兒童腹瀉脫水的補(bǔ)液原理和原則

一、腹瀉定義和腹瀉危重癥早期癥狀

二、兒童體液特點(diǎn)

三、發(fā)病機(jī)理 四、臨床表現(xiàn) 五、診斷 六、治療主要內(nèi)容

小兒腹瀉：

診斷依據(jù)：1.必備條件大便性狀改變，呈稀便、水樣便、粘液便或膿血便2.大便次數(shù)比平時(shí)增多，每日≥3次第一為必備條件，第二天輔助條件，只要大便性質(zhì)異常，每日1次也算，如果大便性質(zhì)是正常的，即便每日大便3次以上也不算

*諸福棠實(shí)用兒科學(xué)第八版

返回主菜單急重癥早期癥狀飲食差精神反應(yīng)差粘液血便生命體征:發(fā)熱、有無(wú)脫水心肌酶血?dú)夥治鲭娊赓|(zhì)感染指標(biāo)兒童體液容量特點(diǎn)—總體液容量比例高兒童體液分布特點(diǎn)--組織間液比例高血6%間質(zhì)37%細(xì)胞內(nèi)35%間質(zhì)20%間質(zhì)10~15%間質(zhì)25%細(xì)胞內(nèi)40%血5%血5%血5%細(xì)胞內(nèi)40%細(xì)胞內(nèi)40~45%新生兒78%~1歲70%2~14歲65%成人55~60%Na,k,Ca,Mg,Na占90%以上Na,k,Ca,Mg,K占78%返回主菜單體液比例高水需求量大水分代謝快調(diào)節(jié)功能差易水鹽紊亂兒童體液代謝特點(diǎn)不同程度脫水表現(xiàn)輕中重失水量(占體重%)3~5%5~10%>10%

精神狀態(tài)稍差萎靡/煩躁嗜睡~昏迷

皮膚彈性尚可差極差

黏膜稍干燥干燥明顯干燥前囟、眼窩稍凹陷輕度凹陷凹陷肢端尚溫暖稍涼涼/發(fā)紺尿量稍少明顯減少無(wú)尿

脈搏正?？捎|及減弱明顯減弱

血壓正常正常/稍降降低、休克

淚有淚減少無(wú)脫水性質(zhì)血清鈉水平(mmol/L)主要受影響部位主要癥狀低滲性脫水<130細(xì)胞外口渴不明顯，循環(huán)障礙更突出，腦疝等滲性脫水130~150細(xì)胞內(nèi)外根據(jù)脫水輕重判斷高滲性脫水>150細(xì)胞內(nèi)煩渴高熱煩躁，肌張力增高等，顱內(nèi)壓降低脫水性質(zhì)判斷（根據(jù)血清鈉及血漿滲透壓水平評(píng)估）不同性質(zhì)脫水低滲性脫水正常間質(zhì)細(xì)胞血失水＜失鈉血漿低滲間質(zhì)\細(xì)胞液高滲細(xì)胞膨脹間質(zhì)細(xì)胞血用水治療細(xì)胞外液滲透壓更低更多的水進(jìn)入細(xì)胞細(xì)胞更膨脹血間質(zhì)

細(xì)胞水水不同性質(zhì)脫水高滲性脫水正常間質(zhì)細(xì)胞血間質(zhì)細(xì)胞失水＞失鈉血漿高滲間質(zhì)\細(xì)胞液低滲胞內(nèi)脫水血水血間質(zhì)

