合理用藥合理用藥的定義1985年世界衛(wèi)生組織定義：合理用藥是指患者接受的藥物適合他們的臨床需要、藥物的劑量符合他們個體需要、療程足夠、藥價對患者及其社區(qū)最為低廉。合理用藥的標準1997年，WHO與美國健康管理科學中心-MSH將合理用藥的生物醫(yī)學標準修訂為安全、有效、經(jīng)濟、適當?shù)厥褂盟幤?，具體要求包括：（1）藥品正確無誤；（2）用藥指征適宜；（3）藥物的療效、安全性、適用性、使用方法及價格對患者適宜；（4）劑量、用法與療程適當；（5）用藥對象適宜，無禁忌證、不良反應?。唬?）藥品調(diào)配及提供給患者的藥品信息準確無誤；（7）患者遵醫(yī)囑情況良好合理用藥的核心內(nèi)容

2013.12.10國家衛(wèi)計委一、合理用藥是指安全、有效、經(jīng)濟、適當?shù)厥褂盟幬?。?yōu)先使用基本藥物是合理用藥的重要措施。二、用藥要遵循能不用就不用，能少用就不多用；能口服不肌注，能肌注不輸液的原則。三、購買藥品注意區(qū)分處方藥和非處方藥，處方藥必須憑執(zhí)業(yè)醫(yī)師處方購買。四、正確閱讀藥品說明書是用藥的前提，特別要注意藥物的禁忌、慎用、注意事項、不良反應和藥物間的相互作用等事項。五、處方藥要嚴格遵醫(yī)囑，切勿擅自使用。特別是抗菌藥物和激素類藥物，不能自行調(diào)整用量或停用。合理用藥的核心內(nèi)容六、任何藥物都有不良反應，非處方藥長期、大量使用也會導致不良后果。七、孕期及哺乳期婦女用藥要注意禁忌；兒童、老人和由肝臟、腎臟等方面疾病的患者，用藥應當謹慎，用藥后要注意觀察；從事駕駛、高空作業(yè)等特殊職業(yè)者要注意藥物對工作的影響。八、藥品存放要科學、妥善，防止因存放不當導致藥物變質(zhì)或失效。九、接種疫苗是預防一些傳染病最有效、最經(jīng)濟的措施，國家免費提供一類疫苗。十、保健食品不能替代藥品。

藥品在預防、診斷、治療疾病或調(diào)節(jié)生理功能的正常用法、用量下，出現(xiàn)的有害的和意料以外的反應（除外無意或故意超劑量用藥引起的反應和用藥不當引起的反應）。

主要的不良反應：副作用、毒性反應、后遺反應、變態(tài)反應、繼發(fā)反應、特異質(zhì)反應、藥物依賴性、致癌作用、致突變、致畸作用等。合理用藥關鍵詞安全有效經(jīng)濟適當合理用藥--安全作為診斷、預防、治療疾病的藥物，由于其特殊的藥理、生理作用而具有兩重性，即有效性和不安全性，包括毒副作用，不良反應等。安全性是合理用藥的首要條件，強調(diào)讓用藥者承擔最小的治療風險獲得最大的治療效果。合理用藥關鍵詞安全有效經(jīng)濟適當合理用藥—有效藥物的治療目的是通過藥物的作用達到預期的治療目標。藥物有效性的表現(xiàn)分為：1.根治致病原，治愈疾?。?.延緩疾病進程；3.緩解臨床癥狀；4.預防疾病發(fā)生；5.避免某種不良反應的發(fā)生；6.調(diào)節(jié)人的生理功能。合理用藥關鍵詞安全有效經(jīng)濟適當合理用藥—經(jīng)濟經(jīng)濟性是指獲得單位用藥效果所投入的成本（性能——價格）,所獲得的治療效果應盡可能的滿意。盡可能少的藥費支出換取盡可能大的治療收益，合理使用有限醫(yī)療衛(wèi)生資源，減輕患者及社會的經(jīng)濟負擔。合理用藥關鍵詞安全有效經(jīng)濟適當合理用藥—適當適當性是指適當?shù)乃幬?、適當?shù)膭┝?、適當?shù)臅r間、適當?shù)耐緩健⑦m當?shù)幕颊?、適當?shù)寞煶獭⑦m當?shù)闹委熌繕?。需要根?jù)患者的病情及年齡、性別、病情緩急、生理狀態(tài)和用藥目的以及藥物性質(zhì)，合理選用適宜的給藥途徑和給藥方案。合理用藥應考慮的因素用藥過程適當?shù)乃幬?、多種藥物聯(lián)用時，選擇適當?shù)暮喜⒂盟幍钠贩N和方式。4、對于小兒、老年人等特殊人群，應對病人生理、病理情況結合藥物綜合考慮，審慎選藥。1、根據(jù)疾病與患者的機體條件，選出最適當?shù)乃幬?，使藥物的藥效效應和藥動學特點都能滿足治療的需要。2、要注意藥物與機體及藥物之間的相互作用，最大限度地發(fā)揮其作用。

