妊娠合并甲狀腺功能亢進(jìn)診治第1頁

第2頁診斷妊娠合并甲亢關(guān)鍵是及時(shí)發(fā)覺異常體現(xiàn)，根據(jù)試驗(yàn)室檢查（包括促甲狀腺激素、甲狀腺素、促甲狀腺激素受體抗體(TRAb)等）、超聲檢查確定病因，并理解胎兒在宮內(nèi)情況。血清促甲狀腺激素（TSH）＜0.1mU/L，游離甲狀腺素（FT4）高于妊娠特異參照值上限，排除SGH后，甲亢診斷成立。

第3頁妊娠期甲狀腺功能亢進(jìn)綜合征（SGH）妊娠期SGH是一種短暫甲狀腺功能亢進(jìn)癥，臨床特點(diǎn)：妊娠8-10周發(fā)病，心悸、焦慮、多汗等高代謝癥狀，血清游離甲狀腺素（FT4）和總甲狀腺素（TT4），血清促甲狀腺激素（TSH）減少或不能測及，甲狀腺本身抗體陰性。這種綜合征特點(diǎn)是能夠通過試驗(yàn)室指標(biāo)和臨床體現(xiàn)法相甲狀腺功能亢進(jìn)癥，無甲狀腺本身免疫和Graves病證據(jù)，沒有顯著產(chǎn)科并發(fā)癥，并在妊娠16周自行消退。第4頁妊娠期SGH發(fā)病率為2%-3%，是Graves造成甲亢發(fā)病率10倍。妊娠劇吐妊是妊娠期SGH最主要病因，30%-60%妊娠劇吐患者會(huì)發(fā)生SGH。妊娠劇吐、多胎妊娠、胎盤肥大、卵巢黃素化囊腫、滋養(yǎng)細(xì)胞疾病是常見病因。第5頁HCG具有和TSH受體結(jié)合并且刺激甲狀腺分泌作用TSH受體和HCG受體具有顯著同源性，本身就是一種弱促甲狀腺激素。HCG具有刺激甲狀腺作用，是孕婦FT4和FT3增加，從而引發(fā)一系列肌體高代謝變化。HCG促甲狀腺反應(yīng)也許是造成妊娠期SGH主要原因。第6頁病史：在受孕之前無甲亢癥狀；在前次妊娠有相同嘔吐病史；妊娠劇吐家族史；既往無甲狀腺疾病史；絕大多數(shù)患者在妊娠14-18周嘔吐緩和，孕15周之前血清FT4降至正常；而TSH雖然到孕中期仍也許處于抑制狀態(tài)。是否出現(xiàn)產(chǎn)科并發(fā)癥非常主要，目前無妊娠期SGH引發(fā)產(chǎn)科并發(fā)癥報(bào)道。體檢:無甲狀腺腫大；無Graves眼病、白癜風(fēng)、直立指甲等體征；存在脫水跡象。第7頁TSHTSH下限可比非妊娠婦女平均減少0.4mU/L，甚至低于0.1mU/L，最低發(fā)生在孕8-14周。T3和T4TT3、TT4濃度增加，F(xiàn)T3、FT4增加更顯著。甲狀腺本身抗體TRAb、TPOAb、TgAb一般陰性。電解質(zhì)異常和肝功能異常第8頁2023美國甲狀腺學(xué)會(huì)《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》、2023《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》推薦妊娠期甲亢治療以支持療法為主，糾正脫水和電解質(zhì)紊亂。不主張給予ATD第9頁一、確定高危患者1、病史多數(shù)妊娠期甲亢患者有甲狀腺病史。有月經(jīng)紊亂、流產(chǎn)、早產(chǎn)史，分娩過甲狀腺疾病患兒也提醒也許有甲狀腺功能異常。2、臨床體現(xiàn)甲狀腺彌漫性腫大（可有壓迫癥狀，聞及血管雜音）；高甲狀腺代謝癥候群（潮紅、心率快、易激動(dòng)、失眠、體重減輕、低鉀周期性麻痹等)；甲亢性心臟?。ㄑ杆傩托穆墒С！⒎款?、充血性心衰等）；突眼（侵潤性和非侵潤性）等。第10頁一、確定高危患者3、孕期有下列體現(xiàn)者應(yīng)檢測TSH：妊娠劇吐（體重減輕5Kg以上、酮尿、嚴(yán)重時(shí)肝功能受損、血鉀異常）；體重不隨妊娠月數(shù)而對應(yīng)增加；休息時(shí)心率在100次/分以上；分娩過甲亢患兒；甲狀腺腫伴局部血管雜音和震顫；侵潤性突眼。我國指南支持有條件醫(yī)院對妊娠早期婦女開展甲狀腺疾病診治，包括TSH、FT4、甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb），篩查時(shí)機(jī)選擇在孕8周此前，最佳在孕前篩查。第11頁二、試驗(yàn)室檢查孕早期血清TSH<0.1mU/L,提醒存在甲狀腺毒癥也許應(yīng)當(dāng)深入測定FT4、TT3、TRAb、TPOAb；禁忌碘131攝取率和放射性核素掃描檢查。20-24周應(yīng)檢測TRAbGraves病患者TRAb抗體陽性，部分TPOAb陽性。TRAb可通過胎盤刺激胎兒甲狀腺致胎兒甲亢。接收過碘131治療和甲狀腺部分切除治療后，雖然激素水平正常，也也許出現(xiàn)高水平TRAb。強(qiáng)調(diào)TRAb檢測非常主要，由于許多情況下僅注意調(diào)整母體激素水平，二忽視了其對胎兒和新生兒影響。妊娠期Graves患者新生兒甲亢發(fā)生率1%-5%。