細(xì)胞用生理鹽水治療細(xì)胞外液滲透壓

更多的水進(jìn)入細(xì)胞外液細(xì)胞內(nèi)液

水不同性質(zhì)脫水體征

等滲脫水低滲脫水高滲脫水血鈉130~150mEq/L<130mEq/L>150mEq/L皮膚顏色發(fā)灰花紋發(fā)灰花紋更明顯發(fā)灰有/無(wú)皮膚溫度涼冰涼涼或熱皮膚彈性差極差尚可皮膚濕度干濕而粘極干粘膜干稍濕干焦,極度口渴眼眶及前囟凹陷凹陷凹陷神志嗜睡昏迷易激惹脈搏快快稍快血壓正?；虻秃艿驼；蛏缘头祷刂鞑藛卧\斷不困難根據(jù)發(fā)病季節(jié)、年齡、病史、臨床表現(xiàn)、大便的性狀及實(shí)驗(yàn)室檢查判斷感染性非感染性判斷脫水程度性質(zhì)判斷電解質(zhì)紊亂酸堿平衡紊亂治療預(yù)防脫水糾正脫水繼續(xù)飲食合理用藥原則：不同時(shí)期的腹瀉病治療重點(diǎn)各有側(cè)重治療---飲食療法繼續(xù)喂養(yǎng)Verycorrect禁食繼續(xù)喂養(yǎng)；鼓勵(lì)進(jìn)食，如進(jìn)食量少，可增加喂養(yǎng)餐次；嚴(yán)重嘔吐者可暫禁食4~6小時(shí)（不禁水）避免給患兒喂食含粗纖維的蔬菜和水果以及高糖食物；無(wú)乳糖配方奶；飲食療法---飲食調(diào)整糖源性腹瀉（乳糖不耐受多見）：宜采用去雙糖飲食,可采用去(或低)乳糖配方奶或豆基蛋白配方奶。過(guò)敏性腹瀉（以牛奶過(guò)敏較常見）:避免食入過(guò)敏食物，或采用口服脫敏喂養(yǎng)法，不限制已經(jīng)耐受的食物。嬰兒通常能耐受深度水解酪蛋白配方奶，如仍不耐受，可采用氨基酸為基礎(chǔ)的配方奶或全要素飲食。要素飲食：適用于慢性腹瀉、腸黏膜損傷、吸收不良綜合癥者。靜脈營(yíng)養(yǎng)：用于少數(shù)重癥病例，不能耐受口服營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)、伴有重度營(yíng)養(yǎng)不良及低蛋白血癥者。特殊飲食療法---營(yíng)養(yǎng)治療途徑：治療---液體療法口服（ORS液）靜脈適應(yīng)癥、種類、原則成分：

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氯化鈉3.5g

碳酸氫鈉(枸櫞酸鈉)2.5g(2.9g)

枸櫞酸鉀1.5g

葡萄糖20.0g

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加水到1000ml張力：2/3張（電解質(zhì)220mmol/L）理論基礎(chǔ)：Na+_葡萄糖偶聯(lián)轉(zhuǎn)運(yùn)吸收機(jī)制?？诜a(bǔ)液療法（ORT）

（oralrehydrationtreatment）WHO推薦適應(yīng)癥：

◆腹瀉時(shí)脫水的預(yù)防；

◆輕度脫水；

◆中度脫水而無(wú)明顯周圍循環(huán)障礙者。禁忌癥（2/3張）：

◆明顯嘔吐、腹脹；

◆休克、心腎功能不全；

◆新生兒；

◆有嚴(yán)重并發(fā)癥者?？诜a(bǔ)液鹽（ORS）治療---液體療法（預(yù)防脫水）從患兒腹瀉的一開始，就給口服足夠的液體以預(yù)防脫水。建議在每次稀便后給予補(bǔ)充一定量的液體（<6月，50ml；6-2歲，100ml；2-10歲150ml；10歲以上的患兒或成人能喝多少給多少）直到腹瀉停止。輕度脫水中度脫水口服補(bǔ)液量=體重kg*（50-75）4小時(shí)內(nèi)服完，再評(píng)估。

口服補(bǔ)液鹽（ORS）等滲液、等張液、張力選擇治療---液體療法（糾正脫水）復(fù)習(xí)基本原理滲透壓，滲透分子（OSM）

1mmol的任何物質(zhì)溶于100ml水中產(chǎn)生1mOsm的滲透壓100ml水1mmol1mOsm對(duì)于非電解質(zhì)1mmol葡萄糖1mOsm滲透壓2mOsm滲透壓1mmolNaCl對(duì)于電解質(zhì)

