【治療】主要治療方法為手術(shù)、放療及藥物(化學(xué)藥物及激素)治療。應(yīng)根據(jù)患者全身情況、癌變累及范圍及組織學(xué)類型選用和制訂適宜的治療方案。早期患者以手術(shù)為主，按手術(shù)一病理分期的結(jié)果及存在的復(fù)發(fā)高危因素選擇輔助治療;晚期則采用手術(shù)、放射、藥物等綜合治療。手術(shù)治療為首選的治療方法。手術(shù)目的一是進(jìn)行手術(shù)一病理分期，確定病變的范圍及與預(yù)后相關(guān)的重要因素，二是切除癌變的子宮及其他可能存在的轉(zhuǎn)移病灶。術(shù)中首先進(jìn)行全面探查，對(duì)可疑病變部位取樣作冰凍切片檢查;并留腹水或盆腹腔沖洗液進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查。剖視切除的子宮標(biāo)本，判斷有無(wú)肌層浸潤(rùn)。手術(shù)切除的標(biāo)本應(yīng)常規(guī)進(jìn)行病理學(xué)檢查，癌組織還應(yīng)行雌、孕激素受體檢測(cè)，作為術(shù)后選用輔助治療的依據(jù)。I期患者應(yīng)行筋膜外全子宮切除及雙側(cè)附件切除術(shù)。具有以下情況之一者，應(yīng)行盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)或取樣:①特殊病理類型如乳頭狀漿液性腺癌、透明細(xì)胞癌、鱗形細(xì)胞癌、未分化癌等;②子宮內(nèi)膜樣腺癌G3;③肌層浸潤(rùn)深度｝1/2;.癌灶累及宮腔面積超過(guò)50%或有峽部受累。鑒于子宮內(nèi)膜乳頭狀漿液性癌惡性程度高，早期淋巴轉(zhuǎn)移及盆腹腔轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)，其臨床I期手術(shù)范圍應(yīng)與卵巢癌相同，除分期探查、切除子宮及雙附件清掃腹膜后淋巴結(jié)外，并應(yīng)切除大網(wǎng)膜及闌尾。B期應(yīng)行全子宮或者廣泛子宮切除及雙附件切除術(shù)，同時(shí)行盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除。IQ和W期的晚期患者手術(shù)范圍也與卵巢癌相同，應(yīng)進(jìn)行腫瘤細(xì)胞減滅手術(shù)。放療是治療子宮內(nèi)膜癌有效方法之一，分腔內(nèi)照射及體外照射兩種。單純放療:僅用于有手術(shù)禁忌證或無(wú)法手術(shù)切除的晚期內(nèi)膜癌患者。術(shù)前放療:可縮小癌灶，創(chuàng)造手術(shù)條件。術(shù)后放療:是內(nèi)膜癌最主要的術(shù)后輔助治療，可明顯降低局部復(fù)發(fā)，提高生存率。對(duì)已有深肌層浸潤(rùn)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、盆腔及陰道殘留病灶的患者術(shù)后均需加用放療。孕激素治療主要用于晚期或復(fù)發(fā)子宮內(nèi)膜癌的治療。其機(jī)制可能是孕激素作用于癌細(xì)胞并與孕激素受體結(jié)合形成復(fù)合物進(jìn)人細(xì)胞核，延緩DNA和RNA復(fù)制，抑制癌細(xì)胞生長(zhǎng)。孕激素以高效、大劑量、長(zhǎng)期應(yīng)用為宜，至少應(yīng)用12周以上方可評(píng)定療效。孕激素受體(PR)陽(yáng)性者有效率可達(dá)80%。常用藥物:口服甲羥孕酮200-400mg/d長(zhǎng)期使用可有水鈉儲(chǔ)留，水腫或藥物性肝炎等副作用，停藥后即可恢復(fù)?？