第12頁三、超聲檢查懷疑甲狀腺疾病者應(yīng)當(dāng)超聲檢測雙側(cè)甲狀腺，可發(fā)覺彌漫性甲狀腺腫、單純性甲狀腺腫、甲狀腺結(jié)節(jié)、甲狀腺炎、甲狀腺瘤、甲狀腺癌等。對于甲亢未能控制或體內(nèi)仍有高水平TRAb（超出正常參照值上限3倍）患者，應(yīng)行胎兒超聲檢查評定其甲狀腺功能，包括胎心率、胎兒心臟、羊水量和胎兒甲狀腺。產(chǎn)后3-4天和7-10天也應(yīng)當(dāng)檢查新生兒甲狀腺功能。第13頁四、臍帶血檢測胎兒甲狀腺功能TRAb陽性也許致胎兒甲亢，而使用ATD治療時(shí)，ATD過量可致胎兒甲狀腺功能減退。倘若根據(jù)臨床體現(xiàn)和超聲檢查懷疑胎兒甲亢而不能確定期，為明確診斷，在確診有助于胎兒預(yù)后情況下，可進(jìn)行臍帶血穿刺檢測激素水平。

第14頁一、孕期管理孕前應(yīng)當(dāng)問詢是否有甲狀腺疾病病史及有關(guān)癥狀，做到早期診斷。假如為甲亢患者，應(yīng)在病情控制3個(gè)月后妊娠；如接收碘131治療，最少6個(gè)月后方可妊娠。此階段接收左旋甲狀腺素（L-T4)替代治療，使血TSH維持在0.3-2.5mU/L。既往分娩過甲亢患兒、接收過碘131治療、部分甲狀腺切除者應(yīng)當(dāng)檢測TRAb。治療后有甲狀腺功能低下者應(yīng)當(dāng)補(bǔ)充適量甲狀腺素。生育期患者碘131治療前48小時(shí)，需要做妊娠試驗(yàn)，核實(shí)是否妊娠，以避免碘131對胎兒輻射作用。孕期接收過碘131治療和檢查，需終止妊娠。第15頁二、孕期管理妊娠合并甲亢患者應(yīng)到增加產(chǎn)前檢查次數(shù)，監(jiān)測孕婦血壓、體重、宮高、腹圍變化，監(jiān)測肝功能、白細(xì)胞和激素水平等，每個(gè)月進(jìn)行一次超聲檢查，及時(shí)發(fā)覺胎兒甲亢、甲減；并加強(qiáng)對胎兒監(jiān)護(hù)。孕婦本身還應(yīng)當(dāng)注意避免感染、情緒波動(dòng)、預(yù)防由此產(chǎn)生甲亢危象。甲亢孕婦易發(fā)生子癇前期。注意早期補(bǔ)鈣、低鹽飲食、營養(yǎng)指導(dǎo)、避免高碘攝入。甲亢孕婦易早產(chǎn)。假如發(fā)生先兆早產(chǎn)，應(yīng)積極保胎，用藥注意避免使用β受體興奮劑。孕37-38周住院觀測，加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)，孕婦還應(yīng)行心電圖和超聲心動(dòng)圖檢查，排除甲亢性心臟病。第16頁三、分娩期管理甲亢病情控制良好者，假如骨盆、宮頸條件好，估計(jì)胎兒不大，可考慮陰道分娩，分娩時(shí)鼓勵(lì)患者補(bǔ)充能量，注意縮短第二產(chǎn)程，必要時(shí)手術(shù)助產(chǎn)。剖宮產(chǎn)指征合適放寬。產(chǎn)后病情常加重，注意確保產(chǎn)婦休息，調(diào)整ATD用藥劑量，加強(qiáng)對母兒監(jiān)護(hù)。預(yù)防甲亢危象，及時(shí)發(fā)覺新生兒甲狀腺功能異常。第17頁妊娠期禁用碘131，手術(shù)治療盡可能避免。因此，妊娠合并甲亢治療主要是應(yīng)用ATD和對癥治療。1、ATD藥品治療使用ATD目標(biāo)是控制甲亢癥狀，使血清TSH處于妊娠對應(yīng)階段正常范圍內(nèi)，F(xiàn)T4接近正常或者輕度高于參照值上限。妊娠期用藥監(jiān)測指標(biāo)首選FT4，不推薦TT3作為監(jiān)測指標(biāo)，因報(bào)道母體TT3達(dá)成正常時(shí)，胎兒TSH已經(jīng)升高，但T3型甲亢孕婦除外。