1mmolCaCl23mOsm滲透壓血漿滲透壓=晶體滲透壓+膠體滲透壓陽(yáng)離子:Na+142(mmol)K+5Ca++2.5Mg++1.5陰離子:HCO3-27(mmol)Cl-103HPO4=1SO4=0.5有機(jī)陰離子

19.5151mmol/L151mmol/L血漿滲透壓范圍：280－320mOsm/L電解質(zhì)濃度及其換算摩爾/L=0.9%NaCl==0.154mol/L百分濃度：5%葡萄糖、0.9%NaCl摩爾mol（克分子量）

1摩爾NaCl=23+35.5=58.5克摩爾濃度mol/L（克分子濃度）：換算：溶質(zhì)的百分濃度（%）

10

分子量（原子量）例：0.9

1058.5=154mmol/L等張液：溶液的滲透壓接近血漿如0.9%NaCl、1.4%NaHCO3而10%NaCl、5%NaHCO3、10%KCl為高張液GS不算張力等滲液與等張液等張液=等滲液，等滲液≠等張液等滲的電解質(zhì)溶液=等張液張力=含鈉溶液在整個(gè)溶液中所含比重等滲液與等張液的關(guān)系靜脈補(bǔ)液的常用液體5%GSor10%GS0.9%NaClor10%NaCl(最高靜脈使用濃度為3%)5%NaHCO3or1.4%NaHCO3(5%NaHCO3

稀釋3.5倍)10%KCl(需稀釋至0.33%濃度,即100ml水中最多配置3ml10%KCl)

常用公式生理需要量100/50/20：3-10kg按100ml/kg11-20kg按1000ml+每超過(guò)10kg體重1kg增加50ml

大于20kg按1500ml+每超過(guò)20kg體重1kg增加20ml體重（Kg）4/2/1

3-10kg4ml/kg/h11-20kg按40ml+每超過(guò)10kg體重1kg增加2ml

大于20kg按60ml+每超過(guò)20kg體重1kg增加1ml1.5%SB（ml）=（-BE）*0.5*W（kg）先給1/2量100ml5%堿稀釋為1.4%堿：100/4=25，100-25=75，即為25ml5%堿+75ml糖2.需補(bǔ)鉀量（mmol）=(4-測(cè)得血鉀)*體重（kg）*0.6(1mmolK=0.8mlInj.10%KCl)除以1.34即可換算成ml10%氯化鉀1ml=1.34mmol1mmolk=0.8ml氯化鉀3.需補(bǔ)鈉量（mmol）=(140-測(cè)得血鈉)*體重（kg）*0.6（女性為0.5）補(bǔ)鈉量（mmol）=(140-測(cè)得血鈉)×體重（kg）×0.6（除以0.154即為0.9%生理鹽水ml數(shù)，除以1.7即為10%氯化鈉ml數(shù)）用3%氯化鈉12ml/kg能把血鈉提高10mmol/L:如用0.9%氯化鈉40ml/kg，能把血鈉提高10mmol/L3%Nacl10ml=3ml*10%Nacl/3ml*10%Nacl+5%Gs7ml例如：8kg3%NaCl12ml/kg可提高10mmol/L血鈉

