黃疸

中醫(yī)內科教研室中醫(yī)內科黃疸治療第1頁教學目標與要求

1.了解黃疸證候特征、源流及研究進展。

2.熟悉黃疸病因病機、診療與判別診療及治療標準。3.掌握黃疸臨床證候特征，各個證型辨證論治。中醫(yī)內科黃疸治療第2頁1、以目黃身黃小便黃為其證候特征，其中尤以白睛發(fā)黃最為突出。2、發(fā)黃程度、明亮度、病程，可反應邪正之盛衰。3、三黃特征（1）陽黃：黃色鮮明如橘，伴發(fā)燒、口渴、苔膩。（2）陰黃：黃色晦暗如煙熏，伴神疲、畏寒、苔白膩（3）急黃：黃疸急重，其色如金，伴高熱煩渴，神昏譫語，衄血尿血發(fā)斑。定義--癥狀特點

中醫(yī)內科黃疸治療第3頁目黃中醫(yī)內科黃疸治療第4頁一、《內經》首先提出了黃疸病名并闡述其臨床特征病因病機?！端貑?平人氣象論》：“溺黃赤，安臥者，黃疸；……目黃者，曰黃疸?！薄鹅`樞·論疾診尺》：“身痛色微黃，齒垢黃，爪甲上黃，黃疸也?！钡谝徊糠郑焊攀鲈戳髦嗅t(yī)內科黃疸治療第5頁二、《傷寒論》及《金匱要略》對黃疸病因病機和治療大法作了詳細敘述

《傷寒論》將黃疸病因歸結為濕熱、寒濕、瘀血、火邪四個方面，尤其強調濕熱與寒濕主要性；

《金匱要略》強調“黃家所得，從濕得之”病因學，提出了“但利其小便”、“當以汗解之”、“當下之”、“于寒濕中求之”等治療標準。第一部分：概述源流中醫(yī)內科黃疸治療第6頁三、《諸病源候論》在黃疸陰陽屬性分類上，首先引入“陰黃”這一概念，并創(chuàng)建了“急黃”四、《丹溪心法》強調黃疸都是濕熱為患，無須分五種第一部分：概述源流中醫(yī)內科黃疸治療第7頁五、《景岳全書》創(chuàng)建了“膽黃”之說《景岳全書·雜證謨·黃疸》說“蓋膽傷則膽氣敗，而膽液泄，故為此證?！绷?、《瘟疫論》及《沈氏尊生書》提出“瘟黃”概念《沈氏尊生書·黃疸》篇中說“又有天行疫癘，以致發(fā)黃者，俗稱為瘟黃，殺人最急。”

第一部分：概述源流中醫(yī)內科黃疸治療第8頁第一部分：概述西醫(yī)學范圍肝細胞性黃疸阻塞性黃疸溶血性黃疸先天性非溶血性黃疸按黃疸發(fā)生機理中醫(yī)內科黃疸治療第9頁第一部分：概述西醫(yī)學范圍肝前性黃疸（溶血性和非溶血性）肝性黃疸（肝細胞性和肝內瘀膽性）肝后性黃疸（肝外梗阻）依據(jù)黃疸發(fā)生部位中醫(yī)內科黃疸治療第10頁第二部分：病因病機病因病機1.時邪疫毒，熏蒸肝膽中醫(yī)內科黃疸治療第11頁第二部分：病因病機病因病機2.酒食傷脾，化生濕熱嗜食寒涼，苦寒之藥，損傷脾陽脾陽素虛濕從寒化，膽汁浸漬于肌膚中醫(yī)內科黃疸治療第12頁第二部分：病因病機病因病機3.積聚內阻，膽汁失泄積聚日久不消

