PAGE衛(wèi)生所首診負(fù)責(zé)制度一、總則（一）目的為規(guī)范衛(wèi)生所醫(yī)療服務(wù)行為，保障患者得到及時(shí)、有效、連續(xù)的診療服務(wù)，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，特制定本首診負(fù)責(zé)制度。（二）適用范圍本制度適用于衛(wèi)生所全體醫(yī)務(wù)人員。（三）基本原則1.首診負(fù)責(zé)制是指患者的首位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）在一次就診過程結(jié)束前或由其他醫(yī)師接診前，負(fù)責(zé)該患者全程診療管理的制度。2.首診醫(yī)師對(duì)患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等工作負(fù)責(zé)到底。二、首診醫(yī)師職責(zé)（一）接診職責(zé)1.首診醫(yī)師在接診患者時(shí)，應(yīng)熱情接待，認(rèn)真詢問病史，進(jìn)行體格檢查，必要時(shí)進(jìn)行輔助檢查，做出初步診斷，給予及時(shí)、合理的處理。2.對(duì)急、危、重癥患者，首診醫(yī)師應(yīng)立即采取積極有效的急救措施，如吸氧、心電監(jiān)護(hù)、建立靜脈通道、止血、包扎、固定等，并及時(shí)通知上級(jí)醫(yī)師或相關(guān)科室會(huì)診。3.對(duì)于診斷明確的患者，首診醫(yī)師應(yīng)給予相應(yīng)的治療；對(duì)于診斷不明確的患者，應(yīng)在對(duì)癥處理的同時(shí)，進(jìn)一步檢查，盡快明確診斷，并及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。（二）病歷書寫職責(zé)1.首診醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真書寫門診病歷或急診病歷，內(nèi)容應(yīng)完整、準(zhǔn)確、清晰，包括患者基本信息、病史、癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果、診斷、治療措施等。2.對(duì)于需住院治療的患者，首診醫(yī)師應(yīng)書寫住院病歷首頁(yè)，詳細(xì)記錄患者病情及診療經(jīng)過，并及時(shí)安排住院。（三）轉(zhuǎn)診職責(zé)1.對(duì)于不屬于本專業(yè)范圍或病情復(fù)雜難以處理的患者，首診醫(yī)師應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師或相關(guān)科室會(huì)診，提出轉(zhuǎn)診意見。2.如需轉(zhuǎn)院治療，首診醫(yī)師應(yīng)與接收醫(yī)院聯(lián)系，安排好轉(zhuǎn)診事宜，并向患者或其家屬說(shuō)明轉(zhuǎn)院原因、注意事項(xiàng)等。3.在轉(zhuǎn)診過程中，首診醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)患者的途中安全，必要時(shí)安排醫(yī)護(hù)人員護(hù)送。（四）病情告知職責(zé)1.首診醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬告知病情、診斷、治療方案、預(yù)后等情況，取得患者或其家屬的理解和配合。2.對(duì)于病情嚴(yán)重、預(yù)后不良的患者，首診醫(yī)師應(yīng)及時(shí)告知患者或其家屬，并做好心理疏導(dǎo)工作。三、首診負(fù)責(zé)流程（一）門診首診流程1.患者掛號(hào)后到相應(yīng)科室就診，首診醫(yī)師接診。2.首診醫(yī)師詢問病史、進(jìn)行體格檢查、開具檢查申請(qǐng)單。3.患者進(jìn)行輔助檢查，首診醫(yī)師根據(jù)檢查結(jié)果做出診斷，給予治療。4.對(duì)于診斷明確的患者，首診醫(yī)師給予相應(yīng)治療；對(duì)于診斷不明確的患者，首診醫(yī)師應(yīng)進(jìn)一步檢查或請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診。5.患者病情穩(wěn)定后，首診醫(yī)師開具復(fù)診醫(yī)囑，告知患者復(fù)診時(shí)間及注意事項(xiàng)。6.患者復(fù)診時(shí)，首診醫(yī)師應(yīng)根據(jù)病情變化調(diào)整治療方案。（二）急診首診流程1.急診患者到達(dá)衛(wèi)生所后，首診醫(yī)師立即接診。2.首診醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行快速評(píng)估，判斷病情嚴(yán)重程度，采取相應(yīng)的急救措施。3.首診醫(yī)師詳細(xì)詢問病史、進(jìn)行體格檢查，同時(shí)通知相關(guān)科室會(huì)診。