勾萍に刂苿┲委熯m應(yīng)證與孕激素相同。他莫昔芬(tamoxifen,TAM)為非街體類抗雌激素藥物，亦有弱雌激素作用。他莫昔芬與雌激素競(jìng)爭(zhēng)受體，抑制雌激素對(duì)內(nèi)膜增生作用；并可提高孕激素受體水平;大劑量可抑制癌細(xì)胞有絲分裂。常用劑量為20一40mg/d，可先用他莫昔芬2周使孕激素受體含量上升后再用孕激素治療，或與孕激素同時(shí)應(yīng)用。副反應(yīng)有潮熱、急躁等類絕經(jīng)期綜合征表現(xiàn)等。化療為晚期或復(fù)發(fā)子宮內(nèi)膜癌的綜合治療措施之一;也可用于術(shù)后有復(fù)發(fā)高危因素患者的治療以期減少盆腔外的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。常用化療藥物有順鉑、阿霉素、紫杉醇、環(huán)磷酞胺，絲裂霉素、依托泊昔等。可單獨(dú)應(yīng)用或聯(lián)合應(yīng)用，也可與孕激素合并使用。子宮乳頭狀漿液性腺癌術(shù)后應(yīng)給予化療，方案同卵巢上皮癌。保留生育功能治療對(duì)于病灶局限在內(nèi)膜、高分化、孕激素受體(PR)陽(yáng)性的子宮內(nèi)膜癌，患者堅(jiān)決要求保留生育功能，可考慮不切除子宮和雙附件，采用大劑量孕激素進(jìn)行治療。但是，這種治療目前仍處在臨床研究階段，不應(yīng)作為常規(guī)治療手段。治療前應(yīng)充分告知患者保留生育功能治療的利弊,3個(gè)月進(jìn)行一次診斷刮宮，判斷療效以決定后續(xù)治療?！绢A(yù)后】影響預(yù)后的因素主要有3方面:①癌瘤生物學(xué)惡性程度及病變范圍包括病理類型、組織學(xué)分級(jí)、肌層浸潤(rùn)深度、淋巴轉(zhuǎn)移及子宮外病灶等;②患者全身狀況;③治療方案選擇?！倦S訪】治療后應(yīng)定期隨訪，75%—95%復(fù)發(fā)在術(shù)后2一3年內(nèi)。隨訪內(nèi)容應(yīng)包括詳細(xì)病史（包括新的癥狀）、盆腔檢查（三合診）、陰道細(xì)胞學(xué)涂片、X線胸片、血清CA125檢測(cè)等，必要時(shí)可作CT及MRI檢查。一般術(shù)后2-3年內(nèi)每3個(gè)月隨訪一次，3年后每6個(gè)月1次，5年后每年1次?！绢A(yù)防】預(yù)防措施:①普及防癌知識(shí)，定期體檢;②重視絕經(jīng)后婦女陰道流血和圍絕經(jīng)期婦女月經(jīng)紊亂的診治;③正確掌握雌激素應(yīng)用指征及方法；④對(duì)有高危因素的人群應(yīng)進(jìn)行密切隨訪或監(jiān)測(cè)?！拘〗Y(jié)】子宮內(nèi)膜癌是發(fā)生于子宮內(nèi)膜的一組上皮性惡性腫瘤，以來(lái)源于子宮內(nèi)膜腺體的腺癌最常見，分為雌激素依賴型和非雌激素依賴型兩型，前者多見。不規(guī)則陰道流血是最主要的臨床表現(xiàn)，診斷性刮宮是最重要的診斷方法，組織病理學(xué)是確診的依據(jù)。手術(shù)是主要的治療方法，同時(shí)應(yīng)進(jìn)行手術(shù)病理分期。根據(jù)FIGO分期和腫瘤組織學(xué)類型，選擇合理的治療方案。子宮內(nèi)膜癌患者的預(yù)后較好。2014NCCN子宮腫瘤診療指南新版指南采用FIGO2010子宮內(nèi)膜癌和子宮肉瘤的分期標(biāo)準(zhǔn)。