前列腺癌超聲診斷第1頁前列腺解剖

前列腺位于膀胱頸部下方，包繞尿道前列腺部，外形如栗子，尖向下底朝上。正常前列腺左右徑4cm，上下徑3cm，前后徑2cm。，體積約12ml，重約20g，由30-50個(gè)管泡狀腺集合而成，有15-30條排泄管開口于精阜兩側(cè)。第2頁前列腺解剖前列腺大小和重量隨年紀(jì)而變化，隨青春期發(fā)育而增加，24歲時(shí)達(dá)頂峰，進(jìn)入老年后逐漸退化、萎縮。第3頁前列腺解剖前列腺周圍有包膜包圍。包膜有四個(gè)薄弱處：左右射精管開口處、兩側(cè)神經(jīng)血管叢穿入前列腺處、前列腺與膀胱頸連接處、前列腺膜尖部〔無包膜〕。―――在前列腺癌時(shí)有主要意義！第4頁前列腺分葉及分區(qū)1.按解剖分區(qū)法〔傳統(tǒng)分葉法Lowsley1923年〕：將前列腺分為左右側(cè)葉，后葉，中葉和前葉，左右側(cè)葉最大，位于前列腺兩側(cè)，是前列腺增生好發(fā)部位，，側(cè)葉增大，容易壓迫尿道，引發(fā)排尿困難。后葉位于前列腺后部，易為肛檢捫到，很少發(fā)生增生，卻是前列腺癌好發(fā)部位。中葉位于精阜上方，尿道與射精管之間。中葉增生時(shí)，向上開展突入膀胱，時(shí)尿道內(nèi)口后唇隆起，容易影響排尿。前葉甚小，無臨床主要性。第5頁第6頁第7頁前列腺分葉及分區(qū)2.按內(nèi)外腺劃分法〔Franks等1954年〕：按前列腺腺體對(duì)性激素敏感性分為內(nèi)腺和外腺兩組帶區(qū)。前者對(duì)性激素〔包括男性激素和女性激素〕敏感，是前列腺增生好發(fā)部位，后者對(duì)女性激素不敏感，僅對(duì)男性激素敏感，是前列腺癌好發(fā)部位。第8頁前列腺分葉及分區(qū)3.按區(qū)帶劃分法〔McNeal1968年〕：尿道周圍組織包繞近段前列腺尿道周圍，為一薄層，僅占前列腺組織1％，移行區(qū)位于精阜上方近段前列腺尿道周圍組織，在正常前列腺，僅占腺組織5％，以上了二者是良性前列腺增生好發(fā)部位。第9頁前列腺分葉及分區(qū)中央?yún)^(qū)位于精阜平面以上，近段前列腺尿道前方，二側(cè)射精管之間，射精管通入中央?yún)^(qū)，約占腺體組織25％。周緣區(qū)主要位于前列腺后下側(cè)，包繞前列腺背面及兩側(cè)，上起前列腺底部后緣，下至前列腺膜尖部，約占前列腺組織70％，為前列腺癌好發(fā)部位。第10頁前列腺分葉及分區(qū)前列腺除上述腺組織之外尚有非腺體組織，只要為前纖維肌質(zhì)，位于前列腺前部，一般部發(fā)生病變。第11頁第12頁內(nèi)外腺劃分法與區(qū)帶劃分法之間關(guān)系第13頁探測(cè)辦法

