賴梅生副專家中醫(yī)外科學(xué)教研室《中醫(yī)外科學(xué)》第九章癭（甲狀腺疾?。┑?頁大綱要求重點：癭病概念、病因病機及頸部疾病檢查辦法是本章重點。難點：氣癭、肉癭、石癭、癭癰鑒別診斷與不一樣癭病辨病辨證結(jié)合治療異同。第2頁講授題綱癭病概述第一節(jié)氣癭第二節(jié)肉癭第三節(jié)癭癰(自學(xué))第四節(jié)石癭第3頁癭病概述第4頁癭病(Goiter--Enlargedthyroidgland)癭，腫大甲狀腺。陳無擇：五癭石癭：堅不可移肉癭：皮色不變筋癭：筋脈露結(jié)血癭：赤脈交結(jié)氣癭：隨喜怒消長第5頁甲狀腺形態(tài)與解剖位置呈H形左右兩葉+峽部+錐狀葉第6頁甲狀腺檢查辦法－－體位端坐位平臥位第7頁甲狀腺檢查辦法－－望診第8頁甲狀腺檢查辦法－－觸診第9頁甲狀腺檢查辦法－－觸診甲狀腺可隨咽部運動而上、下移動！第10頁甲狀腺檢查辦法－－聽診4.聽診鐘型聽診器收縮期雜音：提醒甲亢！第11頁甲狀腺腫臨床常用四度分類法看不見，摸不著。看不見，摸得著，不超出胸鎖乳突肌內(nèi)緣?？匆姡弥?，不超出胸鎖乳突肌外緣?？匆姡弥?，超出胸鎖乳突肌外緣。0度：Ⅰ度：Ⅱ度：Ⅲ度：第12頁甲狀腺腫大分度(Ⅱ度)第13頁甲狀腺腫大分度(Ⅱ度)第14頁甲狀腺腫大分度(Ⅲ度)胸鎖乳突肌外緣第15頁甲狀腺腫大分度(Ⅲ度)第16頁甲狀腺生理功能90％碘都集中在甲狀腺中合成、儲存和分泌甲狀腺素并受大腦皮層－下丘腦－垂體前葉系統(tǒng)控制和調(diào)整。促進機體新陳代謝

提升神經(jīng)興奮性

促進生長發(fā)育第17頁臟腑經(jīng)絡(luò)歸屬任脈督脈第18頁臟腑經(jīng)絡(luò)歸經(jīng)足厥陰肝經(jīng)足少陰腎經(jīng)循喉嚨，挾舌本沿氣管后，進入喉頭部，連目系第19頁病因病機情志不暢肝失疏泄1．氣滯2．血瘀如：氣癭如:石癭脾失健運痰濕內(nèi)生3.痰凝其他原因氣機阻滯如：肉癭4．痰火郁結(jié)肝郁胃熱風(fēng)濕風(fēng)火如：癭癰5．沖任失調(diào)肝腎不足心悸、煩熱、多汗、月經(jīng)不調(diào)第20頁治療癭治療分藥品治療與手術(shù)治療兩大類：

1．藥品治療：癭癰、早期氣癭、肉癭及晚期石癭不適合手術(shù)者。

2．手術(shù)治療：石癭應(yīng)早期診斷，盡早手術(shù)治療。其他癭病藥品治療無效或也許惡變時，應(yīng)選擇手術(shù)治療。第21頁藥品治療--（1）理氣解郁癥候代表方常用藥品

發(fā)病與精神原因有關(guān)，或見急躁易怒、胸悶、善太息。苔薄白，脈弦滑。逍遙散加減。柴胡、川楝子、元胡、香附、青皮、陳皮、木香、砂仁、枳殼、郁金第22頁藥品治療--（2）活血祛瘀癥候代表方常用藥品

腫塊色紫堅硬，表面不平，推之不移，痛有定處，舌紫暗，有瘀點瘀斑，脈澀或沉細。桃紅四物湯加減。赤芍、丹參、三棱、莪術(shù)、澤蘭、乳香、沒藥、土鱉蟲、血竭第23頁藥品治療--（3）化痰軟堅癥候代表方常用藥品堅實或有囊性感，不紅不熱，梅核氣，胸膈痞悶，苔薄膩，脈滑。海藻玉壺湯夏枯草、海蛤殼、海浮石、生牡蠣、半夏、貝母、黃藥子、山慈菇、白芥子第24頁藥品治療--（4）清熱化痰癥候代表方常用藥品