瘀血砂石阻滯膽汁失于常道外溢黃疸中醫(yī)內科黃疸治療第13頁第二部分：病因病機病因病機4.化源不足，血不榮色素體脾胃虛弱

氣血虧損

肝失所養(yǎng)疏泄瀆職

膽汁外溢

黃疸腎精不充

中醫(yī)內科黃疸治療第14頁病機小結：1.主要病邪：濕邪2.基本病機：①膽汁不循常道而外溢；②化源不足，血敗不華.3.發(fā)黃病理關鍵：濕蒸熱郁4.病變臟腑：主要在肝膽和脾胃5.黃疸病理演變與脾胃陽氣盛衰相關第二部分：病因病機中醫(yī)內科黃疸治療第15頁病機小結：病機演變：疫毒之邪急黃濕從熱化陽黃濕從寒化陰黃血敗不華虛黃第二部分：病因病機中醫(yī)內科黃疸治療第16頁第三部分：診療黃疸診療依據(jù)1．黃疸三大主癥（目黃、尿黃、身黃）,尤其是關鍵體征（目黃）2．病史：肝炎接觸史、有害藥品接觸史、酗酒史、家族史3．理化檢驗：肝功、血常規(guī)、溶血試驗、B超、CT、MRI等生化影像學檢驗。中醫(yī)內科黃疸治療第17頁4、黃疸實質

其實質是血漿膽紅素升高聚積于鞏膜、粘膜、體液和皮膚，到達一定程度即出現(xiàn)黃疸。(正常值5.1~17.1μmol/L)黃疸診療依據(jù)第三部分：診療中醫(yī)內科黃疸治療第18頁5、診療黃疸注意事項要在自然光線下進行要排除假性黃疸（血清膽紅素并不增加）A.球結膜下脂肪從容B.大量進食含β-胡蘿卜素較多食物C.使用新生霉素，產生一個無害色素隱性黃疸（血清總膽紅素在17.1~34.2μmol/L)黃疸診療依據(jù)中醫(yī)內科黃疸治療第19頁西醫(yī)學黃疸分類第四部分：黃疸西醫(yī)回顧按黃疸發(fā)生機理溶血性黃疸（紅細胞破壞增加，膽紅素生成過多）肝細胞性黃疸（肝細胞病變，膽紅素代謝失常）梗阻性黃疸（肝內或肝外膽管發(fā)生機械性梗阻，影響膽紅素排泄）先天性非溶血性黃疸（肝細胞相關酶先天性缺乏，不能完成正常代謝）依據(jù)黃疸發(fā)生部位肝前性黃疸（溶血性和非溶血性）肝性黃疸（肝細胞性和肝內瘀膽性）肝后性黃疸（肝外梗阻）中醫(yī)內科黃疸治療第20頁黃疸診療思緒第四部分：黃疸西醫(yī)回顧黃疸病因待查病史及體檢

試驗室檢驗未結合膽紅素為主黃疸溶血性黃疸試驗Gilbert綜合征溶血性貧血

結合膽紅素為主黃疸中醫(yī)內科黃疸治療第21頁第四部分：黃疸西醫(yī)回顧黃疸診療思緒

結合膽紅素為主黃疸

超聲檢驗膽管擴張無膽管擴張ERCP肝穿治療試驗非梗阻性膽汁淤積慢性特發(fā)性黃疸急、慢性肝炎查明病因病因不明炎癥結石腫瘤ERCP及其它檢驗中醫(yī)內科黃疸治療第22頁第三部分：判別診療黃疸判別診療判別點黃疸萎黃相同點都有肌膚發(fā)黃臨床表現(xiàn)，都有氣血不足相同病機不同點病機重在濕邪阻滯或血敗不榮病機在血虛不榮臨床表現(xiàn)關鍵在目睛發(fā)黃皮膚萎黃不華且目睛不黃

黃疸與萎黃

中醫(yī)內科黃疸治療第23頁第三部分：判別診療黃疸判別診療判別點黃疸黃胖相同點都有肌膚發(fā)黃臨床表現(xiàn)，都有氣血耗傷相同病機不同點病機重在濕邪阻滯或血敗不榮氣血耗傷源于腸中鉤蟲匿伏蠶食氣血，血虛不華臨床表現(xiàn)關鍵在目睛發(fā)黃面部腫脹色黃，肌膚色黃帶白，但目睛不黃