選擇的藥物最適合治療某一病人的這種疾病。正確選藥是合理用藥的首要環(huán)節(jié)，在治療過程中至關重要。在眾多的同類可供選藥物中

總之，選藥時，應本著因人、對癥、高效、低毒、經(jīng)濟的原則。合理用藥應考慮的因素用藥過程適當?shù)膭┝?/p>

劑量恰當是指藥物治療時，使其在最小的毒副作用下發(fā)揮最佳療效。藥物劑量適當與否直接關系到用藥安全和治療效果。藥典、藥品集或藥品說明書中的推薦劑量一般為常人平均用量，對于心血管藥物等作用強、治療指數(shù)小的藥物，必須強調(diào)因人而異的個體化給藥原則。所謂個體化給藥指以醫(yī)藥典籍推薦的給藥劑量為基礎，根據(jù)患者的體重(或體表面積)、身體條件以及病情輕重，確定對特定患者適宜的用藥劑量。對于兒童、肝腎功能不全者，應當按實際體重和肝腎功能計算出合適的給藥劑量。有些藥物還應精心設計適當?shù)某跏紕┝亢途S持劑量，密切觀察患者的用藥反應，及時調(diào)整給藥劑量。

合理用藥應考慮的因素用藥過程適當?shù)膭┝?/p>

比如，大家熟悉的阿司匹林，用于解熱鎮(zhèn)痛，一般每次0.3～0.6克，一日3次；用于治療風濕性關節(jié)炎，可以用到每次0.6～1克，一日3～4次；用于預防心肌梗死，每日1次，每次50～100毫克；用于預防腦梗塞時，每次150～300毫克，

每日1次。

合理用藥應考慮的因素用藥過程治療效果

強調(diào)在適宜的劑量下，使藥物最大限度地發(fā)揮其療效。但是這是一個十分復雜的問題，很多藥物的最適宜劑量難以一概而論，有時就要進行血藥濃度測定，調(diào)整用藥的劑量，使其血藥濃度在有效范圍內(nèi)，而又不至于引起不良反應，只有在安全的條件下得到好的治療效果才是臨床追求的目的。合理用藥應考慮的因素用藥過程適當?shù)臅r間

要求遵循具體藥物的藥動學和時辰藥理學的原理，依據(jù)藥物在體內(nèi)作用的規(guī)律，設計給藥時間和間隔。藥動學研究動態(tài)地揭示出，藥物進入體內(nèi)后存在著顯著的"時-效"或"時-量"關系。因此，制定合理的給藥方案，必須設計適當?shù)慕o藥時間和間隔時間，以保證血藥濃度的坪值上限不高于出現(xiàn)毒性的濃度水平，下限不低于有效濃度水平，在最佳時間發(fā)生預期的作用，盡快控制病情。有些藥物有發(fā)揮作用的最佳時間，機械地按照3次/d，每次1片的常規(guī)服用，反而不能收到滿意的效果。例如，地塞米松之類的糖皮質(zhì)激素，每天早晨7～8：00一次性給予全天劑量，療效最佳，不良反應也最小。

合理用藥應考慮的因素用藥過程適當?shù)臅r間適時用藥應該有兩方面的含義：一是按用藥間隔用藥，二是對特殊的疾病按發(fā)作規(guī)律和機體自身的代謝規(guī)律用藥。用藥間隔時間的長短主要取決于藥物的半衰期，用藥時應嚴格按規(guī)定的用藥間隔按量應用。但是有些抗生素是時間依賴性的，其抗菌效應取決于T大于MIC的時間，還有的抗生素是濃度依賴性的，還有的具有抗菌后效應，所以還要根據(jù)其藥動學和藥效學的特性具體分析制定；如果用藥間隔時間過長或沒有嚴格按用藥間隔用藥，血藥濃度就會長時間低于有效治療水平，嚴重的癥狀就難以控制。合理用藥應考慮的因素用藥過程適當?shù)臅r間

