有創(chuàng)動(dòng)脈血壓在ICU病房應(yīng)用與護(hù)理第1頁NIBP

Non-invasivemeasurementofBloodPressure在重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU），常規(guī)應(yīng)用無創(chuàng)動(dòng)脈血壓（NIBP

）監(jiān)測(cè)，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定患者提供了某些主要生理參數(shù)，然而對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定危重病患者，NIBP存在一定限制，不能動(dòng)態(tài)地、精確地反應(yīng)患者實(shí)際血壓水平，必須進(jìn)行有創(chuàng)動(dòng)脈血壓（IBP）監(jiān)測(cè)。IBP是一種基礎(chǔ)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，常用于指導(dǎo)臨床治療，尤其在危重病方面。第2頁IBP原理及辦法原理：經(jīng)動(dòng)脈穿刺置管后直接測(cè)量動(dòng)脈血壓。辦法：有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)系統(tǒng)包括二個(gè)組件：電子系統(tǒng)和充液導(dǎo)管系統(tǒng)。穿刺成功后將動(dòng)脈導(dǎo)管與充液導(dǎo)管系統(tǒng)相連，然后通過換能器將充液系統(tǒng)與電子監(jiān)測(cè)系統(tǒng)相連接，調(diào)零后即可直接連續(xù)測(cè)量動(dòng)脈血壓了。第3頁.系統(tǒng)歸零

歸零是指校對(duì)或?qū)⒄麄€(gè)系統(tǒng)調(diào)至一種統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，避免因周圍溫度﹑元件新舊﹑電壓變化和大氣壓力造成數(shù)據(jù)不精確。每次監(jiān)測(cè)之前或患者更換體位﹑更換管道都要常規(guī)進(jìn)行系統(tǒng)歸零。如發(fā)覺監(jiān)測(cè)成果與預(yù)期值差異較大，也要先校零然后尋找其他原因。校零后所得監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)是最原始﹑最基礎(chǔ)，也是判斷病情根據(jù)。校零辦法：按監(jiān)護(hù)器上校零鍵，旋轉(zhuǎn)三通旋鈕，關(guān)閉動(dòng)脈通道，使傳感器壓力通道和大氣相通，當(dāng)屏幕上壓力線變?yōu)橹本€并與基線重合、同步壓力數(shù)字包括動(dòng)脈收縮壓、舒張壓、平均壓均為“0”時(shí)表達(dá)零點(diǎn)校正完成。此時(shí)旋回三通旋鈕使傳感器與動(dòng)脈相通，監(jiān)護(hù)儀上會(huì)立即出現(xiàn)壓力曲線和數(shù)字，表達(dá)校零成功。第4頁IBP適應(yīng)癥各類危重患者和復(fù)雜大手術(shù)及有大出血手術(shù)。體外循環(huán)直視手術(shù)。低溫治療或需控制性降壓手術(shù)。嚴(yán)重低血壓、休克需反復(fù)測(cè)量血壓患者。需反復(fù)采取動(dòng)脈血標(biāo)本作血?dú)夥治龌颊?。需要?yīng)用血管活性藥品患者。心肺復(fù)蘇術(shù)后患者。第5頁

禁忌癥1穿刺部位或附近存在感染；2凝血功能障礙；對(duì)已使用抗凝劑患者，最佳選用淺表且處于機(jī)體遠(yuǎn)端血管；3患有血管疾病病人，如脈管炎等；4手術(shù)操作包括同一部位；5.ALLEN試驗(yàn)陽性者忌行橈動(dòng)脈穿刺測(cè)壓第6頁IBP測(cè)量（穿刺）部位橈動(dòng)脈：為首選途徑，因橈動(dòng)脈位置表淺且相對(duì)固定，穿刺易于成功。但應(yīng)首先進(jìn)行Allen試驗(yàn)。股動(dòng)脈：遇有其他動(dòng)脈穿刺困難時(shí)可選用，但應(yīng)注意預(yù)防感染和加強(qiáng)固定。尺動(dòng)脈：Allen試驗(yàn)證明手部供血以橈動(dòng)脈為主者，選用尺動(dòng)脈提升安全性，但成功率低。足背動(dòng)脈：是下肢脛前動(dòng)脈延伸，較細(xì)。肱動(dòng)脈：穿刺點(diǎn)在肘窩部，亦有阻塞前臂和手部血供危險(xiǎn)。第7頁Allen試驗(yàn)①術(shù)者雙手同步按壓橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈；②囑患者反復(fù)用力握拳和張開手指5~7次至手掌變白；③松開對(duì)尺動(dòng)脈壓迫，繼續(xù)保持壓迫橈動(dòng)脈，觀測(cè)手掌顏色變化；第8頁若手掌顏色15s之內(nèi)迅速變紅或恢復(fù)正常，即Allen試驗(yàn)陰性，表白尺動(dòng)脈和橈動(dòng)脈間存在良好側(cè)支循環(huán)；相反，若15s手掌顏色仍為蒼白，即Allen試驗(yàn)陽性，表白手掌側(cè)支循環(huán)不良。禁做橈動(dòng)脈穿刺術(shù)﹑動(dòng)靜脈瘺造口術(shù)。第9頁第10頁第11頁