第18頁（1）、ATD藥品治療常用藥品：抗甲狀腺藥品主要是硫脲類藥品，其中，硫氧嘧啶類包括甲基硫氧嘧啶（MTU）和丙基硫氧嘧啶（PTU）；咪唑類包括甲巰咪唑（他巴唑、MMI）和卡比馬唑（甲亢平、CMZ）。妊娠期常用PTU和MMI。ATD通過抑制絡(luò)氨酸碘化而抑制甲狀腺激素合成。PTU還可抑制外周組織T4轉(zhuǎn)化為T3及免疫抑制作用。PTU口服易吸取，20-30分鐘達(dá)到甲狀腺，半衰期2小時(shí)，需每日數(shù)次給藥。PTU可通過胎盤，少許分泌入乳汁中。MMI口服后由胃腸道吸取，濃集于甲狀腺，其生物學(xué)效應(yīng)能連續(xù)較長時(shí)間，故可每日一次給藥。MMI易通過胎盤并少許經(jīng)乳汁分泌。

第19頁（2）、ATD對孕婦不良反應(yīng)不良反應(yīng)大多輕微：皮疹或皮膚瘙癢、味覺異常、輕度白細(xì)胞減少、關(guān)節(jié)痛、上腹部不適、還可出現(xiàn)狼瘡樣綜合征，并可使凝血酶源時(shí)間延長。有些不良反應(yīng)是危險(xiǎn):l粒細(xì)胞低于0.5×10^9/L，多發(fā)性關(guān)節(jié)炎、血管炎、變態(tài)反應(yīng)性肝炎，用藥前和用藥時(shí)應(yīng)定期監(jiān)測血常規(guī)、凝血功能和肝功能。第20頁（3)、ATD對胎兒致畸作用ATD廣泛用于甲亢治療已有70+年，1972年初次報(bào)道了孕期接收MMI母親產(chǎn)下了頭皮缺損新生兒，此后發(fā)覺與MMI有關(guān)異常有：先天性皮膚缺陷、鼻后孔閉鎖、食管閉鎖、臍膨出、腹壁裂、內(nèi)臟轉(zhuǎn)位。而PTU有關(guān)畸形較少。PTU和MMI均可通過胎盤，通過率相同。也有研究表白，應(yīng)用MMI治療后胎兒發(fā)病率并沒有最高，以為ATD有關(guān)畸形也許與甲亢有關(guān)，而PTU也與皮膚發(fā)育不全有關(guān)。雖然目前沒有足夠證據(jù)能完全排除PTU對胎兒影響，但多數(shù)研究和指南以為，PTU致畸作用顯著低于MMI。第21頁(4)、ATD應(yīng)用孕期推薦方案：孕前使用MMI、CMZ治療者妊娠后改用PTU，妊娠3個(gè)月后改為MMI。用藥初始劑量：MMI10-20mg/dPTU100-200mg/d每4周查FT4和TSH調(diào)整劑量是：FT4波動(dòng)于各孕期正常上限至高于上限1/3范圍。TSH波動(dòng)于0.1-0.2mU/L。ATD過量可抑制胎兒甲狀腺功能，故甲亢病情得到控制后應(yīng)調(diào)整使用最小有效劑量：MMI5-15mg/dPTU50-300mg/d