有這樣一個實例，一個嬰兒腹瀉，伴有膿血便，經(jīng)化驗和細菌培養(yǎng)證實是細菌性痢疾，醫(yī)生給予磺胺等藥物治療，同時使用乳酶生和復合維生素B。從診斷和治療用藥看，并沒有什么明顯的錯誤，但由于在給藥時，沒有告訴病人家屬，磺胺與乳酶生應間隔一定時間服用，結果因乳酶生被磺胺殺滅，而未能發(fā)揮正常的藥理作用，而磺胺也因耗損在殺滅乳酶生上面，降低了它自身的藥物濃度，使一個本來很快可以控制的嬰兒腹瀉遷延達40多天之久。要不是后來發(fā)現(xiàn)了并加以糾正，還可能釀致更為嚴重的后果。合理用藥應考慮的因素用藥過程適當?shù)臅r間一些疾病的發(fā)作有些是有時間規(guī)律的，而治療藥物的血藥濃度也有峰值和谷值之分，如果用藥的時間與病情發(fā)作時間不相適應，病情發(fā)作時間正值治療藥物的谷濃度值，就不能起到理想的效果。另外機體自身的代謝也有一定規(guī)律，利用好這些規(guī)律，既能有效的治療疾病，又能避免一些副作用。這些都屬于時辰藥理學的范疇。

合理用藥應考慮的因素用藥過程適當?shù)耐緩?/p>

正確的給藥途徑是合理用藥的一個重要組成部分，直接關系到病人用藥的依從性，所以要綜合考慮用藥目的、藥物性質(zhì)、病人身體狀況以及安全、經(jīng)濟、簡便等因素。不同的藥物具有不同的藥效學和藥代學的特點，不同的用藥途徑也各有利弊，用藥方式的簡便對于一些特殊病人群來說尤其重要。適當?shù)挠盟幫緩绞窃鰪姴∪擞盟幰缽男缘闹匾蛩匕l(fā)揮吸收作用的給藥途徑:按其吸收速率的慢快,可依次排列如下:口服→直腸給藥→舌下給藥→皮下注射→肌肉注射→吸入→靜脈注射。。合理用藥應考慮的因素用藥過程發(fā)揮吸收作用的給藥途徑:按其吸收速率的慢快,可依次排列如下:口服→直腸給藥→舌下給藥→皮下注射→肌肉注射→吸入→靜脈注射。同一藥物的不同制劑和不同給藥途徑，會引起不同的藥物效應。比如說，硫酸鎂注射給藥產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用，而口服給藥則導瀉。由此可見，給藥途徑與藥物治療效果有很密切的關系。

合理用藥應考慮的因素用藥過程適當?shù)牟∪?/p>

強調(diào)用藥必須考慮用藥對象的生理狀況和疾病情況，首先遵循對癥用藥的原則，區(qū)別對待。對于經(jīng)濟條件雖差但需要用藥的病人，盡量滿足其基本的醫(yī)療需要；應當盡量避免安慰用藥或保險用藥。對特殊病人，如老人、兒童、妊娠和哺乳期婦女、肝腎功能不良、過敏性體質(zhì)和遺傳缺陷病人，要充分考慮其用藥禁忌。對一般病人，也要考慮其個體差異，不能按一種治療方案實施。合理用藥應考慮的因素用藥過程適當?shù)寞煶贪凑罩委煂W的原則，應規(guī)定藥物治療的周期。如單純?yōu)樵黾颖ｋU系數(shù)而延長給藥時間，這樣不僅造成浪費，而且也容易產(chǎn)生蓄積中毒或使細菌產(chǎn)生耐藥性、導致藥物依賴性等不良反應，但是僅為了節(jié)約藥費開支，病情一得到控制就停藥，就不能徹底治愈疾病，使疾病更容易復發(fā)，既給病人造成痛苦，又耗費更多的醫(yī)藥費用，有時還造成撤藥反應，造成藥源性疾病。所以，既不能盲目延長給藥時間，又不能不顧病情擅自停藥，以免造成不應有的損失。如洋地黃、苯巴比妥、依米丁)，易產(chǎn)生蓄積中毒，為防止蓄積中毒等用到一定量以后即應停藥或給以較小量(維持量)。合理用藥應考慮的因素用藥過程適當?shù)寞煶倘缪蟮攸S、苯巴比妥