1.探測(cè)前準(zhǔn)備經(jīng)腹壁探測(cè)前列腺，不要求過度充盈膀胱，膀胱內(nèi)有半量或更少某些尿液就足夠，充盈太多反而使探測(cè)不便，且前列腺增生患者，過度充盈膀胱會(huì)誘發(fā)尿潴留。經(jīng)直腸內(nèi)探測(cè)時(shí)，膀胱內(nèi)有少許尿液就足夠，充盈太多雖然能進(jìn)行前列腺檢查，但不能理解膀胱全貌。經(jīng)直腸檢查前需排空大便。第14頁探測(cè)辦法2.恥骨上經(jīng)腹壁探測(cè)法仰臥位，探頭橫置于恥骨上區(qū)，側(cè)動(dòng)探頭，使聲束逐漸從膀胱三角區(qū)移向前列腺，，可觀測(cè)到一系列前列腺橫切面聲像圖，然后探頭旋轉(zhuǎn)90度，作矢狀掃查，即可得到一幅膀胱底部和前列腺縱切聲像圖。第15頁探測(cè)辦法3.經(jīng)直腸探測(cè)法取截石位、左側(cè)臥位、膝胸位或坐位。以左側(cè)臥位最常用，截石位用于前列腺穿刺時(shí)。第16頁探測(cè)辦法4.經(jīng)尿道探測(cè)法僅在經(jīng)尿道前列腺電切除術(shù)中附帶進(jìn)行，以理解殘留前列腺厚度。第17頁探測(cè)辦法5.經(jīng)會(huì)陰探測(cè)法取膝胸位或左側(cè)位為宜，在會(huì)陰部或肛門前緣探測(cè)，作矢狀切、冠狀切和斜冠狀切，其中冠狀切面圖是其他幾個(gè)途徑探測(cè)說不能取得切面圖，加之不需特殊儀器，故受到重視。直腸Miles氏手術(shù)后，由于肛門閉鎖，不能行直腸法探測(cè)前列腺者，尤為實(shí)用。其缺乏之處是得到圖像不夠清楚。第18頁前列腺正常聲像圖前列腺橫切面聲像圖正常前列腺橫切面圖呈左右對(duì)稱栗子形，包膜回聲呈形態(tài)整潔增強(qiáng)光帶，內(nèi)部回聲為散在細(xì)小光點(diǎn)，均勻分布。一般不顯示尿道，但有時(shí)可顯示尿道周圍組織，呈甚低回聲，可清楚顯示移行區(qū)和周緣區(qū)，正常百分比為1：1。前列腺基底部?jī)蓚?cè)，各有一種低回聲區(qū)，是為精囊腺，由此切面再向上作橫切掃查，前列腺消失，僅見精囊回聲，位于膀胱前方兩側(cè)，不可以為是輸尿管積水。前列腺前方常見到圓形增強(qiáng)回聲，周圍繞有一圈環(huán)形低回聲，此是肛門橫切面回聲。第19頁前列腺正常聲像圖前列腺縱切面聲像圖恥骨上經(jīng)腹壁前列腺縱切面圖，往往不能顯示整個(gè)前列腺，其尖端容易受恥骨聲影遮蓋。正常前列腺呈橢圓形或慈菇形，其尖端向后下方。正中矢狀切面圖可見尿道內(nèi)口微微凹入，前列腺經(jīng)線應(yīng)當(dāng)在此標(biāo)準(zhǔn)切面上測(cè)量〔上下經(jīng)×前后徑〕。將聲束掃查方向移向兩側(cè)，在膀胱底部前方見到左右精囊腺回聲，呈條狀低回聲區(qū)，其上端略尖入山羊角。第20頁前列腺正常聲像圖前列腺正常值經(jīng)腹途徑往往前后徑偏大〔因此一定要在縱切面上測(cè)量〕，上下徑由于顯示不完整，經(jīng)常偏小〔因此我們能夠合適將測(cè)量經(jīng)線延長(zhǎng)，通過經(jīng)直腸探測(cè)法比較，上下徑經(jīng)常與左右徑相稱〕，只有左右徑最可靠〔但膀胱不能過度充盈〕。正常測(cè)值：經(jīng)腹途徑左右徑4.13±0.62cm，上下徑2.88±0.52cm，前后徑2.75±0.44cm〔張武，1985〕。第21頁前列腺正常聲像圖前列腺正常值與年紀(jì)有很大關(guān)系，在二三十歲年輕人，前列腺左右徑經(jīng)常會(huì)很大，甚至能夠超出5cm，但其他徑線不大。前列腺測(cè)值和體積是伴隨年紀(jì)而增大，不能單憑前列腺測(cè)值判斷是否有前列腺增生，需結(jié)合其他聲像圖體現(xiàn)和患者病癥。第22頁前列腺癌

