抗心絞痛藥

AntianginalDrugs第二十八章抗心絞痛藥專業(yè)知識培訓第1頁第一節(jié)心絞痛概述心絞痛（anginapectoris）是冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┏Ｒ姲Y狀，由心肌急劇，暫時性缺血和缺氧所引發(fā)?？剐慕g痛藥專業(yè)知識培訓第2頁OxygenSupply=OxygenDemandCoronaryBloodFlowOxygenSupplyOxygenDemandSystolicBPLVVolumeContractilityHeartRateLVWallTensionArrhythmiasIschemiaLVDysfunctionChestPain無氧代謝產(chǎn)物乳酸、丙酮酸、組胺、k+等聚積，刺激神經(jīng)末梢抗心絞痛藥專業(yè)知識培訓第3頁

分類：

①勞累性心絞痛(anginaofeffort)

穩(wěn)定型（stableanginapectoris）初發(fā)型（recentonsetanginapectoris）

惡化型（acceleratedanginapectoris）

抗心絞痛藥專業(yè)知識培訓第4頁②自發(fā)性心絞痛(平靜狀態(tài))臥位型（anginadecubitus）（休息或熟睡時發(fā)生)變異型（Prinzmetal’svariantanginapectoris）（冠脈痙攣所誘發(fā)）中間綜合征（acutecoronaryinsufficiency）

(急性冠狀動脈功效不全）梗死后心絞痛（postinfarctionanginapectoris）

③混合性心絞痛

初發(fā)型、

惡化型、自發(fā)性心絞痛—不穩(wěn)定型心絞痛抗心絞痛藥專業(yè)知識培訓第5頁硝酸酯類及亞硝酸酯類β受體阻斷藥鈣拮抗藥其它抗心絞痛藥抗心絞痛藥品種類抗心絞痛藥專業(yè)知識培訓第6頁第二節(jié)硝酸酯類本類藥品多數(shù)是硝酸酯，個別是亞硝酸酯，其中硝酸甘油最為慣用，另有硝酸異山梨酯（消心痛）、戊四硝酯等。

2CH2CHONO2ONO2ONO2Nitroglycerin硝酸甘油CH抗心絞痛藥專業(yè)知識培訓第7頁【藥動學】口服易吸收,但肝臟首過效應強，F(xiàn)8%;舌下含服吸收快速，1-2min起效，維持20-30min,T1/23min;皮膚給藥。硝酸甘油（nitroglycerin,NTG）【藥理作用】

基本作用是松弛平滑肌,血管平滑肌最顯著，尤其對靜脈和冠脈作用顯著。抗心絞痛藥專業(yè)知識培訓第8頁1.降低心肌耗氧量靜脈擴張回心血量前負荷心室容積心室壁張力心肌耗氧量動脈擴張心臟射血阻力心肌耗氧量抗心絞痛原理抗心絞痛藥專業(yè)知識培訓第9頁2.擴張冠脈較大輸送血管，促進側(cè)枝血管開放

抗心絞痛藥專業(yè)知識培訓第10頁3.降低左室充盈壓，增加心內(nèi)膜血供心內(nèi)膜下血流易受心室壁肌張力及室內(nèi)壓力影響。擴張靜脈，降低回心血量，降低心室內(nèi)壓；擴張動脈，降低心臟射血阻力，從而降低左室內(nèi)壓和室壁張力，有利于血液從心外膜流向心內(nèi)膜缺血區(qū)。抗心絞痛藥專業(yè)知識培訓第11頁心外膜心肌*心內(nèi)膜心室腔壓力張力張力壓力抗心絞痛藥專業(yè)知識培訓第12頁4.保護缺血心肌細胞，減輕缺血損傷促進NO、PGI2、降鈣素基因相關肽生成和釋放，保護心??；增強缺血心肌電穩(wěn)定性，提升室顫閾，消除折返，改進房室傳導，降低并發(fā)癥?？剐慕g痛藥專業(yè)知識培訓第13頁作用機制Ca2+MLCK-MLCKP血管平滑肌舒張cGMP依賴PKEC中鳥苷酸環(huán)化酶（GC）

cGMP

R-ONO2+RSHRSNONO

抗心絞痛藥專業(yè)知識培訓第14頁【臨床應用】防治各種類型心絞痛急性心肌梗塞：降低耗氧量、縮小梗塞面積心衰降低心臟前后負荷急性呼吸衰竭及肺動脈高壓抗心絞痛藥專業(yè)知識培訓第15頁【不良反應】血管舒張所繼發(fā)短時面頰部皮膚發(fā)紅；搏動性頭痛,心悸體位性低血壓,暈厥及加重心絞痛發(fā)作超劑量：高鐵血紅蛋白癥耐受性:連續(xù)用藥產(chǎn)生耐受–SH耗竭抗心絞痛藥專業(yè)知識培訓第16頁重復用藥致血管平滑肌細胞內(nèi)膜巰基耗竭。血管張力下降以后，反射性興奮交感神經(jīng)。預防辦法：采取最小劑量及間歇給藥方法補充含巰基藥品、聯(lián)適用藥

