序言當(dāng)門脈壓力超出10mmHg或肝靜脈梯度壓（HVPG)>5mmHg，稱之為門脈高壓。肝內(nèi)門脈血流阻力及門脈血流量增加與門脈高壓發(fā)生親密相關(guān)。臨床上由門脈高壓及其并發(fā)癥所造成病死率可高達(dá)15%~35%。介入性門腔分流術(shù)專家講座第1頁門脈高壓主要并發(fā)癥介入性門腔分流術(shù)專家講座第2頁介入性門體分流定義采取微創(chuàng)技術(shù)在肝內(nèi)門靜脈及體靜脈之間建立低阻力通道，分流部分門脈血液，以到達(dá)降低門脈壓力目標(biāo)。介入性門腔分流術(shù)專家講座第3頁路徑肝靜脈、門靜脈之間（TIPS）肝后段下腔靜脈、門靜脈之間（DIPS）腸系膜靜脈、下腔靜脈之間（MesocavalShunt）左腎靜脈、脾靜脈之間（SplenorenalShunt）介入性門腔分流術(shù)專家講座第4頁

經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門腔分流術(shù)

介入性門腔分流術(shù)專家講座第5頁門靜脈解剖介入性門腔分流術(shù)專家講座第6頁TIPS術(shù)示意圖TIPS術(shù)是在肝靜脈及肝內(nèi)門靜脈之間建立分流道，并置入金屬支架，經(jīng)過分流部分門脈血液，到達(dá)降低門脈壓力作用介入性門腔分流術(shù)專家講座第7頁TIPS術(shù)歷史回顧1969年，Rosch在犬體內(nèi)建立門腔分流1979年，Gutierrez采取球囊擴(kuò)張分流道1982年，Colapinto在人體內(nèi)建立門腔分流道1985年，Palamz將球囊擴(kuò)張式支架應(yīng)用于家犬TIPS分流道內(nèi)1987年，Rosch將自膨脹式支架應(yīng)用于家豬TIPS分流道內(nèi)1989年，Rossle在人體TIPS分流道內(nèi)置入球擴(kuò)式支架介入性門腔分流術(shù)專家講座第8頁TIPS術(shù)發(fā)展介入性門腔分流術(shù)專家講座第9頁TIPS適應(yīng)癥門脈高壓性曲張靜脈破裂出血頑固性胸腹水肝腎綜合癥肝肺綜合癥Budd—Chiari綜合癥介入性門腔分流術(shù)專家講座第10頁TIPS術(shù)禁忌癥絕對(duì)禁忌癥：右心衰或肺動(dòng)脈高壓；急性或進(jìn)行性肝功效衰竭；多囊肝；肝上段下腔靜脈、雙側(cè)頸內(nèi)、頸外靜脈閉塞。相對(duì)禁忌癥：全身性或肝源性敗血癥；肝性腦??；門靜脈內(nèi)血栓形成；肝細(xì)胞肝癌介入性門腔分流術(shù)專家講座第11頁TIPS術(shù)前準(zhǔn)備門、肝靜脈位置、管徑、通暢性評(píng)價(jià)以及上述靜脈內(nèi)血流速度測(cè)量肝腎功效、凝血機(jī)能評(píng)價(jià)腹水處理抗菌素、鎮(zhèn)靜劑使用介入性門腔分流術(shù)專家講座第12頁TIPS術(shù)操作步驟右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺下腔靜脈測(cè)壓肝靜脈造影間接門脈造影穿刺肝內(nèi)門靜脈、門脈造影、測(cè)壓球囊擴(kuò)張分流道、置入金屬支架再次門脈造影、測(cè)門、腔壓力介入性門腔分流術(shù)專家講座第13頁門脈穿刺套件Rosch-UchidaTransjugularAccessset(RUPS-100,Cook)

RingTransjugularLiverAccessSet(RTPS-100,Cook)Cope-RingPortalVeinAccessSet(Cook)采取直徑為21G穿刺針由Kerns等設(shè)計(jì)門脈微穿刺系統(tǒng)(Angio-Dynamics,GlensFalls,NY)，采取直徑為22G薄壁穿刺針。介入性門腔分流術(shù)專家講座第14頁RUPS-100門脈穿刺套件10F鞘及鞘芯14G金屬定向套管5FTeflon導(dǎo)管0.038英寸金屬穿刺針介入性門腔分流術(shù)專家講座第15頁RTPS-100穿刺套件5F、80cm單彎及直頭造影導(dǎo)管；9F、38.5cm長鞘及鞘芯；9F、45.5cm金屬定向?qū)Ч?6G金屬穿刺。