，易產(chǎn)生蓄積中毒，為防止蓄積中毒等用到一定量以后即應停藥或給以較小量(維持量)。合理用藥應考慮的因素用藥過程適當?shù)闹委熌繕耸墁F(xiàn)階段醫(yī)療和藥物發(fā)展水平的限制，某些疾病不可能做到藥到病除，徹底根治，要求藥物沒有一點毒副作用也是不現(xiàn)實的?？陀^的講，某些疾病的藥物治療只能起到減輕癥狀或延緩病情發(fā)展的作用。所以在治療過程中，作為醫(yī)患雙方都應該采取積極、客觀和科學的態(tài)度，正視現(xiàn)狀，并通過不懈努力，達到適當?shù)闹委熌繕恕?9相對標準合理用藥是指醫(yī)療機構中的醫(yī)務人員在預防、診斷、治療疾病的過程中，以當代藥物和疾病的系統(tǒng)知識及理論為基礎，安全、有效、經(jīng)濟、適當?shù)厥褂盟幬铮ㄋ幬镞x擇正確、劑量適當、給藥途徑適宜、合并用藥合理合理用藥是相對標準無統(tǒng)一標準、統(tǒng)一方法、統(tǒng)一模式、統(tǒng)一計量指標、統(tǒng)一檢驗尺度30不合理用藥的危害近年，臨床上使用的藥物品種日益增多，新藥不斷涌現(xiàn)，加之患者病情復雜，多藥合用非常常見。鑒于藥物的理化特性、劑型、作用機制等方面的差異，多藥合用極易導致不良反應的發(fā)生據(jù)統(tǒng)計，世界上30%的患者死亡與用藥不合理相關世界衛(wèi)生組織警示，不合理用藥已經(jīng)成為當今全球的第四號殺手，調(diào)查顯示全球1／3的人死亡原因不是疾病本身，而是不合理用藥。用藥不當主要表現(xiàn)在：無適應證用藥、用藥品種過多，造成重復用藥；慢性疾病長期用藥；擅自用藥或停藥

不合理用藥現(xiàn)象的存在，既是一個醫(yī)學專業(yè)技術問題，也是社會公共問題在醫(yī)藥領域的具體體現(xiàn)，合理用藥應引起廣泛關注。31患者安全

近年來，患者安全問題引起世界衛(wèi)生組織及眾多國家政府的高度關注，成為醫(yī)院管理領域最受重視的議題之一。國際上有關醫(yī)療錯誤的一些大型流行病學調(diào)查研究的結果顯示急癥住院患者中大約3.5%～16.6%曾經(jīng)發(fā)生醫(yī)療不良事件,而這些醫(yī)療不良事件主要分別來自藥物的傷害或與感染、執(zhí)行技術有關值得注意的是其中約有30%～50%的不良事件，可以通過防范系統(tǒng)的介入加以預防并避免發(fā)生研究結果均指出了一個事實：在醫(yī)療過程中,由于患者自身的生理病理狀況和診斷、治療的許多不確定性,造成了相當比例的醫(yī)療不良事件或醫(yī)療錯誤發(fā)生這些錯誤中雖有一部分來自醫(yī)務人員個人的疏忽或技術不精,但是更大部分來自醫(yī)療系統(tǒng)中長期潛在的失誤,因為存在系統(tǒng)、程序、工作環(huán)境的缺陷因此,安全醫(yī)療環(huán)境的建立應以完善防范系統(tǒng)為導向32臨床現(xiàn)狀一、抗生素的不合理使用二、圍手術期抗生素的不合理使用三、輔助治療藥物的不合理使用四、中藥注射劑的不合理使用五、超說明書用藥一、不合理用藥——抗生素世界衛(wèi)生組織推薦的抗生素醫(yī)院內(nèi)使用率是30％。在美國、英國等發(fā)達國家院內(nèi)使用率是22％－25％，近5年在中國醫(yī)院的使用率在35％到82％之間?？咕幬锏牟缓侠響帽憩F(xiàn)在諸多方面一、無指征的治療用藥。二、抗菌藥物品種、劑量的選擇錯誤，給藥途徑、給藥次數(shù)及療程不合理。三、抗生素不合理聯(lián)合應用。四、無指征的預防用藥。抗生素使用相關指南依據(jù)2004年《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]285號）《抗菌藥物臨床應用管理辦法》（衛(wèi)生部令第84號）2014年《抗菌藥物臨床應用指導原則》（征求意見稿）抗菌藥物治療性應用的基本原則一、診斷為細菌性感染者，方有指征應用抗菌藥物，根據(jù)患者的癥狀、體征及血、尿常規(guī)等實驗室檢查結果，初步診斷為細菌性感染者以及經(jīng)病原檢查確診為細菌性感染者方有指征應用抗菌藥物；由真菌、結核分枝桿菌、非結核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原微生物所致的感染亦有指征應用抗菌藥物。缺乏細菌及上述病原微生物感染的證據(jù)，診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無指征應用抗菌藥物?？咕幬镏委熜詰玫幕驹瓌t二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細菌藥物敏感試驗結果選用抗菌藥物。三、按照藥物的抗菌作用特點及其體內(nèi)過程特點選擇用藥。四、抗菌藥物治療方案應綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂，根據(jù)病原菌、感染部位、感染嚴重程度和患者的生理、病理情況制訂抗菌藥物治療方案，包括抗菌藥物的選用品種、劑量、給藥次數(shù)、給藥途徑、療程及聯(lián)合用藥等。。