穿刺用物準(zhǔn)備24G留置導(dǎo)管肝素帽壓力套組無菌貼膜加壓輸液袋壓力傳感器監(jiān)護(hù)儀第12頁橈動(dòng)脈穿刺辦法（1）患者取平臥位，前臂伸直，掌心向上并固定，腕部墊一小枕手背屈曲60度。（2）摸清橈動(dòng)脈搏動(dòng)，常規(guī)消毒皮膚，術(shù)者戴無菌手套，鋪無菌巾，在橈動(dòng)脈搏動(dòng)最清楚遠(yuǎn)端用1％普魯卡因做浸潤局麻至橈動(dòng)脈兩側(cè)，以免穿刺時(shí)引發(fā)橈動(dòng)脈痙攣。（3）用帶有注射器套管針從引針孔處進(jìn)針，套管針與皮膚呈30度角，與橈動(dòng)脈走行相平行進(jìn)針，當(dāng)針頭穿過橈動(dòng)脈壁時(shí)有突破堅(jiān)韌組織脫空感，并有血液呈搏動(dòng)狀涌出，證明穿刺成功。此時(shí)即將套管針放低，與皮膚呈10度角，再將其向前推進(jìn)2mm，使外套管圓錐口所有進(jìn)入血管腔內(nèi)，用手固定針芯，將外套管送入橈動(dòng)脈內(nèi)并推至所需深度，拔出針芯。第13頁IBP充液導(dǎo)管系統(tǒng)稀釋肝素液：0.9%氯化鈉注射液500ml+肝素2500單位初次測(cè)壓前要先調(diào)試監(jiān)測(cè)儀零點(diǎn)，首先用肝素鹽水沖洗導(dǎo)管，然后校正壓力零點(diǎn)，調(diào)整壓力換能器平齊于第四肋間腋中線水平，即相稱于心臟水平，低或高均可造成壓力誤差。應(yīng)用加壓使肝素液連續(xù)滴注，壓力應(yīng)在300mmHg，滴速在3ml/h。第14頁

傳感器為確保測(cè)量過程動(dòng)態(tài)精確性，真實(shí)地描記出動(dòng)脈壓力波形和統(tǒng)計(jì)壓力數(shù)值，傳感器性能極為主要，大多數(shù)臨床應(yīng)用傳感器具有良好放大和頻率效應(yīng)。有創(chuàng)血壓傳感器是由流量控制器，傳感器芯片和三通組成，流量控制器有兩種工作狀態(tài)，在準(zhǔn)備階段，能夠迅速?zèng)_刷管內(nèi)氣泡，在正常工作時(shí)，它能夠保持沖洗液低速注入血管內(nèi)。傳感器芯片是壓力信號(hào)測(cè)量裝置，通過采集血壓信號(hào)，然后將血壓壓力信號(hào)轉(zhuǎn)化為電信號(hào)，三通能夠選擇液體流通方向，包括排氣﹑系統(tǒng)校零和血液取樣功能。為了提升傳感器精度及動(dòng)態(tài)特性，采取一次性傳感器，裝置封裝成一種整體，避免泄露和其他連接上缺陷。醫(yī)用傳感器測(cè)壓范圍為-50mmHg～300mmHg,有資料表白其可耐受10000mmHg高壓而不損壞。第15頁