黃疸與黃胖

中醫(yī)內科黃疸治療第24頁辨黃疸種類陽黃：濕熱所致，其黃色鮮明如橘，伴有發(fā)燒、小便短赤、大便燥結，舌紅，苔黃膩，脈弦滑數(shù)。陰黃：由脾胃虛寒、寒濕內阻，或肝郁血瘀所致，其黃色晦暗，伴有脘腹痞滿、畏寒神疲、氣短乏力，舌淡白，苔白膩，脈濡緩第五部分：辨證論治黃疸辨證關鍵點中醫(yī)內科黃疸治療第25頁辨黃疸種類急黃：由疫毒引發(fā)，熱毒熾盛，內陷營血所致，其起病急，黃色如金，伴有身昏譫語、壯熱煩渴，舌質紅絳，脈弦細數(shù)或洪大虛黃：由血敗不能華色所致，其目黃身黃而色淡，伴有心悸氣短乏力，頭暈目眩，舌質淡，脈細弱。第五部分：辨證論治黃疸辨證關鍵點中醫(yī)內科黃疸治療第26頁辨濕熱孰輕孰重（陽黃）熱重于濕：身目俱黃，色澤鮮明，發(fā)燒口渴，大便燥結，苔黃膩，脈弦數(shù)；濕重于熱：身目俱黃，色澤不如熱甚者鮮明，頭身困重，胸滿脘痞，舌苔白膩微黃，脈弦滑。第五部分：辨證論治黃疸辨證關鍵點中醫(yī)內科黃疸治療第27頁辨寒濕與瘀血（陰黃）脾胃虛弱：寒濕內阻：黃色晦暗不澤，或如煙熏，神疲畏寒，舌苔白膩，脈濡緩；瘀血阻滯：黃色晦暗，面色黎黑，舌質紫暗，多見瘀斑，或見脅下積塊，脈弦澀。第五部分：辨證論治黃疸辨證關鍵點中醫(yī)內科黃疸治療第28頁治療標準—祛邪扶正治療大法—祛濕利小便

陽黃

清熱利濕急黃清熱解毒涼血（攻下、開竅）虛黃健脾生血柔肝陰黃寒濕溫化寒濕瘀血化瘀退黃第五部分：辨證論治黃疸治療標準中醫(yī)內科黃疸治療第29頁1．熱重于濕辨證依據(jù)①主癥：身目俱黃，黃色鮮明②兼癥：發(fā)燒口渴，小便黃赤，大便秘結，心中懊惱，脅痛，口干而苦，惡心欲嘔。③舌象：舌質紅，苔黃膩④脈象：脈弦數(shù)第五部分：辨證論治黃疸分證論治-陽黃中醫(yī)內科黃疸治療第30頁治法：清熱利濕，佐以瀉下主方：茵陳蒿湯茵陳：最善清利濕熱，為退黃之要藥；梔子：清泄三焦?jié)駸?；茵梔適用，可使?jié)駸釓男”愣?；大黃：泄熱逐瘀，蕩滌胃腸瘀熱，與茵陳相配，可使瘀熱從大便而解。

黃疸分證論治-陽黃第五部分：辨證論治中醫(yī)內科黃疸治療第31頁臨床應用加強退黃，可加虎杖、田基黃；加強利濕，可加茯苓、豬苓、車前草；加強清熱解毒，可加白花蛇舌草、垂盆草、白背葉根、板藍根；脅痛較甚，加柴胡、川楝子、郁金以疏肝利膽，行氣止痛；砂石阻滯者，加金錢草、雞內金、海金砂化滯消石；蛔蟲阻滯膽道，可選取烏梅丸加茵陳、梔子。

第五部分：辨證論治黃疸分證論治-陽黃中醫(yī)內科黃疸治療第32頁臨證體會

辨熱與濕偏重，關鍵在辨舌苔黃膩與白膩，口干思熱飲還是思冷飲，大便干結與稀溏，脈數(shù)是否。本型治療重點在于清熱利濕通腑，假如出現(xiàn)高熱要加強清熱解，預防向急黃轉變。