給藥途徑：輕癥感染可接受口服給藥者，應選用口服吸收完全的抗菌藥物，不必采用靜脈或肌內(nèi)注射給藥。重癥感染、全身性感染患者初始治療應予靜脈給藥，以確保藥效；病情好轉能口服時應及早轉為口服給藥。（一）具有高級專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師，可授予特殊使用級抗菌藥物處方權；（二）具有中級以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師，可授予限制使用級抗菌藥物處方權；（三）具有初級專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師，在鄉(xiāng)、民族鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、村的醫(yī)療機構獨立從事一般執(zhí)業(yè)活動的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師以及鄉(xiāng)村醫(yī)生，可授予非限制使用級抗菌藥物處方權。嚴格控制特殊使用級抗菌藥物使用。特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用。臨床應用特殊使用級抗菌藥物應當嚴格掌握用藥指證，經(jīng)抗菌藥物管理工作組指定的專業(yè)技術人員會診同意后，由具有相應處方權醫(yī)師開具處方?！吨笇г瓌t》規(guī)定聯(lián)合用藥指征1.原因尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感染。2.單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。3.單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。聯(lián)合用藥指征4.需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結核病、深部真菌病。5.由于藥物協(xié)同抗菌作用，聯(lián)合用藥時應將毒性大的抗菌藥物劑量減少。如：β內(nèi)酰胺類+氨基糖苷類兩性霉素B+氟胞嘧啶抗菌藥物預防性應用的基本原則一、內(nèi)科及兒科預防用藥。1.用于預防一種或兩種特定病原菌入侵體內(nèi)引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何細菌入侵，則往往無效。2.預防在一段時間內(nèi)發(fā)生的感染可能有效；長期預防用藥，常不能達到目的?？咕幬镱A防性應用的基本原則3.患者原發(fā)疾病可以治愈或緩解者，預防用藥可能有效。原發(fā)疾病不能治愈或緩解者(如免疫缺陷者)，預防用藥應盡量不用或少用。對免疫缺陷患者，宜嚴密觀察其病情，一旦出現(xiàn)感染征兆時，在送檢有關標本作培養(yǎng)同時，首先給予經(jīng)驗治療?？咕幬镱A防性應用的基本原則4.通常不宜常規(guī)預防性應用抗菌藥物的情況：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應用腎上腺皮質(zhì)激素等患者。急性上呼吸道感染是最常見的社區(qū)獲得性感染，大多由鼻病毒、冠狀病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒等病毒所致，病程有自限性，不需使用抗菌藥物，予以對癥治療即可痊愈。但少數(shù)患者可為細菌性感染或在病毒感染基礎上繼發(fā)細菌性感染，此時可予以抗菌治療，要求要有確切的依據(jù)（如血象的變化等）。一般臨床醫(yī)師已具備感染定位的本領，通常根據(jù)患者的臨床癥狀與體征予以判斷。除了發(fā)熱、畏寒等感染的共同表現(xiàn)外，患者出現(xiàn)的系統(tǒng)感染征象能最敏感地提示感染的部位。感染的定位抗感染療法的基本思路正確的診斷

咳嗽、咳痰、肺部出現(xiàn)細濕羅音示呼吸系統(tǒng)感染,伴明顯胸痛、胸膜刺激征示胸膜炎

尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥示有下尿路感染，而伴明顯腰痛、發(fā)熱、畏寒常示上尿路感染