介入性門腔分流術(shù)專家講座第16頁介入性門腔分流術(shù)專家講座第17頁介入性門腔分流術(shù)專家講座第18頁肝靜脈造影介入性門腔分流術(shù)專家講座第19頁楔壓肝靜脈造影介入性門腔分流術(shù)專家講座第20頁穿刺門靜脈介入性門腔分流術(shù)專家講座第21頁球囊擴(kuò)張分流道介入性門腔分流術(shù)專家講座第22頁擴(kuò)張后置入金屬支架介入性門腔分流術(shù)專家講座第23頁置入支架后造影介入性門腔分流術(shù)專家講座第24頁介入性門腔分流術(shù)專家講座第25頁TIPS術(shù)后處理保肝、抗炎、抗凝復(fù)查肝腎功效、血氨水平彩超隨訪門脈主干、支架內(nèi)、肝靜脈內(nèi)血液流速（術(shù)后24h，Base-line）定時(shí)門脈造影介入性門腔分流術(shù)專家講座第26頁TIPS術(shù)療效評(píng)價(jià)介入性門腔分流術(shù)專家講座第27頁曲張靜脈破裂出血預(yù)防首次破裂出血（primaryprophylaxis)控制急性出血10~20%患者經(jīng)內(nèi)窺鏡結(jié)合藥品治療仍不能有效控制出血需行TIPS術(shù)。介入性門腔分流術(shù)專家講座第28頁曲張靜脈破裂出血預(yù)防再次出血（secondaryprophylaxis)研究表明：TIPS術(shù)后再出血率與外科分流術(shù)后再出血率靠近為13%~24%，而EVBL、EST術(shù)后再出血率為48%~52%，TIPS術(shù)無需全麻、開腹、可在ChildC級(jí)患者中實(shí)施。介入性門腔分流術(shù)專家講座第29頁

TIPS術(shù)與內(nèi)窺鏡治療曲張靜脈破裂出血隨機(jī)對(duì)比性研究介入性門腔分流術(shù)專家講座第30頁介入性門腔分流術(shù)專家講座第31頁介入性門腔分流術(shù)專家講座第32頁介入性門腔分流術(shù)專家講座第33頁VB治療標(biāo)準(zhǔn)介入性門腔分流術(shù)專家講座第34頁小結(jié)EST、EVBL較TIPS術(shù)更易實(shí)施TIPS術(shù)后再出血率顯著降低，而肝性腦病發(fā)生率顯著增高二者生存率無顯著差異在控制門脈高壓性曲張靜脈破裂出血方面，TIPS術(shù)不宜作為一線（Firstline）治療伎倆，但對(duì)于EST、EVBL術(shù)無法實(shí)施或術(shù)后再出血患者，TIPS術(shù)是首選非手術(shù)性治療方案。介入性門腔分流術(shù)專家講座第35頁頑固性肝硬化腹水50%肝硬化失代償患者伴有腹水，90%患者經(jīng)嚴(yán)格飲食控制（低鈉1~2g/d）及大劑量利尿（速尿160~180mg/d+安體舒通400~600mg/d）治療，腹水癥狀得以控制，10%患者經(jīng)上述治療后腹水癥狀仍控制不滿意，稱之為頑固性腹水。1、2年死亡率分別為50%及80%。介入性門腔分流術(shù)專家講座第36頁發(fā)病機(jī)理介入性門腔分流術(shù)專家講座第37頁TIPS治療原理：TIPS類似于外科門腔側(cè)側(cè)吻合術(shù)，降低肝血竇內(nèi)壓力，使得血漿腎素、醛固酮水平下降、提升血漿肌酐去除率、增加尿鈉排泄、改進(jìn)腎血流量，從而緩解腹水癥狀。適應(yīng)癥：Pugh-Child評(píng)分<9，血肌酐濃度<1.5mg，肌酐去除率>36ml/min。介入性門腔分流術(shù)專家講座第38頁療效TIPS術(shù)后23%~92%頑固性腹水患者無需腹水穿刺引流術(shù)，或利尿劑用量顯著降低。頑固性腹水患者行TIPS術(shù)后1年生存率為50%~67%，與重復(fù)行腹水穿刺引流或腹水轉(zhuǎn)流術(shù)后患者生存率靠近。TIPS術(shù)后患者肝性腦病發(fā)生率顯著增加（12%~50%）。