN3病變，提議行反復(fù)性切除術(shù)，不能再次反復(fù)性切除者可考慮行全子宮切除術(shù)。第14頁(yè)三、組織病理學(xué)確診AIS管理：AIS特點(diǎn)：①現(xiàn)有子宮頸癌篩查方法對(duì)AIS不敏感；②AIS病變陰道鏡下改變常無(wú)特異性；③病灶多位于子宮頸管內(nèi)，不在陰道鏡檢查范圍內(nèi)；④AIS病變部分呈多中心或跳躍性特性，即使切除標(biāo)本邊緣無(wú)病變存在，也不能完全排除病變殘存可能性。，第15頁(yè)

AIS臨床處理標(biāo)準(zhǔn)

AIS臨床處理標(biāo)準(zhǔn)不一樣于HSIL。AIS臨床處理標(biāo)準(zhǔn)是積極治療，不提議觀測(cè)。無(wú)生育要求者，提議行全子宮切除術(shù)；有生育要求者，可行子宮頸錐切術(shù)，若切緣存在CIN或AIS病變時(shí)，提議反復(fù)性切除。AIS保守治療后6個(gè)月隨訪細(xì)胞學(xué)聯(lián)合HPV檢測(cè)、陰道鏡檢查及ECC，若發(fā)覺(jué)異常則按流程進(jìn)行轉(zhuǎn)診治療，如陰性提議長(zhǎng)期隨訪。第16頁(yè)組織病理學(xué)確診HSIL和AIS管理注意事項(xiàng)：消融性治療包括冷凍、激光、電凝、冷凝等切除性治療包括LEEP或大環(huán)電切術(shù)(LLETZ)、CKC、激光錐切術(shù)等第17頁(yè)組織病理學(xué)確診HSIL和AIS管理注意事項(xiàng)：對(duì)于陰道鏡檢查T(mén)Z1或TZ2者，可行子宮頸切除性治療，或在排除早期浸潤(rùn)癌前提下，謹(jǐn)慎選擇局部消融性治療陰道鏡檢查T(mén)Z3者，應(yīng)選擇診斷性子宮頸切除性治療。子宮全切術(shù)不作為CIN首選治療辦法。第18頁(yè)組織病理學(xué)確診HSIL和AIS管理注意事項(xiàng)：所有治療必須有完整規(guī)范統(tǒng)計(jì)，應(yīng)統(tǒng)計(jì)切除性治療類型（1型、2型、3型）、切除物長(zhǎng)度（Length，從最遠(yuǎn)端/外界至近端/內(nèi)界）、厚度（Thickness，從間質(zhì)邊緣至切除標(biāo)本表面）及周徑（Circumstance，切除標(biāo)本周長(zhǎng)）。切除標(biāo)本應(yīng)進(jìn)行標(biāo)識(shí)方便于病理醫(yī)師識(shí)別，標(biāo)本能滿足12點(diǎn)連續(xù)病理切片要求[9]。對(duì)于術(shù)后病理證明為浸潤(rùn)癌者，應(yīng)轉(zhuǎn)診婦科腫瘤醫(yī)師進(jìn)行深入管理。第19頁(yè)4.備查項(xiàng)目：子宮頸癌前病變管理應(yīng)根據(jù)患者年紀(jì)、生育要求、隨診條件、醫(yī)療資源、陰道鏡圖像特點(diǎn)及治療者經(jīng)驗(yàn)等決定，治療應(yīng)遵循個(gè)