4.患者進(jìn)行必要的輔助檢查，首診醫(yī)師根據(jù)檢查結(jié)果做出診斷，制定治療方案。5.在患者病情穩(wěn)定后，首診醫(yī)師決定是否需要住院治療或轉(zhuǎn)院治療。6.如需住院治療，首診醫(yī)師應(yīng)及時(shí)安排住院，并與病房醫(yī)師做好交接；如需轉(zhuǎn)院治療，首診醫(yī)師應(yīng)與接收醫(yī)院聯(lián)系，安排好轉(zhuǎn)診事宜。四、會(huì)診制度（一）會(huì)診指征1.診斷不明確的患者。2.病情復(fù)雜、涉及多學(xué)科的患者。3.患者病情危重，需要多學(xué)科協(xié)作搶救的患者。4.首診醫(yī)師認(rèn)為需要會(huì)診的其他情況。（二）會(huì)診流程1.首診醫(yī)師填寫會(huì)診申請(qǐng)單，注明患者基本信息、病情摘要、會(huì)診目的等，提交給上級(jí)醫(yī)師或相關(guān)科室。2.上級(jí)醫(yī)師或相關(guān)科室接到會(huì)診申請(qǐng)后，應(yīng)及時(shí)安排會(huì)診醫(yī)師。3.會(huì)診醫(yī)師接到會(huì)診通知后，應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)到達(dá)會(huì)診地點(diǎn)，對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)檢查，查閱病歷資料，與首診醫(yī)師共同討論病情，提出會(huì)診意見。4.首診醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真聽取會(huì)診醫(yī)師的意見，根據(jù)會(huì)診意見調(diào)整治療方案。5.會(huì)診結(jié)束后，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)將會(huì)診意見填寫在會(huì)診申請(qǐng)單上，并簽字確認(rèn)。首診醫(yī)師應(yīng)將會(huì)診意見記錄在病歷中。(三)會(huì)診記錄會(huì)診記錄應(yīng)包括會(huì)診時(shí)間、會(huì)診地點(diǎn)、會(huì)診醫(yī)師姓名、患者基本信息、病情摘要、會(huì)診意見等內(nèi)容。會(huì)診記錄應(yīng)詳細(xì)、準(zhǔn)確、清晰，并存檔保存。五、急危重癥患者搶救制度（一）搶救流程1.急危重癥患者到達(dá)衛(wèi)生所后，首診醫(yī)師應(yīng)立即組織搶救，同時(shí)通知上級(jí)醫(yī)師或相關(guān)科室。2.搶救人員應(yīng)迅速到位，按照分工進(jìn)行搶救工作，包括維持呼吸、循環(huán)功能，進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)、吸氧、建立靜脈通道、止血、包扎、固定等。3.首診醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)詢問病史、進(jìn)行體格檢查，盡快明確診斷，制定搶救方案。4.搶救過程中，應(yīng)密切觀察患者病情變化，及時(shí)調(diào)整搶救措施。5.如需轉(zhuǎn)院治療，首診醫(yī)師應(yīng)在患者病情穩(wěn)定后，與接收醫(yī)院聯(lián)系，安排好轉(zhuǎn)診事宜，并向患者或其家屬說(shuō)明轉(zhuǎn)院原因、注意事項(xiàng)等。（二）搶救記錄搶救記錄應(yīng)包括患者到達(dá)時(shí)間、病情摘要、搶救措施、用藥情況、病情變化、搶救結(jié)果等內(nèi)容。搶救記錄應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整，并存檔保存。（三）搶救設(shè)備及藥品管理1.衛(wèi)生所應(yīng)配備必要的搶救設(shè)備和藥品，如心電監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、呼吸機(jī)、洗胃機(jī)、氧氣設(shè)備、常用急救藥品等。2.搶救設(shè)備和藥品應(yīng)定期檢查、維護(hù)、保養(yǎng)，確保性能良好，隨時(shí)可用。3.搶救設(shè)備和藥品應(yīng)專人管理，建立使用登記制度，記錄使用時(shí)間、使用人員、使用情況等。六、轉(zhuǎn)院制度（一）轉(zhuǎn)院指征1.患者病情嚴(yán)重，衛(wèi)生所無(wú)法提供有效治療的。2.患者診斷不明確，需要上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步檢查診斷的。3.患者病情需要?？浦委?，衛(wèi)生所無(wú)相應(yīng)專科的。4.其他需要轉(zhuǎn)院治療的情況。（二）轉(zhuǎn)院流程1.首診醫(yī)師根據(jù)患者病情，認(rèn)為需要轉(zhuǎn)院治療的，應(yīng)向患者或其家屬說(shuō)明轉(zhuǎn)院原因、注意事項(xiàng)等，并取得患者或其家屬的同意。