前列腺癌病理分期：Jewett-Whitmore-Prout(A、B、C、D，1986，修正)分期系統(tǒng)：A期〔Ⅰ期〕：前列腺潛伏癌或偶發(fā)癌。A1：組織學(xué)檢查，腫瘤≤3個(gè)高倍視野。A2：組織學(xué)檢查，腫瘤>3個(gè)高倍視野。B期〔Ⅱ期〕：直腸指檢發(fā)覺腫瘤結(jié)節(jié)局限于前列腺內(nèi)，此期占15％。B1:孤立結(jié)節(jié)局限于前列腺一葉之內(nèi)〔或直徑≤1.5cm〕。B2：多種結(jié)節(jié)，侵犯范圍超出一葉〔或直徑>1.5cm〕。第23頁C期〔Ⅲ期〕：腫瘤侵犯鄰近器官，如精囊，此期占40-50％。C1：腫瘤突破前列腺被膜，但沒有侵犯精囊。C2：腫瘤侵犯精囊或盆壁。D期〔Ⅳ期〕：腫瘤有區(qū)域淋巴結(jié)、遠(yuǎn)處淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移，此期占35-40％。D1：腫瘤侵犯腹積極脈分叉下列盆腔淋巴結(jié)。D2：腫瘤侵犯腹積極脈分叉以上淋巴結(jié)和/或遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移。第24頁前列腺癌臨床體現(xiàn)

前列腺癌早期無任何病癥，癌腫開展到晚期出現(xiàn)局部病癥和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病癥。局部病癥有尿道梗阻病癥，類似與前列腺增生所致排尿障礙，但血尿發(fā)生率多于前列腺增生。尚有約40％患者以急性尿潴留為首發(fā)病癥，晚期病例出現(xiàn)腰、髖、臀部等處疼痛。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移中骨轉(zhuǎn)移是最常見病癥，有時(shí)能夠是唯一體現(xiàn)〔前列腺隱匿癌〕，骨盆和腰椎是最長(zhǎng)累及部位。第25頁前列腺癌臨床分類

前列腺潛伏癌〔latentcarcinoma〕：指生前沒有前列腺疾病病癥和體征，死后尸檢中病理學(xué)檢查發(fā)覺原發(fā)于前列腺腺癌。多發(fā)生于中央?yún)^(qū)和周緣區(qū)，常為分化良好腺癌。病理分期多為A期。第26頁前列腺癌臨床分類前列腺偶發(fā)癌(incidentalcarcinoma)：以良性前列腺增生為主要病癥，在切除前列腺增生組織中病理學(xué)檢查發(fā)覺前列腺癌。病理分期為A期〔A1,A2期〕，主要根據(jù)癌腫體積來劃分。偶發(fā)癌多發(fā)生于移行區(qū)，為高分化腺癌，生長(zhǎng)速度遲緩，很少發(fā)生浸潤(rùn)、轉(zhuǎn)移，預(yù)后良好。第27頁前列腺癌臨床分類前列腺隱匿癌〔occultcarcinoma〕：無前列腺疾病病癥和體征，但在淋巴結(jié)活檢或骨穿時(shí)病理檢查證明為前列腺癌，可經(jīng)前列腺穿刺活檢得到證明?；颊哐迩傲邢偎嵝粤姿崦浮睵AP〕和/或前列腺特異抗原〔PSA〕水平增高，其臨床病理分期一定是D期。第28頁前列腺癌臨床分類前列腺臨床癌：臨床檢查〔指檢、超聲、CT、MRI等〕診斷為前列腺癌，并經(jīng)穿刺活檢和病理學(xué)檢查證明，也能夠血清PAP或PSA升高來幫助診斷，病理分期為B期至D期。第29頁前列腺特異抗原〔prostate-specificantigenPSA〕測(cè)定血清PSA放射免疫檢查是一種敏感前列腺癌試驗(yàn)室檢查診斷法，具有很高敏感性，是前列腺癌最主要腫瘤標(biāo)志物。第30頁血清PSA前列腺特異抗原〔PSA〕是一種單鏈糖蛋白，能夠分解精囊腺分泌精液凝固蛋白，使凝固精液再次液化。PSA由前列腺上皮細(xì)胞在雄激素刺激下合成，正常情況下，由于上皮細(xì)胞構(gòu)造完整，與血循環(huán)之間存在由幾層細(xì)胞組成屏障，絕大多數(shù)PSA只能通過導(dǎo)管分泌到前列腺腺泡中，很少進(jìn)入血液。第31頁血清PSA在患有前列腺癌時(shí)，分泌性上皮細(xì)胞極性和上述屏障遭到破壞，大量PSA滲漏到血液中，造成PSA水平增高。

