室性心律失常我們究竟怎樣管理上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院什么是室性心律失常激動部位位于His及分支以下的心室肌室性心律失常的分類室性早搏（室性期前收縮）室速非持續(xù)性室速：持續(xù)<30s持續(xù)性室速：持續(xù)>30s室撲室顫心律失常對機(jī)械活動的影響心律失常對機(jī)械活動的影響心律失常對機(jī)械活動的影響室性心律失常分類室性心律失常分類室性心律失常分類室性早搏：單形性室早多形性室早多源性室早室性心律失常分類室性心律失常分類室性心律失常分類室性心律失常分類室性心律失常分類室性心律失常分類室性早搏發(fā)病率：1%-4%，通過Holter診斷可達(dá)40%-75%病因結(jié)構(gòu)性心臟?。盒募〔　⒐谛牟?、先心病無結(jié)構(gòu)性心臟病：精神緊張、勞累、煙酒藥物：抗抑郁藥、洋地黃電解質(zhì)紊亂：低鉀、低鎂室性早搏室早機(jī)制：自律性增高后觸發(fā)折返分析室早考慮內(nèi)容？是否合并器質(zhì)性心臟病數(shù)量（負(fù)荷）、聯(lián)律間期、起源部位、QRS波寬度等室性早搏兩個(gè)概念：室早負(fù)荷：室早的數(shù)量/24小時(shí)總心率室早指數(shù)：RR’/QT（<0.85時(shí)易誘發(fā)室速、室顫）室性早搏室性早搏的分類：Lown‘s分類（心肌缺血）室性早搏Schamaroth‘s室早分類（病理性室早分類）室性早搏Schamaroth's室早分類振幅低：QRS波的振幅常<1.0mV；時(shí)限寬：室早的QRS波時(shí)限>140ms時(shí)幾乎均為病理性室早；切跡或頓挫：病理性室早的QRS波常有明顯的切跡或頓挫；ST段：ST段的相應(yīng)部位存在等位線；T波：T波高尖并對稱室性早搏室性早搏室性早搏心律失常性心肌?。?913年，Gossage最先報(bào)告房顫引發(fā)1例患者發(fā)生了擴(kuò)張性心肌病，1985年，Gallagher才首次提出心動過速性心肌病的概念，認(rèn)為患者長期持續(xù)存在的心動過速可引起左室功能受損、心臟擴(kuò)大，而心動過速的心室率一旦控制或轉(zhuǎn)為竇性心律后，受損的心功能和擴(kuò)大的心臟可以全部或部分逆轉(zhuǎn)目前概念：心律失常性心肌病。室性早搏心律失常性心肌病的病因長期持續(xù)性心動過速：如無休止性房速、室速、不良性竇速等。長期持續(xù)性心動過緩：嚴(yán)重的病態(tài)竇房結(jié)綜合征，房室傳導(dǎo)阻滯等。長期持續(xù)性心律快而不齊：臨床最常見的就是心房顫動伴有心室率快而不整齊，其能引起心房心肌病，也能引起心室心肌病。心室收縮不同步：最多見于長期的右室起搏，完全性左束支阻滯等室性早搏室早性心肌?。盒膭舆^緩性心肌病室性早搏心臟特點(diǎn)：電-機(jī)械偶聯(lián)室性早搏室早近乎無效收縮室性早搏病例1：患兒holter：頻發(fā)室早，三聯(lián)律，室早負(fù)荷31%，平均心率71bpm心臟超聲：左室擴(kuò)大，心臟收縮功能降低室性早搏病例2：holter：室早二聯(lián)律，4.6萬次/天（負(fù)荷45.8%），心臟超聲：正常室性早搏室性早搏室早指數(shù)：室早指數(shù)(PI)=RR'/QT室性早搏室早性心肌?。