介入性門腔分流術(shù)專家講座第39頁介入性門腔分流術(shù)專家講座第40頁頑固性肝性胸水肝硬化門脈高壓患者在除外心、肺、胸膜疾病前提下出現(xiàn)大量胸腔積液，稱之為肝性胸水。在足夠內(nèi)科治療前提下尚不能有效控制，每七天仍需行1次或以上胸穿引流術(shù)稱之為頑固性肝性胸水。5%肝性腹水患者同時(shí)伴有肝性胸水，但有21%肝性胸水患者無任何腹水癥狀。約67%HH患者位于右側(cè)胸腔。試驗(yàn)室檢驗(yàn)提醒為少細(xì)胞、低蛋白性漏出液。介入性門腔分流術(shù)專家講座第41頁發(fā)病機(jī)理低蛋白血癥、血漿膠體滲透壓降低；奇靜脈內(nèi)壓力增高，血漿滲出增多；經(jīng)胸導(dǎo)管漏出淋巴液增加；大量腹水經(jīng)膈肌微弱部分進(jìn)入胸腔。誘發(fā)原因?yàn)椋焊箖?nèi)壓增高、惡液質(zhì)及長時(shí)間臥床。介入性門腔分流術(shù)專家講座第42頁TIPS治療HH療效TIPS術(shù)后58%~100%頑固性胸水患者胸水癥狀完全緩解或所需胸穿引流術(shù)次數(shù)顯著降低，但TIPS術(shù)后患者死亡率較高（27%~58%）。提議：僅對(duì)被列為肝移植侯選伴有頑固性胸水門脈高壓患者實(shí)施TIPS術(shù)。介入性門腔分流術(shù)專家講座第43頁肝腎綜合癥定義在急、慢性肝病基礎(chǔ)上，因?yàn)檠h(huán)血管阻力降低，有效血容量降低，腎灌注變差；再加上很多血管舒縮因子活性異常所造成功效性腎衰（HRS）。介入性門腔分流術(shù)專家講座第44頁HRS發(fā)病機(jī)理介入性門腔分流術(shù)專家講座第45頁HRS分型Ⅰ型HRS：急性腎功效衰竭為其臨床表現(xiàn)，主要見于進(jìn)行性肝功效衰竭患者，其中半數(shù)為自發(fā)性，其余則和感染、胃腸道出血、重復(fù)腹水引流等原因親密相關(guān)。該型患者預(yù)后不良，中位生存時(shí)間2周左右，死亡率高達(dá)100%。Ⅱ型HRS：遲緩而連續(xù)性腎功效衰竭為其臨床表現(xiàn)，最終造成頑固性腹水。介入性門腔分流術(shù)專家講座第46頁TIPS治療HRS原理：TIPS術(shù)經(jīng)過改進(jìn)腎臟血流灌注及神經(jīng)體液調(diào)整功效對(duì)肝腎綜合癥患者進(jìn)行治療。研究表明：TIPS術(shù)后患者尿鈉排泄增加、提升血漿肌酐去除率、尿量增多。介入性門腔分流術(shù)專家講座第47頁TIPS治療HRS肝移植是當(dāng)前治療HRS患者唯一有效伎倆。TIPS術(shù)當(dāng)前僅作為姑息性治療伎倆用于無法行肝移植術(shù)HRS患者或作為過分性治療伎倆用于肝移植術(shù)前HRS患者。為防止加劇腎功效損害，實(shí)施TIPS術(shù)時(shí)可采取CO2作為顯影劑。介入性門腔分流術(shù)專家講座第48頁肝肺綜合癥定義：慢性肝病基礎(chǔ)上在正常通氣狀態(tài)下發(fā)生肺泡--動(dòng)脈氧分壓梯度增加、肺內(nèi)血管異常擴(kuò)張稱之為肝肺綜合癥（HPS）。臨床表現(xiàn)：低氧血癥、紫紺及杵狀指。介入性門腔分流術(shù)專家講座第49頁HPS發(fā)病機(jī)理肝硬化門脈高壓患者體內(nèi)很多擴(kuò)、縮血管因子活性異常；肺血管對(duì)擴(kuò)、縮血管因子反應(yīng)失常；最終引發(fā)肺內(nèi)血管異常擴(kuò)張，造成功效性右向左分流，從而HPS。發(fā)病率：約50%肝硬化門脈高壓患者存在低氧血癥，其中13%~47%患者為HPS。介入性門腔分流術(shù)專家講座第50頁TIPS治療HPS肝移植是當(dāng)前治療HPS患者唯一有效伎倆。TIPS術(shù)當(dāng)前僅作為姑息性治療伎倆用于無法行肝移植術(shù)HPS患者或作為過分性治療伎倆用于肝移植術(shù)前HPS患者介入性門腔分流術(shù)專家講座第51頁Budd-Chiari綜合癥原理：分流部分門脈血液降低竇前壓，減輕肝竇瘀血所造成肝細(xì)胞壞死及肝功效惡化。