第五部分：辨證論治黃疸分證論治-陽黃中醫(yī)內科黃疸治療第33頁2、濕重于熱

辨證依據(jù)：①主癥：身目俱黃，然不及熱重于濕者鮮明②兼癥：無發(fā)燒或身熱不揚，頭身困重，脘腹痞悶，食欲減退，嘔惡，便溏，小便不利。③舌象：舌質紅，苔厚膩微黃④脈象：脈弦滑第五部分：辨證論治黃疸分證論治-陽黃中醫(yī)內科黃疸治療第34頁中醫(yī)內科黃疸治療第35頁治法：利濕化濁，佐以清熱方藥：茵陳五苓散（或甘露消毒丹）茵陳：利濕清熱除黃；白術：健脾燥濕；二苓、澤瀉：淡滲利濕；桂枝：通陽化氣利小便。第五部分：辨證論治黃疸分證論治-陽黃中醫(yī)內科黃疸治療第36頁甘露消毒丹《濕熱經緯》甘露消毒蔻藿香，茵陳滑石木通菖，芩翹貝母射干薄，濕熱流連正治方。第五部分：辨證論治黃疸分證論治-陽黃中醫(yī)內科黃疸治療第37頁方藥：甘露消毒丹——利濕化濁，清熱解毒滑石：清利濕熱；茵陳：清熱利濕而退黃；黃芩：清熱解毒燥濕；藿香、石菖蒲、豆蔻、薄荷：芳香化濁，醒氣悅脾；射干、知母：利咽，降肺氣；木通、連翹：利濕清熱。第五部分：辨證論治黃疸分證論治-陽黃中醫(yī)內科黃疸治療第38頁臨床應用頭身困重，表濕顯著——藿香、菖蒲以解表化濕脘腹痞悶——白蔻仁、木香、砂仁以芳香化濁，醒脾開胃；嘔惡便溏——陳皮、黃連、竹茹；濕濁偏重，便溏尿少——厚樸、蒼術、車前草以化濕利尿納呆食少——麥芽、雞內金。第五部分：辨證論治黃疸分證論治-陽黃中醫(yī)內科黃疸治療第39頁臨證體會本型用藥重在化濕，調暢氣機不可過于寒涼，以免損傷脾陽。要注意預防向陰黃轉化。第五部分：辨證論治黃疸分證論治-陽黃中醫(yī)內科黃疸治療第40頁辨證依據(jù)①主癥：發(fā)病急驟，黃疸快速加深，色黃如金②兼癥：高熱煩渴，腹?jié)M而痛，吐血、衄血、便血，或肌膚出現(xiàn)瘀斑，手足抽搐，神昏譫語③舌象：舌質紅絳，苔黃而燥④脈象：脈弦數(shù)或弦細數(shù)第五部分：辨證論治黃疸分證論治-急黃中醫(yī)內科黃疸治療第41頁

中醫(yī)內科黃疸治療第42頁治法：清熱解毒，涼血開竅方藥：犀角散加生地、丹皮、玄參；犀角（水牛角）：清熱涼血解毒；茵陳：清熱利濕退黃；黃連、梔子、升麻：助犀角清熱解毒涼營。第五部分：辨證論治黃疸分證論治-急黃中醫(yī)內科黃疸治療第43頁臨床應用身昏譫語，手足抽搐——安宮牛黃丸或至寶丹涼血開竅；吐血、衄血、便血或肌膚瘀斑——地榆炭、柏葉炭、白茅根、紫草涼血止血；大便不通，腹?jié)M而痛——大黃、枳實、檳榔通腑行氣導滯；小便不利或出現(xiàn)腹水——車前子、茯苓、澤瀉利水消腫黃疸分證論治-急黃第五部分：辨證論治中醫(yī)內科黃疸治療第44頁臨證體會：本型重在清熱解毒，加強中藥保留灌腸，預防閉竅昏迷。辨證使用瘟病三寶。加強使用中藥靜脈制劑（清開靈、茵梔黃），注意中西醫(yī)結合。第五部分：辨證論治黃疸分證論治-急黃中醫(yī)內科黃疸治療第45頁1、寒濕阻遏辨證依據(jù)：①主癥：身目發(fā)黃而晦暗②兼癥：脘悶腹脹，食欲減退，神疲體乏，畏寒肢冷，大便溏?、凵嘞螅荷囿w胖大，苔白膩④脈象：脈濡緩第五部分：辨證論治黃疸分證論治-陰黃中醫(yī)內科黃疸治療第46頁

中醫(yī)內科黃疸治療第47頁治法：溫化寒濕，健脾退黃方藥：茵陳術附湯茵陳：除濕利膽退黃；附子、干姜：溫中散寒；白術、甘草：健脾和胃。第五部分：辨證論治黃疸分證論治-陰黃中醫(yī)內科黃疸治療第48頁臨床應用：脾虛較甚——黃芪、山藥、薏苡仁、茯苓濕邪較重——豬苓、澤瀉、茯苓等淡滲利小便兼有脅痛——郁金、川楝子、玄胡以疏肝理氣第五部分：辨證論治黃疸分證論治-陰黃中醫(yī)內科黃疸治療第49頁臨證體會：本型治療重在溫化健脾。在溫中健脾同時，利濕退黃，慎用寒涼藥品。