表1FIGO2010子宮內(nèi)膜癌分期分期定義腫瘤局限于子宮體la腫瘤局限于內(nèi)膜層或浸潤(rùn)深度＜1/2肌層Ib 腫瘤浸潤(rùn)深度N1/2肌層腫瘤侵犯宮頸間質(zhì)，但無(wú)宮體外蔓延腫瘤局部和（或）區(qū)域擴(kuò)散Illa 腫瘤累及漿膜層和（或）附件Ib陰道或?qū)m旁受累Ic 盆腔淋巴結(jié)和（或）腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移Ic1盆腔淋巴結(jié)陽(yáng)性Ic2腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽(yáng)性和（或）盆腔淋巴結(jié)陽(yáng)性W 腫瘤侵及膀胱和（或）直腸黏膜，和（或）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移Wa腫瘤侵及膀胱和（或）直腸黏膜Wb 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，包括腹腔內(nèi)和（或）腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對(duì)于子宮腫瘤患者，術(shù)前建議進(jìn)行的輔助檢查包括血常規(guī)、內(nèi)膜活檢及胸片，非必要性檢查包括肝腎功檢查、生化檢查。如果患者年齡V50歲且有明顯的子宮內(nèi)膜癌和/或結(jié)直腸癌家族史，可考慮進(jìn)行遺產(chǎn)學(xué)咨詢和基因診斷。（一）子宮內(nèi)膜樣腺癌子宮內(nèi)膜樣腺癌的初始治療對(duì)于子宮內(nèi)膜癌，治療前大致可分三種情況：腫瘤局限于子宮體；腫瘤侵犯宮頸；腫瘤超出子宮外。腫瘤局限于子宮體：如果患者不能耐受手術(shù)，可行腫瘤靶向放療或內(nèi)分泌治療；能手術(shù)者，若患者不需保留生育功能，手術(shù)時(shí)需要行全子宮+雙附件切除+手術(shù)分期（詳見以上“子宮內(nèi)膜癌手術(shù)分期和評(píng)估原則”），術(shù)后輔助治療見下述。若需保留生育功能，參考以上“子宮內(nèi)膜樣腺癌保留生育功能指征和方法”。懷疑或有肉眼可見宮頸受侵：行宮頸活檢或MRI，若結(jié)果陰性，手術(shù)方式與腫瘤局限于子宮體時(shí)相同。若檢查結(jié)果宮頸受侵陽(yáng)性或?qū)m頸已有肉眼可見的浸潤(rùn)病灶，能手術(shù)者直接行廣泛子宮+雙附件切除+手術(shù)分期，或先行放療（A點(diǎn)75-80Gy）后再行全子宮+雙附件切除+手術(shù)分期;不能手術(shù)者則先行腫瘤靶向放療，再重新評(píng)估是否可以手術(shù)切除。懷疑腫瘤擴(kuò)散到子宮外：檢查CA125，有指征者行MRI/CT/PET檢查，若檢查結(jié)果確定腫瘤局限于子宮體者，手術(shù)方式與腫瘤局限于子宮體時(shí)相同。若病變已超出了子宮但局限于腹腔內(nèi)（包括腹水細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性、大網(wǎng)膜、淋巴結(jié)、卵巢、腹膜轉(zhuǎn)移）時(shí)，行子宮+雙附件切除+手術(shù)分期+減瘤術(shù)，手術(shù)的目標(biāo)是盡可能達(dá)到?jīng)]有可測(cè)量的病灶。病變超出子宮但局限在盆腔內(nèi)（轉(zhuǎn)移至陰道、膀胱、腸/直腸、宮旁）無(wú)法切除者，推薦放療+陰道近距離放療土化療土手術(shù)。病變超出腹腔或轉(zhuǎn)移到肝臟：考慮姑息性子宮+雙附件切除土化療土放療土激素治療。子宮內(nèi)膜樣腺癌完成手術(shù)分期后的治療I期患者的術(shù)后治療需結(jié)合患者有無(wú)高危因素（高危因素包括：年齡＞60歲、淋巴脈管間隙浸潤(rùn)、腫瘤大小、子宮下段或?qū)m頸腺體浸潤(rùn)）。la期無(wú)高危因素者，G1級(jí)術(shù)后可觀察。