腹痛、腹瀉、嘔吐示消化道感染，腹瀉次數(shù)不很多，便量大，稀、臍周陣發(fā)痛常示小腸炎癥，而腹瀉次數(shù)多、便量少、帶粘液或濃血，甚有里急后重，常為結腸炎癥感染的定位感染的定位

有些疑難病例的系統(tǒng)感染表現(xiàn)不典型，此時感染定位較困難，可借助實驗室檢查及相應輔助診斷技術以明確感染部位，例如三大常規(guī)、X線、B超檢查等。必須強調(diào)，認真的病史詢問和全面、規(guī)范的體檢仍是明確診斷最基本的手段。

當患者有高熱、畏寒、寒戰(zhàn)、血象改變等嚴重感染的表現(xiàn)，而缺乏系統(tǒng)感染征象，或具有波及多系統(tǒng)病變表現(xiàn)時，應考慮血行感染的可能。二、不合理用藥——圍手術期抗生素圍手術期是指手術前、中、后的一段時間，主要包括術前準備、術中操作及術后處理等過程。目前臨床對于圍手術期抗生素的使用目的、應用時機、藥物選擇、使用療程等認識較為模糊，容易造成不合理用藥。手術切口分類清潔手術（I類切口手術）：手術未進入炎癥區(qū)，未進入呼吸道、消化道及泌尿生殖道，以及閉合性創(chuàng)傷手術符合上述條件者。清潔-污染手術（II類切口手術）：手術進入呼吸道、消化道及泌尿生殖道但切口無明顯感染，例如無感染且順利完成的膽道、胃腸道、陰道、口咽部手術。污染手術（III類切口手術）：新鮮開放性創(chuàng)傷手術：手術進入急性炎癥但為化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)容物有明顯溢出污染；術中無菌技術有明顯缺陷（如開胸心臟按壓）者。污穢-感染手術（IV類切口手術）：有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術；已有臨床感染或臟器穿孔的手術。手術部位感染的細菌學最常見的病原菌是葡萄球菌（金黃色葡球菌和凝固酶陰性葡球菌），其次是腸桿菌科細菌（大腸桿菌等）。病原菌可以是內(nèi)源性或外源性的，大多數(shù)是內(nèi)源性的。來自于病人的皮膚、粘膜及空腔臟器內(nèi)的細菌。皮膚攜帶的致病菌多數(shù)是革蘭氏陽性球菌，但在會陰及腹股溝區(qū)，皮膚常被糞便污染而帶有革蘭氏陰性桿菌及厭氧菌。手術切開胃腸道、膽道、泌尿道、女性生殖道時，典型的致病菌是革蘭氏陰性桿菌，在結直腸和生殖道還有厭氧菌（主要是脆弱類桿菌）。任何部位，手術切口感染大多由葡萄球菌引起。高危因素患者因素：高齡、糖尿病、營養(yǎng)不良、肥胖、吸煙、免疫低下、其他部位有感染灶、已有細菌感染、低氧血癥等。術前處理：術前住院時間過長、用剃刀剃毛、剃毛過早、手術野衛(wèi)生狀況差（術前未能很好沐?。?、對有用藥指證者沒有使用抗菌藥物等。手術情況：手術時間長（＞3小時），術中發(fā)生明顯感染、植入人工材料、組織創(chuàng)傷大、止血不徹底、局部積血積液、存在死腔和/或失活組織、留置引流、術中低血壓、大量輸血、刷手不徹底、消毒液使用不良、器械敷料消毒不徹底。并非所有手術都需要抗菌藥物預防。一般的清潔切口手術，如頭頸、軀干、四肢的體表手術，無人工植入物的腹股溝疝修補術、甲狀腺腺瘤切除術、乳腺纖維腺瘤切除術等大多無須使用抗菌藥物。有污染的（II及III類切口）手術（如進入胃腸道、呼吸道、女性生殖道的手術）。清潔大手術，時間長、創(chuàng)傷大、或涉及重要臟器，一旦感染后果嚴重者（如開顱、心臟和大血管、門脈高壓癥手術）。部分使用人工材料或人工裝置的清潔手術。病人有感染高危因素。IV類切口及嚴重污染的III類切口，應治療性使用抗菌藥物，不屬于預防。外科手術預防用藥四大問題問題一：預防用藥使用率過高規(guī)范定點醫(yī)療機構嚴格掌握適應證