第32頁血清PSA血清PSA測(cè)定：血清PSA〔Hyhritech法，單克隆法〕，正常值為<4ng/ml，>10ng/ml時(shí)對(duì)前列腺癌有診斷價(jià)值。第33頁血清PSA但多種良性病變?nèi)纾呵傲邢僭錾Y，前列腺炎，以及任何引發(fā)前列腺組織顯著損傷操作，如前列腺直腸法、前列腺穿刺活檢、經(jīng)尿道前列腺切除、前列腺按摩、留置導(dǎo)尿管等都會(huì)引發(fā)PSA升高。

第34頁血清PSA某些藥品〔如保列治〕服用，可使血清PSA水平減少。因此，在檢測(cè)血清PSA之前一段時(shí)間〔一般為10-14天〕，必須避免前列腺按摩、留置導(dǎo)尿管和經(jīng)直腸前列腺超聲檢查及穿刺活檢，并停服5-α復(fù)原酶抑制劑〔如保列治〕。第35頁P(yáng)SA密度〔PSAdensityPSAD〕測(cè)定PSA產(chǎn)生與前列腺大小有關(guān)，正常前列腺每毫升組織使血清PSA上升0.12ng/ml。

第36頁P(yáng)SA密度〔PSAdensityPSAD〕測(cè)定前列腺增生患者，由于前列腺體積增大，血清PSA隨前列腺體積增大而上升，必然造成血清PSA升高。PSAD為血清PSA除前列腺容積，正常值為0.12。當(dāng)血清PSA>4ng/ml時(shí)，假設(shè)PSAD>0.12,那么前列腺癌也許性為10％，應(yīng)作深入檢查。第37頁P(yáng)SA估計(jì)值PSA估計(jì)值〔PPSA〕=前列腺容積×0.12，當(dāng)PSA>PPSA時(shí)，應(yīng)作深入檢查。第38頁移行區(qū)PSAD移行區(qū)PSAD：為血清PSA與前列腺移行區(qū)容積比值。當(dāng)PSA在4-10ng/ml之間時(shí)，假設(shè)移行區(qū)PSAD>0.35，那么前列腺癌也許性大。第39頁P(yáng)SA速度〔PSAvelocityPSAV〕當(dāng)患者通過系統(tǒng)檢查后，仍不能確定前列腺癌情況下，作長(zhǎng)期隨訪，比較血清PSA在一年中上升速度，稱為PSAV，，假設(shè)連續(xù)幾年P(guān)SAV≥0.75或≥20％，雖然PSA在正常范圍，前列腺癌也許性仍很大。第40頁游離PSA〔freePSAfPSA〕血清PSA大局部以結(jié)合狀態(tài)存在，小局部以游離態(tài)存在，正常fPSA/PSA>20％，fPSA/PSA減少時(shí)，前列腺癌也許性大。第41頁年紀(jì)特異性PSA〔agespecificPSA〕伴隨年紀(jì)增大，前列腺體積增大，故血清PSA隨之增高。故年紀(jì)不一樣，PSA參照值亦不一樣，40～49歲，PSA≤2.0ng/ml;50～59歲,PSA≤3.0ng/ml;60～69歲,PSA≤4.0ng/ml;70～79歲PSA≤5.0ng/ml。第42頁前列腺癌超聲探測(cè)辦法