G2和G3可觀察或加用陰道近距離放療；la期有高危因素者，G1級(jí)可觀察或加用陰道近距離放療；G2和G3級(jí)可觀察或陰道近距離放療和/或盆腔放療（盆腔放療為2B級(jí)證據(jù)）。lb期無(wú)高危因素者，G1和G2級(jí)可觀察或陰道近距離放療；G3級(jí)可觀察或陰道近距離放療和/或盆腔放療。lb期有高危因素者，G1和G2級(jí)可觀察或陰道近距離放療和/或盆腔放療。IG3級(jí)可盆腔放療和/或陰道近距離放療土化療土觀察（支持觀察和化療的證據(jù)質(zhì)量等級(jí)為2B）。II期：手術(shù)分期后，腫瘤為G1時(shí)，術(shù)后可行陰道近距離放療和/或盆腔放療。G2級(jí)陰道近距離放療加盆腔放療。G3級(jí)則加盆腔放療+陰道近距離放療土化療（支持化療的證據(jù)質(zhì)量為2B）。Illa期：手術(shù)分期后，無(wú)論腫瘤分化程度如何都可選擇：①化療土放療或②腫瘤靶向放療土化療或③盆腔放療土陰道近距離放療。mb：術(shù)后加化療和/或腫瘤靶向放療。IIIc：術(shù)后加化療土腫瘤靶向放療。Wa、Wb期：已行減滅術(shù)并無(wú)肉眼殘存病灶或顯微鏡下腹腔病灶時(shí)，行化療土放療。子宮內(nèi)膜樣腺癌不全手術(shù)分期后的治療不全手術(shù)分期指手術(shù)范圍不足并可能存在高危因素，如深肌層浸潤(rùn)或?qū)m頸侵犯等。處理方法如下：①Ia期，無(wú)肌層浸潤(rùn)、G1?2級(jí)者，術(shù)后可觀察。②Ia期，肌層浸潤(rùn)＜50%.G1?2級(jí)者，可選擇先行影像學(xué)檢查，若影像學(xué)檢查結(jié)果陰性，可選擇觀察或補(bǔ)充陰道近距離放療土盆腔放療。若影像學(xué)檢查結(jié)果陽(yáng)性，可考慮行再次手術(shù)分期（手術(shù)證據(jù)等級(jí)為3級(jí)）或病理學(xué)證實(shí)轉(zhuǎn)移者，可選擇再次手術(shù)者（術(shù)后輔助治療同前）或盆腔放療+陰道近距離放療土腹主動(dòng)脈旁放療，其中對(duì)于G3者，可土化療（化療為2B級(jí)證據(jù)）。③Ia、G3級(jí)，Ib，II期：可考慮行再次手術(shù)分期（手術(shù)證據(jù)等級(jí)為3級(jí)）或病理學(xué)證實(shí)轉(zhuǎn)移者，可選擇再次手術(shù)者（術(shù)后輔助治療同前）或盆腔放療+陰道近距離放療土腹主動(dòng)脈旁放療，其中對(duì)于G3者，可土化療（化療為2B級(jí)證據(jù)）。也可選擇先行影像學(xué)檢查，若影像學(xué)檢查結(jié)果陽(yáng)性，治療同上述。若影像學(xué)檢查結(jié)果陰性，行盆腔放療+陰道近距離放療土腹主動(dòng)脈旁放療，其中對(duì)于G3者，可土化療（化療為2B級(jí)證據(jù)）。子宮內(nèi)膜癌患者初治結(jié)束后的隨訪前2年每3-6月隨訪1次，以后每6-12月隨訪1次；隨訪內(nèi)容包括：關(guān)于癥狀、生活方式、肥胖、運(yùn)動(dòng)及營(yíng)養(yǎng)咨詢的健康宣教；必要時(shí)查CA125；有臨床指征行影像學(xué)檢查。因?yàn)閷?duì)于I期患者來(lái)說(shuō)，無(wú)癥狀陰道復(fù)發(fā)只有2.6%，故新版指南對(duì)術(shù)后無(wú)癥狀患者不再推薦陰道細(xì)胞學(xué)檢查。對(duì)年齡＜50歲且有明顯的子宮內(nèi)膜癌和/或結(jié)直腸癌家族史和/或有選擇性高危病理學(xué)因素的患者，可考慮進(jìn)行遺產(chǎn)學(xué)咨詢和基因診斷。