2.首診醫(yī)師填寫轉(zhuǎn)院申請(qǐng)單，注明患者基本信息、病情摘要、轉(zhuǎn)院原因、轉(zhuǎn)往醫(yī)院等，提交給上級(jí)醫(yī)師審核。3.上級(jí)醫(yī)師審核同意后，首診醫(yī)師與接收醫(yī)院聯(lián)系，安排好轉(zhuǎn)診事宜。4.首診醫(yī)師應(yīng)在轉(zhuǎn)院申請(qǐng)單上注明轉(zhuǎn)院時(shí)間、轉(zhuǎn)院方式等，并通知病房醫(yī)師做好患者轉(zhuǎn)院準(zhǔn)備。5.患者轉(zhuǎn)院時(shí)，首診醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)患者的途中安全，必要時(shí)安排醫(yī)護(hù)人員護(hù)送。6.患者轉(zhuǎn)院后，首診醫(yī)師應(yīng)及時(shí)與接收醫(yī)院聯(lián)系，了解患者病情及治療情況，并做好記錄。（三）轉(zhuǎn)院交接1.患者轉(zhuǎn)院時(shí)，首診醫(yī)師應(yīng)向接收醫(yī)院醫(yī)師詳細(xì)介紹患者病情、診療經(jīng)過、目前治療情況等，并提供相關(guān)病歷資料。2.接收醫(yī)院醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真聽取首診醫(yī)師介紹，對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)檢查，了解病情后，辦理患者交接手續(xù)。3.轉(zhuǎn)院交接記錄應(yīng)包括患者基本信息、病情摘要、轉(zhuǎn)院原因、轉(zhuǎn)往醫(yī)院、交接時(shí)間及交接醫(yī)師簽名等內(nèi)容，并存檔保存。七、病歷管理制度（一）病歷書寫要求1.病歷書寫應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。2.病歷內(nèi)容應(yīng)包括患者基本信息、病史、癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果、診斷、治療方案、病情變化、會(huì)診記錄、搶救記錄、轉(zhuǎn)院記錄等。3.病歷書寫應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水或中性筆，字跡工整，不得涂改。如需修改，應(yīng)在修改處簽名并注明修改日期。（二）病歷審核制度1.病歷書寫完成后，應(yīng)由上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行審核。審核內(nèi)容包括病歷書寫質(zhì)量、診斷是否明確、治療方案是否合理等。2.上級(jí)醫(yī)師審核后，應(yīng)在病歷上簽名，并注明審核日期。3.對(duì)于審核中發(fā)現(xiàn)的問題，上級(jí)醫(yī)師應(yīng)及時(shí)通知首診醫(yī)師進(jìn)行修改。（三）病歷歸檔與保管制度1.病歷應(yīng)按照規(guī)定的時(shí)間和順序進(jìn)行歸檔，歸檔后的病歷應(yīng)妥善保管。2.病歷保管期限應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，一般不少于規(guī)定年限。3.病歷保管期間，應(yīng)確保病歷的安全，防止病歷丟失、損壞、篡改等情況發(fā)生。八、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督檢查1.衛(wèi)生所應(yīng)定期對(duì)首診負(fù)責(zé)制度的執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括首診醫(yī)師職責(zé)履行情況、會(huì)診制度執(zhí)行情況、急危重癥患者搶救制度執(zhí)行情況、轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行情況、病歷管理制度執(zhí)行情況等。2.監(jiān)督檢查可采用定期檢查、不定期抽查、病例點(diǎn)評(píng)等方式進(jìn)行。3.對(duì)監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)及時(shí)提出整改意見，并跟蹤整改落實(shí)情況。（二）考核評(píng)價(jià)1.衛(wèi)生所應(yīng)建立首診負(fù)責(zé)制度考核評(píng)價(jià)機(jī)制，對(duì)醫(yī)務(wù)人員首診負(fù)責(zé)制度執(zhí)行情況進(jìn)行考核評(píng)價(jià)。2.考核評(píng)價(jià)內(nèi)容包括首診醫(yī)師職責(zé)履行情況、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、患者滿意度等。3