并非所有的手術都需要預防性地應用抗菌藥物。一般的清潔切口手術，大多無須使用抗菌藥物。

問題二：藥物選擇不合理

規(guī)范定點醫(yī)療機構選擇的抗菌藥物必須是療效肯定、安全、使用方便及價格相對較低的品種，這也是《指導原則》明確要求的。外科Ⅰ類切口主要是葡萄球菌，預防用藥主要為一二代頭孢如頭孢唑林或頭孢呋辛，β內(nèi)酰胺過敏可選用克林霉素。如果本院耐甲氧西林葡萄球菌檢出率高，且是重要臟器或人工材料植入的可選用萬古霉素或去甲萬古霉素。Ⅰ類切口不聯(lián)合用藥。

問題三：用藥時機不恰當

衛(wèi)生部頒布的《抗菌藥物臨床應用指導原則》中提出：Ⅰ類切口手術一般不預防使用抗菌藥物，確需使用時，要嚴格掌握適應證、藥物選擇、用藥起始與持續(xù)時間。給藥方法要術前0.5-2小時內(nèi)，或麻醉開始時首次給藥；手術時間超過3小時或失血量大于1500ml，術中可給予第二劑；問題四：用藥時間過長

擇期手術后短時間應用，總預防用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時。

不合理應用中成藥未辯證應用中成藥多種中成藥無指征聯(lián)合應用超說明書應用《中成藥臨床應用指導原則》指出在醫(yī)療工作中，臨床醫(yī)師應遵循中醫(yī)基礎理論，根據(jù)患者實際情況，選用適宜的藥物，辨證辨病施治。中成藥的處方要根據(jù)中醫(yī)理論，針對某種病證或癥狀制定的，因此使用時要依據(jù)中醫(yī)理論辨證選藥，或辨病辨證結合選藥。中成藥臨床應用基本原則一、辨證用藥依據(jù)中醫(yī)理論，辨認、分析疾病的證候，針對證候確定具體治法，依據(jù)治法，選定適宜的中成藥。中成藥臨床應用基本原則

二、辨病辨證結合用藥辨病用藥是針對中醫(yī)的疾病或西醫(yī)診斷明確的疾病，根據(jù)疾病特點選用相應的中成藥。臨床使用中成藥時，可將中醫(yī)辨證與中醫(yī)辨病相結合、西醫(yī)辨病與中醫(yī)辨證相結合，選用相應的中成藥，但不能僅根據(jù)西醫(yī)診斷選用中成藥。中成藥臨床應用基本原則三、使用劑量的確定對于有明確使用劑量的，慎重超劑量使用。有使用劑量范圍的中成藥，老年人使用劑量應取偏小值。中成藥臨床應用基本原則四、合理選擇給藥途徑

能口服給藥的，不采用注射給藥；能肌內(nèi)注射給藥的，不選用靜脈注射或滴注給藥。中成藥臨床應用基本原則

五、使用中藥注射劑還應做到：（1）用藥前應仔細詢問過敏史，對過敏體質(zhì)者應慎用。（2）嚴格按照藥品說明書規(guī)定的功能主治使用，辨證施藥，禁止超功能主治用藥。（3）中藥注射劑應按照藥品說明書推薦的劑量、調(diào)配要求、給藥速度和療程使用藥品，不超劑量、過快滴注和長期連續(xù)用藥。（4）中藥注射劑應單獨使用，嚴禁混合配伍，謹慎聯(lián)合用藥。對長期使用的，在每療程間要有一定的時間間隔。中成藥與西藥的聯(lián)合使用原則謹慎聯(lián)合使用。如果中西藥注射劑確需聯(lián)合用藥，應根據(jù)中西醫(yī)診斷和各自的用藥原則選藥，充分考慮藥物之間的相互作用，盡可能減少聯(lián)用藥物的種數(shù)和劑量，根據(jù)臨床情況及時調(diào)整用藥。中西注射劑聯(lián)用，盡可能選擇不同的給藥途徑（如穴位注射、靜脈注射）。必須同一途徑用藥時，應將中西藥分開使用，謹慎考慮兩種注射劑的使用間隔時間以及藥物相互作用，嚴禁混合配伍。應避免副作用相似的中西藥聯(lián)合使用，也應避免有不良相互作用的中西藥聯(lián)合使用。73超說明書用法藥師審方中的困惑藥品說明書是法律文書醫(yī)療事故鑒定以說明書內(nèi)容為據(jù)發(fā)生糾紛時，患者依據(jù)說明書進行投訴如何屆定和管理超說明書用法？醫(yī)師在臨床實踐、學術交流研討或文獻報道證實了藥品說明書之外的用法，并在臨床中廣泛應用更改藥品說明書，制藥公司需提供安全性和有效性數(shù)據(jù)，供藥品監(jiān)督管理部門審核確定，因時間和成本原因，有時藥品說明書不能代表該藥物當前的治療信息藥品說明書之外的用法，在醫(yī)療實踐中發(fā)揮了重要的作用，它的存在是合理的用藥目的是為了患者的利益而不是試驗研究合理的科學理論基礎規(guī)范的隨機對照臨床研究資料注意事項、禁忌證、警告信息患者知情藥品說明書之外用法的危險程度、用藥目的案例解析適應癥不適宜處方診斷：急性咽炎上呼吸道感染急性化膿性扁桃體用藥：氨曲南