作用：改進(jìn)肝功效、作為過分性伎倆對(duì)等候肝移植期間Budd-Chiari綜合癥患者進(jìn)行治療。介入性門腔分流術(shù)專家講座第52頁TIPS術(shù)后并發(fā)癥與TIPS術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為10%，死亡率為2%。腹腔或膽道出血；急性心、肺、肝功效衰竭；支架內(nèi)血栓形成；肝性腦病；感染；門脈血栓形成。穿刺部位血腫；造影劑過敏；一過性溶血性貧血；心率失常；放射性皮炎。肝性腦病及分流道功效喪失(狹窄或閉塞)是TIPS術(shù)后最主要并發(fā)癥介入性門腔分流術(shù)專家講座第53頁TIPS術(shù)后并發(fā)癥介入性門腔分流術(shù)專家講座第54頁肝性腦病TIPS術(shù)后約有13%~44%患者出現(xiàn)肝性腦病(HE)或原有肝性腦病加重。TIPS術(shù)后肝性腦病發(fā)生與各種原因相關(guān)，主要是因?yàn)榉至鞑糠珠T脈血液所造成肝灌注變差及腸源性毒素生物活性增強(qiáng)。相關(guān)原因：術(shù)前存在肝性腦病、肝功效貯備、年紀(jì)、非酒精性肝硬化、女性介入性門腔分流術(shù)專家講座第55頁HE發(fā)病機(jī)理介入性門腔分流術(shù)專家講座第56頁肝性腦病治療以內(nèi)科治療為主（低蛋白飲食、乳果糖、抗菌素等）。伴隨時(shí)間延長，分流道發(fā)生不一樣程度狹窄，同時(shí)顱內(nèi)神經(jīng)細(xì)胞對(duì)內(nèi)環(huán)境改變適應(yīng),HE普通呈自限性。約有10%病情嚴(yán)重患者需行限制分流術(shù)或完全閉塞分流道。介入性門腔分流術(shù)專家講座第57頁分流道功效喪失定義：分流道閉塞或分流道狹窄>50%，門腔梯度壓>12mmHg，伴有或無任何臨床癥狀。發(fā)生率：6個(gè)月內(nèi)17%~50%，1年內(nèi)23%~87%。分類：早期（TIPS術(shù)后30d內(nèi)），晚期（TIPS術(shù)后30d以后）。介入性門腔分流術(shù)專家講座第58頁分流道功效喪失早期失效：主要原因?yàn)榉至鞯栏螌?shí)質(zhì)部分血栓形成，支架過短、回縮、膽道損傷、患者本身處于高凝狀態(tài)被認(rèn)為與分流道內(nèi)血栓形成相關(guān)。晚期失效：假性內(nèi)膜（增生肌成纖維細(xì)胞、以膠原成份為主細(xì)胞外基質(zhì)沉積）增生是其主要原因，發(fā)生在肝靜脈端增生要顯著高于肝實(shí)質(zhì)部分。支架機(jī)械性刺激、PDGF、血栓機(jī)化、血液動(dòng)力學(xué)改變?yōu)镻IH誘發(fā)原因。介入性門腔分流術(shù)專家講座第59頁分流道功效評(píng)價(jià)彩超是評(píng)價(jià)分流道功效首選無創(chuàng)伎倆。術(shù)后24h、6W、3M、6M、以后每六個(gè)月1次。支架內(nèi)無血流為分流道閉塞可靠征象;門脈內(nèi)平均流速、支架中段流速峰值降低以及肝內(nèi)門脈血流方向由向肝性轉(zhuǎn)變?yōu)殡x肝性則強(qiáng)烈提醒分流道狹窄。彩超易受分流道位置、角度影響。結(jié)合多個(gè)超聲征象可提升診療敏感性。介入性門腔分流術(shù)專家講座第60頁分流道功效評(píng)價(jià)門脈造影是診療TIPS分流道狹窄或閉塞金標(biāo)準(zhǔn)，且可同時(shí)對(duì)分流道進(jìn)行修復(fù)。術(shù)后每6M1次，連續(xù)3年。介入性門腔分流術(shù)專家講座第61頁TIPS分流道修復(fù)球囊擴(kuò)張?jiān)俅沃梅胖Ъ堋捌叫小盩IPS術(shù)外科分流術(shù)介入性門腔分流術(shù)專家講座第62頁介入性門腔分流術(shù)專家講座第63頁預(yù)防TIPS分流道失效術(shù)中、術(shù)后抗凝（heparin、phenprocoumon）、抗聚治療(aspirin、trapidil）帶膜內(nèi)支架(Stent-Graft)：聚乙烯對(duì)苯二酸酯(PET)，聚氨酯復(fù)合物(PUs),滌綸（Dacron）及聚四氟乙烯(PTFE)。