“舌下含服取坐位，既能預防也應急。劑量過大有征兆，頭痛心悸血壓低。三片無效有問題，急性心梗要考慮。隨身攜帶防不測，藥品失效及時替”

抗心絞痛藥專業(yè)知識培訓第17頁硝酸異山梨酯和單硝酸異山梨酯作用及機制與硝酸甘油相同。作用較弱，起效較慢，維持時間較長。經(jīng)肝代謝后可得兩個活性代謝產(chǎn)物，仍具藥理活性。劑量范圍個體差異較大，不良反應較多。主要口服用于心絞痛預防及心梗后心衰長久治療?？剐慕g痛藥專業(yè)知識培訓第18頁1.降低心肌耗氧

心收縮力減弱

心率減慢

耗氧增加

射血時間延長【抗心絞痛作用】第三節(jié)、β腎上腺素受體阻斷藥（-）

1-R硝酸甘油血壓下降心室容積增大耗氧下降抗心絞痛藥專業(yè)知識培訓第19頁2.改進心肌缺血區(qū)供血冠脈血管β受體阻斷后，α受體相對占優(yōu)勢，使非缺血區(qū)血管收縮，阻力增高，而對缺血區(qū)由腺苷等代謝物引發(fā)血管擴張無反抗作用，所以，迫使血液從非缺血區(qū)流向已代償性擴張缺血區(qū)。β受體阻斷藥減慢心率，心舒張期相對延長，有利用血液從心外膜區(qū)流向易缺血心內(nèi)膜區(qū).促進氧合血紅蛋白結(jié)合氧解離，增加組織供氧。抗心絞痛藥專業(yè)知識培訓第20頁3.改進心肌代謝抑制脂肪分解酶活性，降低心肌游離脂肪酸含量；改進心肌缺血區(qū)對葡萄糖攝取和利用，改進糖代謝，降低耗氧；抗心絞痛藥專業(yè)知識培訓第21頁β受體阻斷藥如普萘洛爾、吲哚洛爾、噻馬洛爾及選擇性β1受體阻斷藥如阿替洛爾、美托洛爾、醋丁洛爾等均可用于心絞痛，能使多數(shù)患者心絞痛發(fā)作次數(shù)降低、硝酸甘油用量降低。最慣用是普萘洛爾（心得安）?！九R床應用】抗心絞痛藥專業(yè)知識培訓第22頁（1）勞累型心絞痛對兼患高血壓或心律失常者更為適用。（2）自發(fā)型心絞痛。但不宜用于自發(fā)型心絞痛中變異型心絞痛，因冠脈上β受體被阻斷后，α受體占優(yōu)勢，易致冠狀動脈收縮。2.對心肌梗塞也有效，能縮小梗塞范圍。久用停藥應逐步減量抗心絞痛藥專業(yè)知識培訓第23頁適用普萘洛爾和硝酸甘油可相互取長補短兩藥對耗氧量降低含有協(xié)同作用普萘洛爾可取消硝酸甘油所引發(fā)反射性心率加緊硝酸甘油可縮小普萘洛爾所擴大心室容積可降低不良反應發(fā)生，用量降低。抗心絞痛藥專業(yè)知識培訓第24頁【藥品】

verapamil,nifedipinediltiazem.

第四節(jié)鈣拮抗藥【抗心絞痛作用】1.降低心肌耗氧量：抑制心肌收縮，減慢心率；擴張外周血管，減輕心臟后負荷2.舒張冠脈：擴張輸送血管及小阻力血管；增加側(cè)枝循環(huán)3.保護缺血心肌細胞：預防鈣超載4.抑制血小板積聚抗心絞痛藥專業(yè)知識培訓第25頁缺血、缺氧ATP耗竭胞內(nèi)鈣超載激活鈣依賴性E心肌膜結(jié)構改變細胞損傷鈣拮抗藥（-）鈣拮抗藥保護心肌抗心絞痛藥專業(yè)知識培訓第26頁【臨床應用】主要用于各種心絞痛（變異型）有以下特點：①變異性心絞痛療效是最正確適應癥，②適合用于心肌缺血伴有外周血管痙攣性疾病③更適合心肌缺血伴有支氣管哮喘

抗心絞痛藥專業(yè)知識培訓第27頁

硝苯地平

變異型心絞痛最有效，對穩(wěn)定型心絞痛也有效與受體阻斷藥適用療效好，尤其是合并高血壓和心率過快

維拉帕米

對穩(wěn)定型心絞痛有效，變異型心絞痛不