第22頁（4）、ATD應(yīng)用劑量調(diào)整：適量甲狀腺藥品治療2周，癥狀開始減輕，8-12周后，病情可得到控制。此時(shí)應(yīng)減量，不然會(huì)出現(xiàn)甲減。減量期約8周，先減至原用量2/3，然后減至1/2。如病情穩(wěn)定，可繼續(xù)減至維持量。當(dāng)胎兒出現(xiàn)甲亢體現(xiàn)：心動(dòng)過速、胎兒生長受限、骨齡增加、胎兒甲狀腺腫大、心衰、水腫，確診后應(yīng)加大ATD劑量控制胎兒癥狀。加大劑量后，假如母體出現(xiàn)甲減癥狀，可給予甲狀腺素。不過由于ATD與甲狀腺素聯(lián)合應(yīng)用會(huì)增加ATD劑量，而甲狀腺素不通過胎盤，對胎兒不利，故孕期除非出現(xiàn)胎兒甲亢，不主張應(yīng)用ATD+甲狀腺素聯(lián)合治療。

第23頁（4)、孕期停用ATD后，產(chǎn)后復(fù)發(fā)率高國內(nèi)指南推薦：TRAb陰性者可停藥。

第24頁2、β受體阻滯劑可控制高代謝癥候群，但不宜超出數(shù)周，因長期應(yīng)用可致胎兒生長受限，流產(chǎn)、早產(chǎn)、晚孕期應(yīng)用可致新生兒低血糖、呼吸暫停、心動(dòng)過緩。常用藥品：普萘洛爾10-30mg口服，每日3次。注意：支氣管哮喘、房室傳導(dǎo)阻滯、心衰（甲亢致心動(dòng)過速、房顫引發(fā)除外）、肺心病者禁用。第25頁3、含碘藥品應(yīng)用*除非甲狀腺手術(shù)或甲狀腺危象，不然孕期禁用碘劑。

*哺乳期和新生兒也應(yīng)避免。

第26頁4、妊娠期和哺乳期絕對嚴(yán)禁放射線碘治療*碘131通過胎盤后胎兒血清濃度可達(dá)母體75%，并滯留于胎兒甲狀腺長達(dá)70-75天，而胎兒組織對放射線愈加敏感，可致胎兒甲狀腺嚴(yán)重?fù)p傷，并可致智力低下、畸形、癌癥患病率增加。*接收放射線碘治療后最少4-6個(gè)月方可妊娠。

第27頁5、手術(shù)治療*妊娠期間標(biāo)準(zhǔn)上不采取手術(shù)治療甲亢。*如確實(shí)需要，手術(shù)最佳時(shí)機(jī)中中孕后半期。*大部分甲狀腺切除對孕婦風(fēng)險(xiǎn)：流產(chǎn)和早產(chǎn)。*手術(shù)指征：手術(shù)應(yīng)避免甲狀腺全切除術(shù)。部分切除術(shù)：甲狀腺腫大有壓迫癥狀；孕婦對ATD藥品過敏、不耐受、出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)；需要大劑量方能控制病情；藥品抵抗；另外高功能甲狀腺瘤、毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、高低懷疑惡變也是手術(shù)指征。*TRAb連續(xù)高水平者，可考慮甲狀腺大部分切除術(shù)第28頁