內(nèi)放射（brachytherapy）：采取Beta或Gamma射線抑制肌成纖維細(xì)胞增殖。直接性門腔分流介入性門腔分流術(shù)專家講座第64頁ViatorrStent-graft年，Hausegger等應(yīng)用ViatorrStent-graft（W.L.Gore&Associates)為76例門脈高壓患者實(shí)施TIPS術(shù)術(shù)后6M、12M分流道初通暢率分別為87.4%及80.8%介入性門腔分流術(shù)專家講座第65頁直接性門腔分流介入性門腔分流術(shù)專家講座第66頁DIPS術(shù)定義在肝后段下腔靜脈(RHSIVC)及肝內(nèi)門靜脈之間建立分流道，分流部分門脈血液以到達(dá)降低門脈壓力目標(biāo)。介入性門腔分流術(shù)專家講座第67頁RHSIVCHVDIPS示意圖介入性門腔分流術(shù)專家講座第68頁DIPS相關(guān)解剖人體肝段下腔靜脈平均長度為46.6~93.1mm，此段范圍內(nèi)9~6點(diǎn)方向都有肝組織包繞；腔靜脈壁至門靜脈分叉、左右主干距離均在20mm之內(nèi)，穿刺方向在12~3點(diǎn)之間；肝中靜脈與門脈左支及右支平均距離分別為30.2mm及35.5mm；肝右靜脈與門脈右支距離為35.9mm。介入性門腔分流術(shù)專家講座第69頁實(shí)施DIPS目標(biāo)拓寬了TIPS術(shù)適應(yīng)癥解剖原因不宜行TIPS術(shù)肝靜脈閉塞Buddi-Chiari綜合癥患者原分流道閉塞，且無條件實(shí)施“平行”TIPS術(shù)患者介入性門腔分流術(shù)專家講座第70頁實(shí)施DIPS目標(biāo)希望取得更為穩(wěn)定分流道DIPS引流靜脈--肝后段下腔靜脈直徑遠(yuǎn)寬于TIPS術(shù)引流靜脈--肝靜脈直徑。DIPS分流道與下腔靜脈之間夾角小于TIPS分流道與肝靜脈之間夾角。DIPS分流道距離較短。介入性門腔分流術(shù)專家講座第71頁DIPS適應(yīng)癥全部適合行TIPS術(shù)門脈高壓患者肝靜脈、頸內(nèi)靜脈或上腔靜脈閉塞門脈高壓患者肝靜脈過于平直、肝靜脈與肝內(nèi)門靜脈平面過于靠近，傳統(tǒng)TIPS術(shù)難以實(shí)施門脈高壓患者既往曾行TIPS術(shù)而分流道閉塞，同時(shí)無適當(dāng)肝靜脈可用門脈高壓患者介入性門腔分流術(shù)專家講座第72頁實(shí)施DIPS路徑在腔內(nèi)超聲或X線導(dǎo)引下經(jīng)肝后段下腔靜脈直接穿刺肝內(nèi)門脈，建立分流道在CT或B超導(dǎo)引下經(jīng)皮穿刺肝內(nèi)門脈再貫通入肝后段下腔靜脈，建立門腔分流介入性門腔分流術(shù)專家講座第73頁DIPS術(shù)試驗(yàn)研究介入性門腔分流術(shù)專家講座第74頁步驟1將RUPS-100穿刺套件中金屬套管前端彎曲度增加15~20°改良RUPS-1OO穿刺套件介入性門腔分流術(shù)專家講座第75頁步驟2PVRHSIVC改良RUPS-100將改良RUPS-100穿刺套件，送入豬肝后段下腔靜脈，在體表超聲導(dǎo)引下對(duì)肝內(nèi)門脈進(jìn)行穿刺介入性門腔分流術(shù)專家講座第76頁介入性門腔分流術(shù)專家講座第77頁結(jié)果DIPS術(shù)在10只豬體內(nèi)均獲成功,分流道中位通暢時(shí)間為14d（標(biāo)準(zhǔn)誤3.69d），7、14、21、28d通暢率分別為80%、50%、20%、10%。

介入性門腔分流術(shù)專家講座第78頁DIPS術(shù)臨床研究介入性門腔分流術(shù)專家講座第79頁經(jīng)門脈左支實(shí)施DIPS介入性門腔分流術(shù)專家講座第80頁穿刺門脈左支

于劍突下進(jìn)針，在超聲導(dǎo)引下采取21GChib