經(jīng)腹部探測(cè)法〔操作簡(jiǎn)單，但癌腫檢出率低〕經(jīng)直腸探測(cè)法〔最實(shí)用，癌腫檢出率高〕分為：①端射式掃查，②雙平面掃查，③徑向掃查加機(jī)械支架。前二者最常用。經(jīng)尿道探測(cè)法〔少用〕經(jīng)會(huì)陰探測(cè)法〔少用〕第43頁探頭種類

經(jīng)腹凸陣探頭〔左〕端射式探頭〔右〕第44頁探頭種類雙平面探頭第45頁前列腺癌聲像圖體現(xiàn)

1.內(nèi)部回聲：前列腺內(nèi)部出現(xiàn)邊界含糊不清低回聲，其中周緣區(qū)占68%，中央?yún)^(qū)占8%，移行區(qū)占24%。

第46頁前列腺癌聲像圖體現(xiàn)第47頁前列腺癌聲像圖體現(xiàn)第48頁前列腺癌聲像圖體現(xiàn)第49頁前列腺癌聲像圖體現(xiàn)少數(shù)內(nèi)部出現(xiàn)點(diǎn)狀、斑狀、團(tuán)狀不規(guī)那么強(qiáng)回聲，伴或不伴聲影。第50頁前列腺癌聲像圖體現(xiàn)結(jié)節(jié)型或結(jié)節(jié)－浸潤(rùn)型體現(xiàn)為低回收區(qū)，邊界較清楚，浸潤(rùn)型腺癌無顯著邊界，易漏診，

第51頁前列腺癌聲像圖體現(xiàn)前列腺癌超聲分型，左圖結(jié)節(jié)型，中圖結(jié)節(jié)浸潤(rùn)型，右圖浸潤(rùn)型

第52頁前列腺癌聲像圖體現(xiàn)3.彩色血流圖：前列腺癌血流較豐富，在癌灶低回聲區(qū)內(nèi)出現(xiàn)顯著血流增多時(shí)，對(duì)診斷更有幫助。

第53頁前列腺癌聲像圖體現(xiàn)彩色直方圖〔BCR〕:將在屏幕上圖像內(nèi)所選定區(qū)域，自動(dòng)計(jì)算出彩色信號(hào)占選定區(qū)域面積百分比〔blackandwhitecolorratio),BCR=彩色信號(hào)面積(Ac)/選定區(qū)域面積(Ab)×100％。第54頁前列腺癌聲像圖體現(xiàn)前列腺癌患者，BCR＝18.32％

第55頁前列腺癌聲像圖體現(xiàn)前列腺癌時(shí)BCR高于正常前列腺和前列腺增生。第56頁第57頁第58頁前列腺癌聲像圖體現(xiàn)3.硬度增加：對(duì)可疑部位，用探頭輕壓，癌性結(jié)節(jié)質(zhì)硬，壓之不變形。4.左右不對(duì)稱：前列腺兩側(cè)葉大小和形態(tài)不對(duì)稱，但出現(xiàn)此體現(xiàn)時(shí)已屬于晚期。第59頁前列腺癌聲像圖體現(xiàn)5.邊界回聲異常：晚期病例邊界不整潔，上下不平。早期病例在病變區(qū)往往可見到前列腺邊界局部隆起，這是由于前列腺癌大局部發(fā)生于周緣區(qū)且距邊緣3cm以內(nèi)原因。第60頁前列腺癌聲像圖體現(xiàn)6.鄰近組織浸潤(rùn)：腫瘤浸潤(rùn)前列腺包膜、精囊、膀胱頸部、膀胱三角區(qū)、前列腺周圍淋巴結(jié)等部位。7.前列腺增大和凸向膀胱：前列腺增大程度不如前列腺增生，如使用過雌激素資料患者，前列腺體積往往不大，甚至縮小，因此凸向膀胱也不顯著。第61頁前列腺癌聲像圖體現(xiàn)8.下尿路梗阻綜合癥：前列腺癌造成膀胱頸部及后尿路梗阻不如前列腺增生嚴(yán)重，且病程也沒有前列腺增生長(zhǎng)。第62頁前列腺癌聲像圖分期系統(tǒng)