需要提高血鈉=130-117=13mmol/L

需要3%NaClml/kg數(shù)=12X13/10=15.6

需要3%NaClml=15.6X8=124.8ml

324/74.5/3=1.4血漿滲透壓？等張液和等滲液關(guān)系？血漿Na：Cl？10%氯化鈉和0.9%氯化鈉換算？5%碳酸氫鈉和1.4%碳酸氫鈉換算？記住——鹽：堿始終為2：1(這里“堿”指的是1.4%SB)這樣一來(lái)才與血漿中的鈉氯之比相近，以免輸注過(guò)多使血氯過(guò)高。糖為5%-10%的GS，鹽為NS（0.9%NaCl）,堿為5%NaHCO3(稀釋為1.4%NaHCO3方法：5%堿量除以4，剩下的用糖補(bǔ)足。例如：100ml5%堿稀釋為1.4%堿：100/4=25，100-25=75，即為25ml5%堿+75ml糖)生理鹽水（0.9%氯化鈉溶液）：為等滲溶液，常與其他液體混合后使用，其含鈉和氯量各為154mmol/L，很接近于血漿濃度142mmol/L，而氯比血漿濃度（103mmol/L）高。輸入過(guò)多可使血氯過(guò)高，尤其在嚴(yán)重脫水酸中毒或腎功能不佳時(shí)，有加重酸中毒的危險(xiǎn)，故臨床常以2份生理鹽水和1份1.4％NaHCO3混合，使其鈉與氯之比為3：2，與血漿中鈉氯之比相近常用溶液配制溶液糖水5%/10%鹽水0.9%堿1.4%NaHCO3液體張力2:1等張含鈉液等張3:2:1含鈉液1/2張6:2:1含鈉液1/3張2:3:1含鈉液2/3張

配成的近似液液體GS10%Nacl5%NaHco3張力2:3:1100351/24:3:2100472/32:6:1100231/32:1100610等張1:110051/21/3張液10031/3?張液1002.51/41:410021/5三定：定量、定性、定速先快后慢先濃后淡見尿補(bǔ)鉀隨時(shí)調(diào)整治療---液體療法（糾正脫水）總液量累積損失量發(fā)病至開始治療前丟失的水分和電解質(zhì)生理需要量繼續(xù)損失量治療中繼續(xù)喪失的水分和電解質(zhì)維持基本生理機(jī)能所必需的水分和電解質(zhì)六、治療---液體療法（糾正脫水）累積損失量補(bǔ)充確定補(bǔ)液量輕度：50ml/kg中度：50~100ml/kg重度：100~120ml/kg根據(jù)脫水程度、性質(zhì)決定補(bǔ)液量、成分、速度補(bǔ)充累積損失量補(bǔ)充累積損失量累積損失量補(bǔ)充確定補(bǔ)液成分確定補(bǔ)液速度等滲脫水：1/2張低滲脫水：2/3張高滲脫水：1/3~1/5張?jiān)瓌t：先快后慢重癥：先擴(kuò)容20ml/kg30’~1h內(nèi)其余：8~12h內(nèi)完成補(bǔ)充繼續(xù)損失量繼續(xù)損失量補(bǔ)充確定補(bǔ)液成分確定補(bǔ)液量確定補(bǔ)液速度一般按1/2~1/3張補(bǔ)給于補(bǔ)完累積損失后14~16h內(nèi)勻速滴入原則：丟多少補(bǔ)多少，隨時(shí)丟隨時(shí)補(bǔ)，用類似的溶液補(bǔ)充補(bǔ)充生理需要量生理需要量補(bǔ)充確定補(bǔ)液成分確定補(bǔ)液量確定補(bǔ)液速度約為60~80ml/kg.d（包括口服）一般按1/5張補(bǔ)給與繼續(xù)損失量一起在14~16h內(nèi)勻速滴入取決于尿量、不顯性失水，一般比較恒定第一天的補(bǔ)液方案總結(jié)如下：快速擴(kuò)容階段：適用于重度脫水或有周圍循環(huán)衰竭者，2:1等張含鈉液20ml/kg于30-60分鐘內(nèi)推注或滴注補(bǔ)充累積損失為主階段(應(yīng)扣除擴(kuò)容液量)：一般在初8-12小時(shí)內(nèi)輸入總液量的1/2，約8~10ml/kg.h維持補(bǔ)液階段：在以后的12-16小時(shí)內(nèi)把余量輸完，約5ml/kg.h。第一天靜脈補(bǔ)液方案輕、中度：無(wú)須另行