頸部紅、腫、熱、痛，舌紅，苔黃，脈弦數(shù)。柴胡清肝湯夏枯草、梔子、象貝母、青皮、黃芩、海蛤粉、瓜蔞仁、天花粉、連翹第25頁藥品治療--（5）調(diào)攝沖任癥候代表方常用藥品

面色無華，腰酸肢冷，月經(jīng)量少色淡，甚或閉經(jīng)。舌淡，苔白，脈沉細。右歸飲熟地、仙茅、淫羊藿、杜仲、枸杞、山萸肉、菟絲子、肉桂、第26頁藥品治療－－補充：溫經(jīng)湯溫經(jīng)湯－－《金匱要略》陳修園，新校注陳修園醫(yī)書--《金匱方歌括》：手掌煩熱，唇干口燥。沖任虛寒，瘀血內(nèi)停，津不上承。川芎10白芍10甘草10當(dāng)歸10黨參10阿膠10桂枝10丹皮10法夏15麥冬30生姜15吳茱萸10注意與《婦人良方大全》中溫經(jīng)湯區(qū)分第27頁第28頁第一節(jié)氣癭(simplegoiter)概述俗稱“大脖子”病。相稱于西醫(yī)單純性甲狀腺腫和部分地方性甲狀腺腫。第29頁simplegoiter臨床特點以甲狀腺腫大，能隨吞咽上下移動，腫塊柔軟無痛，可隨喜怒而消長為特性。多山各?。ㄈ缭瀑F高原）居民患病較多。多女性患者。第30頁simplegoiter－－病因病機外因：內(nèi)因：當(dāng)代醫(yī)學(xué)：情志不暢，憂怒無節(jié)；缺碘；（1）甲狀腺素原料（碘）缺乏；（2）需要量激增（如年青女性）（3）生物合成和分泌障礙。第31頁simplegoiter－－診斷

1．頸前腫塊，隨吞咽上下移動，隨喜怒而消長，一般無顯著不適。

2．女性多見，青春期、妊娠期或經(jīng)絕期發(fā)病或加重。

3．甲狀腺腫大，程度和質(zhì)地不一。常有多種結(jié)節(jié)，可有囊性變、鈣化。無震顫及血管雜音。

4.甲狀腺腫大顯著者，可出現(xiàn)對應(yīng)癥狀。第32頁simplegoiter－－治療1．辨證論治肝郁氣滯:

隨喜怒消長，伴急躁易怒，善太息；舌淡紅，苔薄，脈弦。女性常在月經(jīng)期、妊娠期加重，伴胸悶不舒、脅痛腹脹、經(jīng)來乳房脹痛等。治則：疏肝解郁，化痰軟堅。方藥：四海舒郁丸加減第33頁simplegoiter－－治療2．其他療法單味藥：海帶50,每日一次；黃藥子15水煎服，每日2次。手術(shù)治療適應(yīng)癥：內(nèi)治無效，癭塊大，且有壓迫血管，呼吸困難，或頭頸部血流回流受阻者。發(fā)于青春期不宜手術(shù)。第34頁simplegoiter－－預(yù)防與調(diào)護加碘鹽海帶等心情舒暢第35頁第二節(jié)肉癭－－概述頸前一側(cè)或兩側(cè)無痛性腫塊，柔韌而圓，如肉之團，隨吞咽動作上下移動，發(fā)展遲緩為特性。相稱于甲狀腺腺瘤（囊腫），屬甲狀腺良性腫瘤。第36頁肉癭－－診斷

1.甲狀腺內(nèi)單個圓形結(jié)節(jié)，表面光滑，界限清楚，隨吞咽上下移動。

2.多為單發(fā),局限在一側(cè)腺體內(nèi)，生長遲緩。

3.多無自覺癥狀。第37頁肉癭－－診斷

4.病理檢查有完整包膜,周圍組織正常,分界顯著。第38頁肉癭－－診斷

5.同位素I131掃描多顯示溫結(jié)節(jié)，囊腫多為涼結(jié)節(jié)，伴甲亢者多為熱結(jié)節(jié)。B型超聲波提醒有液性暗區(qū)，或?qū)嵸|(zhì)性腫塊。熱結(jié)節(jié)第39頁肉癭－－治療