ɑ仡櫺栽\斷）Holter：室早負(fù)荷>15%-20%（也有>10%）有效控制心率后：（室早減少80%）左室射血分?jǐn)?shù)≥50%；左室射血分?jǐn)?shù)升高≥15%后，可診斷室性期前收縮性心肌病室性早搏診斷和評估：心電圖和動態(tài)心電圖運(yùn)動試驗(yàn)：需完善：心肌酶、心電圖和心超運(yùn)動惡化的室早需治療可診斷兒茶酚胺敏感性室速（CPVT）影像學(xué)檢查：心臟超聲、MRI室性早搏動態(tài)心電圖分析（Holter）室性早搏動態(tài)心電圖分析（Holter）室性早搏動態(tài)心電圖分析（Holter）室性早搏動態(tài)心電圖分析（Holter）室性早搏動態(tài)心電圖分析（Holter）室性早搏心臟超聲及心臟MRI室性早搏運(yùn)動試驗(yàn)禁忌癥AMI（2天內(nèi)）高危不穩(wěn)定型心絞痛嚴(yán)重心律失常嚴(yán)重主動脈瓣狹窄臨床未控制的心衰急性肺栓塞或肺梗死急性心肌炎或心包炎急性主動脈夾層分離室性早搏治療原則隨訪觀察藥物治療射頻消融室性早搏隨訪觀察無結(jié)構(gòu)性心臟病，無臨床癥狀的良性室早，可以無需藥物治療對于無臨床癥狀者，>1萬/24小時(shí)，隨訪時(shí)需查心臟超聲和Holter無結(jié)構(gòu)心臟病但有臨床癥狀者，可與藥物治療室性早搏藥物治療：藥物使用的原則抗心律失常藥物簡介如何選擇和應(yīng)用抗心律失常藥物選擇原則應(yīng)當(dāng)選擇對特殊心肌組織具有明顯電生理效應(yīng)的藥物來治療源于這些組織的心律失常更理想的是：根據(jù)心肌組織中心律失常的發(fā)生機(jī)制（自律性、折返或觸發(fā)性）來選擇抗心律失常藥物掌握藥物在體內(nèi)的個(gè)體化作用---理解其既有抗心律失常作用，也有致心律失常作用抗心律失常藥物的分類以VanghanWilliams分類為主類別作用通道APD或QT間期常用藥物Ia阻滯INa++延長+奎尼丁、普魯卡因胺Ib阻滯INa縮短+利多卡因、苯妥英、美西律、Ic阻滯INa+++不變氟卡尼、普羅帕酮、莫雷西嗪II阻滯β1不變阿替洛爾、美托洛爾、艾司洛爾II阻滯β1和β2不變納多洛爾、普萘洛爾、索他洛爾III阻滯Ik延長+++胺碘酮、索他洛爾、伊布利特IV阻滯Ica-L

不變維拉帕米、地爾硫卓其他：開放IK縮短++腺苷阻滯Na/K泵縮短++地高辛阻滯M2縮短++阿托品抗心律失常藥物作用機(jī)制Ib-----利多卡因作用機(jī)制：鈉通道阻滯劑：對快鈉通道作用小，對傳導(dǎo)影響??；促進(jìn)K+外流，縮短動作電位時(shí)程，降低普肯野纖維自律性，對心房作用小，主要作用心室藥代動力學(xué)：肝臟代謝（酰胺酶），有首過效應(yīng)，因此需靜脈用藥；70%和血漿蛋白結(jié)合，半衰期1-4小時(shí)，約5%經(jīng)腎臟排泄劑量：1mg/kgIV,無效后10min可重復(fù)，最大3-5mg/kg，維持20-50ug/kg.minIb-----利多卡因副作用和血藥濃度有關(guān)血藥濃度1-3mg/L時(shí)：頭暈、精神失常、視力模糊血藥濃度5mg/L時(shí)：低血壓、心肌抑制、房室傳導(dǎo)延遲血藥濃度9mg/L時(shí)：驚厥快速靜推時(shí)可導(dǎo)致竇性停搏I(xiàn)c---普羅帕酮（心律平）作用機(jī)理：Na+通道抑制劑、部分Ca2+通道抑制劑、輕微β受體阻滯劑藥代特點(diǎn)：在肝臟羥化---分快代謝/慢代謝---血藥高峰：2-3小時(shí)，半衰期：2.5—4.6小時(shí)劑量：5-7mg/kg.次q8h或q6hPo1-2mg/kg.