第五部分：辨證論治黃疸分證論治-陰黃中醫(yī)內科黃疸治療第50頁2、血瘀肝郁辨證依據(jù)：①主癥：身目發(fā)黃而晦暗,面色黎黑②兼癥：脅下或有癥塊，或疼痛如刺，或隱痛不休，皮膚可見蛛絲紋縷，或見手掌赤痕。③舌象：舌質紫暗或有瘀斑，苔或白或少④脈象：脈弦澀或細澀第五部分：辨證論治黃疸分證論治-陰黃中醫(yī)內科黃疸治療第51頁治法：活血化瘀，疏肝解郁方藥：鱉甲煎丸鱉甲：滋陰軟堅，柔肝潤絡；桃仁、丹皮、紫葳、芍藥、桂枝、鼠婦、庶蟲、蜣螂：活血祛瘀，通絡軟堅；葶藶、石葦、瞿麥：通利水道；柴胡、黃芩、半夏、厚樸、烏扇：疏肝解郁；大黃、赤硝：通導積滯；人參、阿膠：補氣血之虛；灶中灰：去癥瘕堅積；清酒：引行藥勢。

第五部分：辨證論治黃疸分證論治-陰黃中醫(yī)內科黃疸治療第52頁臨床應用：熱象顯著——減桂枝、干姜，加白花蛇舌草、蚤休；濕濁不著——去石葦、瞿麥、葶藶子,加川楝子；寒象顯著——可去烏扇、紫葳，加附子、干姜；脾氣虛弱——加黃芪、茯苓、白術以健脾益氣；肝血不足——加當歸、何首烏、枸杞子以養(yǎng)血柔肝；兼見衄血——去蟄蟲、蜣螂，加茜草、三七去瘀止血。第五部分：辨證論治黃疸分證論治-陰黃中醫(yī)內科黃疸治療第53頁臨證體會：本型治療，關鍵在于活血化瘀，有出血傾向者，利用破血去瘀要注意出凝血時間，如有出凝血時間延長者，要慎用。第五部分：辨證論治黃疸分證論治-陰黃中醫(yī)內科黃疸治療第54頁辨證依據(jù)：①主癥：面目肌膚發(fā)黃，黃色較淡②兼癥：氣短乏力，頭暈心悸，脘腹不舒，納呆便溏，或見脅肋疼痛。腹中結塊?；蛞归g小便如濃茶。③舌象：舌體胖大，苔白膩④脈象：脈濡細第五部分：辨證論治黃疸分證論治-虛黃中醫(yī)內科黃疸治療第55頁治法：補氣養(yǎng)血，健脾柔肝方藥：小建中湯桂枝、生姜、大棗：辛甘化陽，健脾；白芍、甘草：酸甘化陰；飴糖：緩中健脾。第五部分：辨證論治黃疸分證論治-虛黃中醫(yī)內科黃疸治療第56頁臨床應用：氣虛顯著——黃芪、黨參以益氣血虛較甚——當歸、地黃以養(yǎng)血；或選取歸脾湯以益氣養(yǎng)血血敗源于精不化血——淫羊藿、巴戟天等溫補命門納呆、腹脹便溏——去飴糖，加山藥、陳皮、木香健脾化濕行氣；脅痛者——郁金、川楝子理氣疏肝；脅肋有結塊——加鱉甲、穿山甲軟堅散結。第五部分：辨證論治黃疸分證論治-虛黃中醫(yī)內科黃疸治療第57頁臨證體會：脾虛黃疸，大多見于各型黃疸后期，標志著整體功效衰退。治療重在扶正，兼去余邪。預防向鼓脹、昏迷、嘔血等變證發(fā)展。第五部分：辨證論治黃疸分證論治-虛黃中醫(yī)內科黃疸治療第58頁1.對頑固性黃疸治療關于頑固性黃疸治療北京關幼波教授提出三個關鍵點①治黃必治血，血行黃易卻；②治黃需解毒，毒解黃易除；③治黃要治痰，痰化黃易散。第六部分：經驗黃疸治療經驗中醫(yī)內科黃疸治療第59頁所以對頑固性黃疸，不論陰黃還是陽黃，都應加強活血化瘀，推崇赤芍、丹皮。對頑固性黃疸，屬陽黃熱重以及急黃應加強清熱解毒。推崇水牛角、大青葉、青黛以及牛黃、熊膽，對頑固性黃疸，屬陽黃濕重以