1．辨證論治（1）氣滯痰凝結(jié)喉正中單個癭腫，圓形或卵圓形，不紅不熱，隨吞咽上下移動。舌淡紅，苔薄膩，脈弦滑。治則：理氣解郁，化痰軟堅。方藥：海藻玉壺湯合逍遙散加減。第40頁肉癭－－治療

1．辨證論治（2）氣陰兩虛頸部腫塊＋氣陰兩虛癥狀（急躁、易怒、怕熱、多汗、心悸、手顫、月經(jīng)不調(diào)）舌紅，苔薄，脈弦。治則：益氣養(yǎng)陰，軟堅散結(jié)。方藥：海藻玉壺湯合生脈散加減。第41頁肉癭－－治療

2．手術(shù)：

若多發(fā)結(jié)節(jié)，或伴有甲亢，內(nèi)服無效，或近期變化較大，有惡性傾向，應(yīng)手術(shù)治療。第42頁第四節(jié)石癭甲狀腺單側(cè)或雙側(cè)腫塊，堅硬如石，高低不平，不能隨吞咽上下移動，部分患者可有轉(zhuǎn)移。相對于西醫(yī)甲狀腺癌(thyroidcancer)。第43頁頸部腫塊(未分化甲狀腺癌)第44頁第四節(jié)石癭－－病因病機氣郁瘀血痰凝熱毒第45頁甲狀腺癌增加原因：(1)年紀(年輕病人易患)；(2)性別,如病人是男性(婦女甲狀腺癌較多,二倍于男性,但女性有更高甲狀腺腫大百分比,約8:1,因此男性有結(jié)節(jié)應(yīng)以為較大可疑)；(3)孤立結(jié)節(jié)(多結(jié)節(jié)病變一般良性,除非掃描是顯著冷結(jié)節(jié))；(4)甲狀腺同位素掃描冷結(jié)節(jié)(熱結(jié)節(jié)罕見是癌)；第46頁甲狀腺癌增加原因：(5)有過頭,頸,胸照射史,尤其是嬰兒和小朋友；(6)X線片見細,點狀,沙粒樣鈣化(乳頭狀癌)或勻質(zhì)鈣化(髓樣癌)；(7)新近增大或迅速增大；(8)質(zhì)地石頭樣堅硬.針刺吸取活檢是區(qū)分良性和惡性最佳診斷辦法.第47頁第四節(jié)石癭－－治療（一）手術(shù)

石癭一旦確診后，宜早期手術(shù)切除，以求根治。但未分化癌不宜手術(shù)切除，不然會促使病變擴散，治療以鐳或X線放射為主。張宗敏：甲狀腺未分化癌預(yù)后很差，但根治性手術(shù)切除及術(shù)后≥60Gy可提升其生存率。多發(fā)生在70歲左右病患真？第48頁第四節(jié)石癭－－治療（二）內(nèi)治

1．痰瘀內(nèi)結(jié)：方用海藻玉壺湯加三棱、莪術(shù)、白花蛇舌草、山慈姑等。

2．瘀熱傷陰：治宜和營養(yǎng)陰。方用通竅活血湯合養(yǎng)陰清肺湯加減。第49頁小結(jié)癭指甲狀腺腫大或腫塊類疾病，屬西醫(yī)甲狀腺疾病范圍，一般可分為氣癭、肉瘤、石癭和癭癰四種。臨床應(yīng)結(jié)合當(dāng)代醫(yī)學(xué)技術(shù)盡可能明確病因及西醫(yī)診斷，明確癭病預(yù)后與轉(zhuǎn)歸，做到中西醫(yī)結(jié)合，雙管齊下。第50頁小結(jié)--癭鑒別(重點)基本正常焮紅灼熱基本正常正常皮色皮溫高低不平觸痛光滑光滑表面光滑度不可移動吞咽疼痛，可移動移動移動隨吞咽上下移動性清楚不清清楚不清邊界可有疼痛疼痛一般不痛不痛疼痛或觸痛局限腫脹單個腫塊彌漫性腫大腫勢堅硬質(zhì)硬或波動感柔韌柔軟，隨喜怒消長腫塊質(zhì)地