環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位

第1頁環(huán)杓關(guān)節(jié)有關(guān)解剖杓狀軟骨，又名披裂軟骨，位于環(huán)狀軟骨板后上緣。三角錐形，左右各一，頂尖向后內(nèi)方傾斜，其底部和環(huán)狀軟骨連接成環(huán)杓關(guān)節(jié)。底前角名聲突，聲帶后端附著于此；底外側(cè)角名肌突，為環(huán)杓側(cè)肌和環(huán)杓后肌附著之處，影響聲門開放與關(guān)閉。第2頁環(huán)杓關(guān)節(jié)由環(huán)狀軟骨環(huán)杓關(guān)節(jié)面、杓狀軟骨底面及環(huán)杓側(cè)肌和環(huán)杓后肌、環(huán)杓韌帶等組成。功能-通過兩側(cè)環(huán)杓關(guān)節(jié)滑動和跨動來完成對聲門開閉，是一對活動靈活關(guān)節(jié)。解剖特點-關(guān)節(jié)面淺，關(guān)節(jié)囊松弛，在外力作用下容易引發(fā)脫位。第3頁第4頁第5頁第6頁第7頁首先由Kerman(1973)報道，是一種罕見氣管插管并發(fā)癥，估計發(fā)生率為0.029%。國內(nèi)最早提出環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位概念是上海王鵬萬。環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位第8頁環(huán)杓關(guān)節(jié)前移，吸氣時左側(cè)聲帶不能外展第9頁引發(fā)環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位原因經(jīng)咽喉部氣道、消化道插管操作是造成環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位主要原因。

患者原因操作原因侵入性操作原因其他第10頁患者原因清醒患者插管，咽反射增強，喉肌痙攣，使組織受損、關(guān)節(jié)脫位；頸部短粗，聲門暴露困難，視野不清；

年老體弱、久病衰弱、肌張力減低；疾病引發(fā)環(huán)杓關(guān)節(jié)韌帶退行性變；終末期腎病可致喉關(guān)節(jié)變化、喉部腫瘤侵入、長期糖皮質(zhì)激素使用等。第11頁操作原因左側(cè)杓狀軟骨前脫位多發(fā)，因操作者左手握喉鏡，導(dǎo)管從右側(cè)插入喉腔；向前脫位，①鏡片置入過深；②喉鏡顯露聲門，鏡片牽拉會厭張力過大，碰撞杓狀軟骨；③謀求聲門裂隙時導(dǎo)管尖端或?qū)局苯禹斪茶紶钴浌?。向后脫位則與麻醉時導(dǎo)管遠端彎曲部向后外擠壓杓狀軟骨有關(guān)。

與麻醉醫(yī)生缺乏操作經(jīng)驗、技術(shù)不純熟有關(guān)！第12頁操作原因插管時機掌握不好；危重病人急救插管時，急于求成，動作粗暴；清醒病人插管，動作太快，喉部反射顯著時強行插管；插管失誤以及助手在胸部或喉體按壓；管芯使用不當(dāng)；在誘導(dǎo)麻醉未充足下氣管插管，引發(fā)患者吞咽及嗆咳過頻等動作致喉頭上下牽拉，易致杓狀軟骨脫位。氣管插管拔管時由于氣囊放氣不足，套囊仍有部分充盈時強行拔出，造成杓狀軟骨向后、外移位。

第13頁侵入性操作胃管置入及留置數(shù)次置胃管，胃管質(zhì)地較硬，胃管在聲門口盤曲，牽拉杓狀軟骨引發(fā)。胃管長期位于中間位置，喉返神經(jīng)后側(cè)支受壓或肌肉痙攣，可造成杓狀軟骨部分、環(huán)狀軟骨后潰瘍形成、感染、聲門功能障礙。胃鏡置入TEE超聲探頭置入第14頁臨床體現(xiàn)及診斷臨床體現(xiàn)：聲嘶、咽下困難、喉痛、飲水嗆咳，甚至失聲脫位分類解剖位置：左、右脫位脫位方向：前、后脫位；診斷：動態(tài)頻閃喉鏡，特異性診斷第15頁第16頁鑒別診斷與喉返神經(jīng)麻痹辨別。喉肌電圖是鑒別二者最為可靠辦法，環(huán)杓關(guān)節(jié)機械性運動障礙時電位正常。動態(tài)頻閃喉鏡下，觀測聲帶運動。

第17頁治療時機：一般在發(fā)生脫位后24-48h內(nèi)進行，效果好，時機在越早越好前提下，視患者情況靈活掌握。效果：取決于手術(shù)者經(jīng)驗及患者脫位后時間長短，一般均需經(jīng)2～3次，且需要患者密切配合。第18頁預(yù)防熟悉喉部解剖構(gòu)造，熟知操作過程，純熟應(yīng)對多種意外情況；

選擇合適氣管導(dǎo)管，導(dǎo)管外用潤滑油減少阻力摩擦，氣管拔管時氣囊應(yīng)充足放氣；

麻醉完全，精確判斷插管時機，避免嗆咳、吞咽，減少插管時喉肌張力第19頁正規(guī)氣管插管操作，手法穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、快。忌用暴力及不合適管芯，喉鏡