解析

氨曲南對大多數(shù)需氧革蘭氏陰性菌有高度抗菌活性，對葡萄球菌屬、鏈球菌屬等革蘭氏陽性菌及厭氧菌無效適應癥不適宜診斷上呼吸道感染處方用藥阿昔洛韋片或利巴韋林針解析上呼吸道感染常見病毒有鼻病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、?？刹《?、柯薩奇病毒等阿昔洛韋僅對皰疹病毒有效，適應證有單純皰疹病毒感染、帶狀皰疹、免疫缺陷者水痘、急性視網(wǎng)膜壞死遴選藥品不適宜診斷急性胃腸炎

處方用藥頭孢西丁頭孢西丁對有胃腸疾病史者慎用，故不宜用于胃腸道感染適應癥：呼吸系統(tǒng)感染、泌尿系統(tǒng)感染、腹腔感染、盆腔感染、敗血癥用法用量不適宜

處方利巴韋林0.4g+5%葡萄糖注射液250ml說明書中明確“用5%葡萄糖或0.9%氯化鈉注射液稀釋成每1ml含1mg的溶液利巴韋林大劑量可致心臟損害，對慢性阻塞性肺病或哮喘患者可致呼吸困難或胸痛用法用量不適宜處方5%葡萄糖注射液500ml+10%氯化鉀20ml一般情況下，氯化鉀濃度不超過3.4g/L，速度不超過每小時0.75g，1日的補鉀量為3-4.5g重復用藥診斷高脂血癥處方辛伐他汀+血脂康（0.6tid）血脂康為紅曲制劑，有效成分為洛伐他汀，1日合計洛伐他汀約24mg。洛伐他汀單藥成人常用量為1次10-20mg，1日1次二者均為他汀類藥物，合用可能增加“橫紋肌溶解、肝炎”等嚴重不良反應發(fā)生風險美國FDA發(fā)布關于限制使用辛伐他汀的警示信息2011年6月8日，由于肌肉損傷的風險增加，美國食品藥品監(jiān)管局（FDA）建議限制使用最高核準劑量的降膽固醇藥物辛伐他汀(80毫克)。對FDA不良事件報告系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫的分析顯示80毫克劑量辛伐他汀導致致命橫紋肌溶解癥的報告高于低劑量辛伐他汀或低劑量其他多數(shù)他汀類的報告水平。合理用藥是一個系統(tǒng)工程需要各專業(yè)共同參與醫(yī)生藥師檢驗師護士職能部門管理人員醫(yī)師護士行政領導檢驗師藥師醫(yī)師在合理用藥中是主要環(huán)節(jié)《處方管理辦法》第十四條規(guī)定醫(yī)師應當根據(jù)醫(yī)療、預防、保健需要，按照診療規(guī)范、藥品說明書中的藥品適應證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應和注意事項等開具處方。詳盡的規(guī)定，對于促進合理用藥、保證公眾用藥安全非常重要。醫(yī)師在合理用藥中是主要環(huán)節(jié)由于醫(yī)師擁有處方權，是對患者疾病診治的第一責任人，因此醫(yī)師在整個合理用藥中是最主要的環(huán)節(jié)。并且醫(yī)師在開具處方后還應對患者的病情進行評估，根據(jù)病情的進展對治療方案進行調(diào)整，及時發(fā)現(xiàn)問題。醫(yī)師存在藥物知識盲點學科分工越來越細化，新藥層出不窮，要求醫(yī)生對所有藥物的使用都如同掌握本專業(yè)藥物一樣熟練，顯然是不切實際的對于一些前