UA期：病變不大于1cm，不足，不侵犯包膜。UB期：病變局限根據(jù)侵犯范圍分：UB1期，腫瘤直徑1-1.5cm；UB2期：腫瘤直徑>1.5cm,浸潤(rùn)范圍<50％；UB3期：腫瘤直徑>1.5cm,浸潤(rùn)范圍>50％。UC期：腫瘤侵犯包膜，引發(fā)包膜回聲中斷：UC1期，病變浸潤(rùn)腺體<50％；UC2期,病變浸潤(rùn)腺體>50％。第63頁第64頁早期前列腺癌聲像圖〔A期、B期〕腫塊一般為低回聲結(jié)節(jié)，多位于周緣區(qū)，病變較大者可呈等回聲、高回聲或混合回聲。多數(shù)腫塊邊界不清，較大結(jié)節(jié)可有包膜外隆起，CDFI及BCR：可見腫塊局部血流顯著增加。第65頁進(jìn)展期前列腺癌聲像圖

前列腺不規(guī)那么增大，包膜凹凸不平，其強(qiáng)回聲帶連續(xù)性中斷，兩側(cè)不對(duì)稱。腫塊內(nèi)部回聲強(qiáng)弱不均，移行區(qū)與周緣辨別界不清。精囊、膀胱頸部或直腸等毗鄰器官侵犯聲像圖特性：如精囊頸部增寬，兩側(cè)不對(duì)稱等。第66頁經(jīng)直腸超聲〔TRUS〕盡管進(jìn)展期前列腺癌聲像圖體現(xiàn)典型，但對(duì)于多種早期前列腺癌，經(jīng)直腸超聲〔TRUS〕有時(shí)仍不能較好地發(fā)覺病變，尤其是移行區(qū)結(jié)節(jié)，有時(shí)無法與前列腺增生結(jié)節(jié)相鑒別，因此超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢顯得尤為主要，很多情況下能夠省去病人手術(shù)痛苦，也能對(duì)可疑病人作出確定診斷。第67頁經(jīng)直腸超聲〔TRUS〕超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢分為經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢和經(jīng)會(huì)陰前列腺穿刺活檢，適應(yīng)癥為：〔1〕直腸指檢〔DRE〕：前列腺可觸及硬結(jié)，前列腺質(zhì)地變硬，前列腺左右不對(duì)稱；〔2〕PSA增高而不能用其他原因解釋；〔3〕TRUS前列腺檢查有異常發(fā)覺：前列腺低回聲結(jié)節(jié)，前列腺局部血流異常豐富，前列腺超聲造影異常發(fā)覺；〔4〕其他:如治療后評(píng)價(jià),進(jìn)行前列腺癌分級(jí)等。第68頁經(jīng)直腸超聲〔TRUS〕由于前列腺癌多中心性，故前列腺穿刺應(yīng)多點(diǎn)穿刺，穿刺點(diǎn)數(shù)選擇各家醫(yī)院不一樣，有8點(diǎn)、10點(diǎn)、12點(diǎn)等，同步可對(duì)可疑區(qū)域增加穿刺點(diǎn)數(shù)。第69頁前列腺癌診斷步驟

PSA升高〔>10ng/ml〕DRE:觸及硬結(jié)，質(zhì)硬，無彈性TRUS：發(fā)覺可疑回聲區(qū)TRUSGBiopsy第70頁前列腺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)

PSA升高〔>10ng/ml〕DRE:觸及硬結(jié)，質(zhì)硬，無彈性