調(diào)試監(jiān)護(hù)儀第16頁IBP護(hù)理重點(diǎn)1、動(dòng)脈測(cè)壓管各個(gè)接頭連接處要旋緊，避免脫開或滲漏，并置于無菌治療巾內(nèi)。2、換能器零點(diǎn)校正，應(yīng)確保換能器與心臟水平位置一致，以確保測(cè)定數(shù)值精確，交換病人體位時(shí)始終保持換能器與心臟水平一致。3、為確保動(dòng)脈測(cè)壓管通暢應(yīng)用1%肝素鹽水定期沖洗，加壓氣袋壓力要大于300mmHg.第17頁IBP護(hù)理重點(diǎn)4、當(dāng)動(dòng)脈波形出現(xiàn)異常、低鈍、消失時(shí)，考慮動(dòng)脈穿刺針處有打折或血栓堵塞現(xiàn)象。處理：揭開皮膚保護(hù)膜，若有打折調(diào)至正常，若有堵塞應(yīng)先抽回血再進(jìn)行沖洗，避免凝血塊沖入動(dòng)脈內(nèi)，并用酒精消毒，待干后貼上皮膚保護(hù)膜。5、動(dòng)脈測(cè)壓管內(nèi)嚴(yán)禁進(jìn)氣，應(yīng)定期檢查管道內(nèi)有沒有氣泡.6、定期觀測(cè)穿刺肢體血運(yùn)情況（肢體有沒有腫脹、顏色、溫度異常、局部不宜包扎過緊，以免發(fā)生肢端壞死）。第18頁IBP護(hù)理重點(diǎn)7、為了避免感染，每次抽血標(biāo)本時(shí)，嚴(yán)格無菌操作。8、確保動(dòng)脈穿刺點(diǎn)局部干燥，若有滲血應(yīng)及時(shí)更換皮膚保護(hù)膜，消毒穿刺點(diǎn)，范圍應(yīng)大于皮膚保護(hù)膜范圍。9、當(dāng)病人病情平穩(wěn)后，不需要測(cè)壓時(shí)應(yīng)及早拔除測(cè)壓管，拔管時(shí)局部壓迫10分鐘，觀測(cè)無滲血時(shí)，用無菌紗布及彈力繃帶加壓包扎。10、拔除動(dòng)脈測(cè)壓管應(yīng)放入醫(yī)療垃圾袋內(nèi)。第19頁IBP并發(fā)癥預(yù)防預(yù)防動(dòng)脈內(nèi)血栓、氣栓形成每次經(jīng)測(cè)壓管抽取動(dòng)脈血后，均應(yīng)立即用肝素鹽水進(jìn)行迅速?zèng)_洗，以防凝血。管道內(nèi)如有血塊堵塞時(shí)應(yīng)及時(shí)給予抽出，切勿將血塊推進(jìn)，以防發(fā)生動(dòng)脈血栓栓塞。在調(diào)試零點(diǎn)、取血等操作過程中，嚴(yán)防氣體進(jìn)入橈動(dòng)脈內(nèi)造成氣栓栓塞。預(yù)防出血和血腫動(dòng)脈測(cè)壓裝置中任一步驟連接松脫，都可造成迅速出血，凝血機(jī)制障礙或應(yīng)用抗凝劑后均增加穿刺部位出血發(fā)生率，因此應(yīng)將測(cè)壓系統(tǒng)完全暴露，便于直觀。穿刺失敗或拔管后要有效地壓迫止血，壓迫止血應(yīng)在5min以上，并用彈性寬膠布加壓覆蓋。必要時(shí)局部用繃帶加壓包扎，30min后給予解除。第20頁IBP并發(fā)癥預(yù)防預(yù)防感染嚴(yán)格無菌操作，每天用碘伏消毒穿刺口并更換3M無菌敷料1次，如有漏血、漏液應(yīng)及時(shí)更換敷料以保持局部清潔干燥。置管時(shí)間不宜超出7天，一旦發(fā)覺感染跡象應(yīng)立即拔除插管。第21頁IBP長處1、直接動(dòng)脈壓力監(jiān)測(cè)為連續(xù)動(dòng)態(tài)變化過程，不受人工加壓、袖帶寬度及松緊度影響，精確可靠，隨時(shí)取值。2、可根據(jù)動(dòng)脈波形變化來判斷分析心肌收縮能力。3、患者在應(yīng)用血管活性藥品時(shí)可及早發(fā)覺動(dòng)脈壓突然變化。4、反復(fù)采集動(dòng)脈血?dú)鈽?biāo)本減少患者痛苦。第22頁IBP缺陷費(fèi)用較高動(dòng)脈穿刺有關(guān)性并發(fā)癥出血，血腫。血栓形成，氣體栓塞，動(dòng)脈栓塞。動(dòng)靜脈瘺。感染。第23頁NIBP與IBP測(cè)量值比較一般以為，對(duì)于血壓正常者來說，有創(chuàng)法測(cè)得動(dòng)脈壓比無創(chuàng)法略高，收縮壓經(jīng)常會(huì)高出5mmHg~20mmHg，有對(duì)比研究表白，有創(chuàng)血壓值高于無創(chuàng)血壓值，并且收縮壓差異較大，與年紀(jì)有關(guān)性小，而舒張壓差異與年紀(jì)有關(guān)，年紀(jì)越大差異越小，年紀(jì)越小差異越大。第24頁休克﹑低血壓和低體溫病人有創(chuàng)血壓和無創(chuàng)血壓比較，在對(duì)危重病人尤其是休克狀態(tài)病人研究中發(fā)覺無創(chuàng)血壓也許提供不可靠，較高血壓值，而有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)能精確反應(yīng)