次IV15-20min重復(fù)（總量要<6mg/kg）臨床應(yīng)用：快速性室上性和室性心律失常Ic---普羅帕酮（心律平）觀察療效：血藥濃度高峰（2-3h）給藥時(shí)間：取決于半衰期（4-6h）Ic---普羅帕酮（心律平）副作用PR間期延長、QRS波增寬、負(fù)性肌力作用、胃腸反應(yīng)、神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)藥物相互作用干擾華法林代謝：華法林減量干擾地高辛代謝：合用時(shí)地高辛減半II----普萘洛爾（心得安）作用機(jī)制：Β受體阻滯劑（β1/β2）：降低竇房結(jié)自律性、延長房室傳導(dǎo)、普肯野纖維自律性、使冠脈血流重新分布、降高血壓藥代動力學(xué)：首過效應(yīng)：口服藥物達(dá)峰1-3h，半衰期2-5h----肝臟代謝(CPY450)—首過效應(yīng)60%-70%----利用度30%---經(jīng)腎臟排泄應(yīng)用劑量：1-3mg/kg.dq8hpo副作用：同倍他樂克II---美托洛爾（倍他樂克）作用機(jī)制第二代β受體阻滯劑：β1受體阻滯劑藥代動力學(xué)口服/靜脈---脂溶性高—口服有首過效應(yīng)---血漿白蛋白/酸性糖蛋白主要在肝臟代謝（CYP450），5%經(jīng)腎臟排泄?？诜?h起效，年長兒半衰期3-7h，新生兒5-10h，應(yīng)用劑量0.5-1mg/kg.dq12horq8hPoII----美托洛爾（倍他樂克）副作用：心血管：竇緩、傳導(dǎo)阻滯、心功能不全加重神經(jīng)系統(tǒng):頭暈、倦怠胃腸反應(yīng)：納差、惡心誘發(fā)支氣管哮喘（少）II----艾司洛爾作用機(jī)制：選擇性β1受體阻滯劑，藥代動力學(xué)：半衰期短：分布半衰期2min，清除半衰期9min，停藥10-20min則完全被清除不經(jīng)肝臟和腎臟代謝，紅細(xì)胞胞漿中酯酶作用，使其鍵水解（無蓄積）應(yīng)用劑量：0.5mg/kg.min---1分鐘起效—維持0.05-0.2mg/kg.min持續(xù)泵入III----胺碘酮作用機(jī)制（I、II、III、IV）：阻滯延遲整流外向K+（Kr），延長動作電位時(shí)程（頻率依賴性）；Na+阻斷作用（失活態(tài)通道），輕度L-Ca2+通道阻滯作用α、β阻滯作用藥代動力學(xué)口服緩慢---3-7小時(shí)達(dá)藥物高峰---肝臟代謝---脫乙基胺碘酮---膽汁排泄---在肝、肺、心肌、脂肪組織內(nèi)高起效慢：負(fù)荷量---維持量，一般先靜脈---口服III----胺碘酮應(yīng)用劑量：靜脈負(fù)荷量：5mg/kg---30-60min（緩慢）；10mg/kg/d（維持量）也可以5-15ug/kg.min口服：3-5mg/kg.dqdpo藥物相互作用：與地高辛合用，可增加其濃度50%-70%與華法林合用，增加濃度可達(dá)100%副作用：竇性心動過緩、低血壓（聚山梨醇酯80）、甲狀腺功能異常（碘）、QT延長、肝功能異常、肺纖維化、角膜色素沉著、靜脈炎III----胺碘酮角膜色素沉著甲亢或甲減肺纖維化心電和血壓肝臟損害：聚山梨酯醇80和脫乙基胺碘酮靜脈炎II、III----索他洛爾作用機(jī)制：右旋/左旋異構(gòu)體：兼具II、III藥物作用，藥代動力學(xué)口服吸收好---2-4小時(shí)達(dá)血藥高峰---清除半衰期：7-9小時(shí)---80%-90%經(jīng)腎臟排泄（腎功能不全時(shí)，可造成藥物蓄積）劑量2-8mg/kg.dbidpo副作用：血壓低、疲倦、眩暈、誘發(fā)哮喘導(dǎo)致Tdp（QTc>500ms，減量；>550ms，停藥）藥物選擇和應(yīng)用原則：無結(jié)構(gòu)性心臟病且癥狀輕微的室早患者，首先是對患者進(jìn)行健康教育，告知其室早的良性特性并給予安撫。目前尚無大規(guī)模隨機(jī)對照研究驗(yàn)證藥物對無結(jié)構(gòu)性心臟病室早的療效對于經(jīng)醫(yī)師解釋并告知良性特性后癥