第29頁突眼患者眼球運(yùn)動(dòng)不一樣程度受限，眼臉閉合不全可合并暴露性角膜炎。部分病人隨甲亢緩和突眼癥狀好轉(zhuǎn)，但侵潤性突眼患者假如ATD用量過大，易發(fā)生甲減，加重突眼癥狀。腎上腺皮質(zhì)激素用于中重度突眼。中度突眼：可松10mg，每日3次重度突眼:可松20-30mg，每日3次局部治療：睡眠時(shí)抬高頭部，外出佩戴茶色眼鏡、應(yīng)用抗生素眼膏。第30頁一、甲亢危象診斷臨床體現(xiàn):高熱、皮膚潮紅、大汗淋漓、心動(dòng)過速、心律失常、嚴(yán)重者心衰。脈壓差加大，煩躁、嗜睡、甚至昏迷；胃腸道體現(xiàn)：食欲不振、惡心嘔吐、腹瀉、體重迅速下降；肝功能異常，黃疸、脫水、酸中毒、水電解質(zhì)紊亂。第31頁1、抑制甲狀腺激素生物合成PTU首選一次給予600-1200mg（口服或胃管），此后每日維持量300-400mg，分3-4次給予。MMI，初次60mg，后來每次20mg。2、碘溶液抑制甲狀腺激素釋放給PTU后1小時(shí)，稀釋口服復(fù)方碘溶液3-6ml，間隔6小時(shí)。多數(shù)同步給碘劑和PTU。甲亢危象緩和后約3-7天停用碘劑。第32頁3、減少周圍組織甲狀腺激素反應(yīng)β受體阻滯劑普萘洛爾20-30mg口服，每6小時(shí)1次.緊急時(shí)可靜脈注射。4、透析和腎上腺皮質(zhì)激素治療經(jīng)上述處理效果不顯著，血T3、T4升高顯著可用血漿置換或腹膜透析地塞米松15-30mg靜滴或可松100-300mg靜滴5、對癥治療物理降溫，靜脈補(bǔ)液，糾正水電解質(zhì)紊亂。6、病因治療分娩期及時(shí)終止妊娠，感染者應(yīng)用廣譜抗生素。第33頁甲亢危象經(jīng)上述處理，一般在24-48小時(shí)臨床改善，36-72小時(shí)顯著好轉(zhuǎn)，多在一周左右緩和。危象恢復(fù)后，碘及皮質(zhì)激素可逐漸減量，抗甲狀腺藥品恢復(fù)常規(guī)治療劑量。

第34頁早期診斷合理治療，治療過程中不要突然中斷或驟減ATD藥品。任何手術(shù)前應(yīng)先控制甲亢癥狀；甲狀腺手術(shù)前2周左右加服盧戈液或普萘洛爾術(shù)后應(yīng)繼續(xù)服心得安5-7天，以免發(fā)生反跳現(xiàn)象或誘發(fā)甲亢危象。第35頁ICP孕婦會(huì)發(fā)生臨床上無任何先兆胎心消失，通過恰當(dāng)治療順利過渡到妊娠晚期后，選擇最佳分娩方式和時(shí)機(jī)，最后取得良好圍產(chǎn)結(jié)局是對ICP整個(gè)孕期管理最后目標(biāo)。有關(guān)ICP終止妊娠時(shí)機(jī)，至今沒有較好評價(jià)體系，無良好循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，一般以為終止妊娠時(shí)機(jī)及辦法需結(jié)合孕周、病情嚴(yán)重程度及治療后變化趨勢等綜合原因，遵循個(gè)體化評定標(biāo)準(zhǔn)而實(shí)行。第36頁產(chǎn)后3-12個(gè)月本身免疫加強(qiáng)，易出現(xiàn)Graves復(fù)發(fā)和甲狀腺炎，其產(chǎn)生甲狀腺癥狀仍需ATD控制。PTU和MMI都能夠少許分泌到乳汁，但都不會(huì)影響后裔身體和智力發(fā)育。由于PTU潛在肝毒性，MMI是首選藥品，20-30mg/天。PTU作為二線藥品。ATD應(yīng)當(dāng)在哺乳后服用，3小時(shí)后再哺乳。

第37頁二、ICP孕婦產(chǎn)科處理1、繼續(xù)妊娠并嚴(yán)密觀測：血甘膽酸<43umol/L或膽汁酸<30umol/L,肝酶正常或輕度升高，無黃疸，孕周<40周，可等候自然臨產(chǎn)經(jīng)陰道分娩；孕周<34周，盡也許延長孕周。2、盡早終止妊娠：*孕周>37周，血甘膽酸≥43umol/L或膽汁酸≥30umol/L,伴有黃疸，總膽紅素>20umol/L.*孕周34~37周，血甘膽酸≥64.5umol/L或膽汁酸≥40umol/L；伴有黃疸，總膽紅素>20umol/L；或既往因ICP致圍產(chǎn)兒死亡。第38頁

*孕周32~34周，重度ICP，宮縮>4次/小時(shí)或強(qiáng)度>30mmHg,保胎藥品治療無效者。*重度ICP，孕周>28周，高度懷疑胎兒宮內(nèi)窘迫。第39頁三、陰道分娩