近期，一些研究中心為了明確個(gè)體的Lynch綜合癥患病風(fēng)險(xiǎn)，無(wú)論患者診斷年齡或家族史如何，均在所有結(jié)直腸和子宮內(nèi)膜癌患者中進(jìn)行了免疫組化染色和/或微衛(wèi)星不穩(wěn)定性的篩查，需要有一個(gè)系統(tǒng)適當(dāng)?shù)卦u(píng)價(jià)這些篩查結(jié)果，且免疫組化染色和/或微衛(wèi)星不穩(wěn)定性的篩查常用于上皮性腫瘤，而不用于子宮內(nèi)膜間質(zhì)/間葉組織內(nèi)膜腫瘤。子宮內(nèi)膜樣腺癌復(fù)發(fā)的治療I期和II期患者術(shù)后復(fù)發(fā)率約15%，其中50%-70%的反復(fù)有癥狀。大多數(shù)復(fù)發(fā)發(fā)生在治療后3年內(nèi)。局限于陰道或盆腔的復(fù)發(fā)經(jīng)過(guò)治療后仍有較好的效果。孤立的陰道復(fù)發(fā)經(jīng)放療后5年生存率達(dá)50%-70%。超出陰道或盆腔淋巴結(jié)復(fù)發(fā)則預(yù)后較差。復(fù)發(fā)后的治療與復(fù)發(fā)位置、既往是否接受過(guò)放療相關(guān)。（1） 影像學(xué)檢查證實(shí)沒(méi)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的局部復(fù)發(fā)：①?gòu)?fù)發(fā)位置既往未接受過(guò)放療者，可選擇盆腔放療+陰道近距離放療和/或盆腔手術(shù)探查+切除土術(shù)中放療。如病灶局限于陰道，可行腫瘤靶向放療土陰道近距離放療土化療；如病灶超出陰道，到達(dá)盆腔淋巴結(jié)或腹主動(dòng)脈旁或骼總淋巴結(jié)者行腫瘤靶向放療土陰道近距離放療土化療。當(dāng)復(fù)發(fā)位于上腹部，殘留病灶較小時(shí)可選擇化療土腫瘤靶向放療，巨大復(fù)發(fā)灶按如下（3）播散性病灶處理。②復(fù)發(fā)位置既往接受過(guò)放療者，若原來(lái)僅接受過(guò)陰道近距離放療，其處理方法與復(fù)發(fā)位置既往未接受過(guò)放療者相同。若原來(lái)接受過(guò)盆腔外照射放療，考慮手術(shù)探查+切除土術(shù)中放療或激素治療或化療（支持術(shù)中放療的證據(jù)等級(jí)均為3級(jí)）。（2） 孤立轉(zhuǎn)移灶：考慮手術(shù)切除土放療，對(duì)于不能切除的病灶或再次復(fù)發(fā)者，按如下（3）播散性病灶處理。（3） 播散性病灶：①G1級(jí)或無(wú)癥狀或ER/PR陽(yáng)性者可行激素治療，繼續(xù)進(jìn)展時(shí)則行化療，化療后再進(jìn)展則支持治療或進(jìn)行臨床試驗(yàn)；②有癥狀或G2?3級(jí)或巨塊病灶時(shí)行化療土姑息性放療。再進(jìn)展則支持治療或進(jìn)行臨床試驗(yàn)。特殊類型子宮內(nèi)膜癌的治療（病理活檢示漿液性腺癌、透明細(xì)胞腺癌、癌肉瘤）初始治療前可行CA125檢查，有臨床指征時(shí)行MRI/CT/PET檢查，手術(shù)分期如同卵巢癌，包括子宮雙附件切除和手術(shù)分期，大塊病例考慮行最大限度的腫瘤減滅術(shù)。術(shù)后如為la期無(wú)肌層浸潤(rùn)，術(shù)后可觀察（僅適用于全宮切除標(biāo)本沒(méi)有腫瘤殘留的患者）或化療土陰道近距離放療或腫瘤靶向放療；如為la期有肌層浸潤(rùn)、lb期、II期和III、W期患者，行化療土腫瘤靶向放療。復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移或高?；颊叩娜碇委煟◤?qiáng)烈鼓勵(lì)患者參加臨床試驗(yàn)）全身治療包括激素治療和化療。激素治療包括孕激素類、他莫昔芬、芳香化酶抑制劑、甲地孕酮/他莫西芬（兩者可交替使