11人壽保險(xiǎn)如何通過理賠調(diào)查降意外險(xiǎn)賠付率篇一:降低分公司短險(xiǎn)業(yè)務(wù)賠付率的幾點(diǎn)意見降低分公司短險(xiǎn)業(yè)務(wù)賠付率的幾點(diǎn)建議目錄一、從整體上把握業(yè)務(wù)發(fā)展和經(jīng)營績效的平衡點(diǎn)11、觀念上要認(rèn)識(shí)到降低賠付率的重要性12、團(tuán)單業(yè)務(wù)的質(zhì)量和承保要綜合評(píng)估23、費(fèi)率要確定合理24、短險(xiǎn)賠付率與績效考核掛鉤2二、加強(qiáng)承保管理，提高短險(xiǎn)業(yè)務(wù)質(zhì)33量21、客觀掌握賠付率22、客觀調(diào)研風(fēng)險(xiǎn)所在23、團(tuán)體業(yè)務(wù)中被保險(xiǎn)人年齡的關(guān)注35、異地投保業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)過36、團(tuán)體無清單業(yè)務(wù)的合理運(yùn)用37、學(xué)平險(xiǎn)及團(tuán)體險(xiǎn)業(yè)務(wù)在續(xù)保時(shí)注意事項(xiàng)3三、加強(qiáng)理賠管理，提高理賠管理、服務(wù)水平1、加強(qiáng)關(guān)于社保先報(bào)銷，商保理賠再申請(qǐng)的好處32、慎重對(duì)待異地承保的業(yè)務(wù)33、管理規(guī)定要完善，各項(xiàng)措施要到位44、加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)院管理，強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)防控45、壯大駐院代表隊(duì)伍，促進(jìn)慰問客戶、理賠調(diào)查雙重職6、建立重大疑難案件審議制度47、分公司加強(qiáng)對(duì)基層檢查、跟蹤力度，小額賠案管理不放松58、豐富業(yè)務(wù)培訓(xùn)方式，增強(qiáng)兩級(jí)柜面聯(lián)系，加強(qiáng)協(xié)作，資源共享5一、從整體上把握業(yè)務(wù)發(fā)展和經(jīng)營績效的平衡點(diǎn)1、觀念上要認(rèn)識(shí)到降低賠付率的重要性短險(xiǎn)賠付率的控制，是直接影響到公司經(jīng)營效益的關(guān)鍵所在，為有效降低賠付率，需要樹立全員重視、全員關(guān)注的意識(shí)，在綜合考慮業(yè)務(wù)發(fā)展、市場份額、公司形象以及市場影響的情況下，相關(guān)人員要努力從各環(huán)節(jié)、各渠道齊抓共管，控制風(fēng)險(xiǎn)。2、團(tuán)單業(yè)務(wù)的質(zhì)量和承保要綜合評(píng)估一些小的團(tuán)體業(yè)務(wù)，因?yàn)榻?jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)缺乏、出險(xiǎn)偶然性不宜3把控、投保人管理水平低等原因，風(fēng)險(xiǎn)較大，如在合作過程中發(fā)現(xiàn)明顯隱患或賠付率較高，續(xù)保時(shí)可考慮提高費(fèi)率或停止續(xù)保。對(duì)于一些大型團(tuán)單業(yè)務(wù)，因?yàn)槌斜Ｈ藬?shù)多、承保險(xiǎn)種多，要綜合評(píng)估項(xiàng)目質(zhì)量，并考慮公司競爭力、市場份額等因素決定承保方案。3、費(fèi)率要確定合理短險(xiǎn)產(chǎn)品費(fèi)率是總公司產(chǎn)品研發(fā)人員根據(jù)大量數(shù)據(jù)，經(jīng)過調(diào)研、精算、試銷等多個(gè)環(huán)節(jié)確定的，具有一定的合理性。在業(yè)務(wù)拓展過程中，因市場競爭等原因，很多業(yè)務(wù)會(huì)以打折后的費(fèi)率承保。與標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)率相比，打折費(fèi)率承保必然會(huì)提高賠付率，所以各營業(yè)單位和費(fèi)率審核部門中應(yīng)注意費(fèi)率折扣的合理掌控。短險(xiǎn)費(fèi)率折扣應(yīng)適當(dāng)合理、規(guī)范，對(duì)于費(fèi)率浮動(dòng)過于低的業(yè)務(wù)，應(yīng)考慮其是否為優(yōu)質(zhì)客戶，不能盲目以降低標(biāo)準(zhǔn)保費(fèi)作為吸引客戶投保的唯一條件，特別是學(xué)平險(xiǎn)業(yè)務(wù)、團(tuán)體綠洲業(yè)務(wù)等要合理掌握保費(fèi)收入與賠付率的關(guān)系。4、短險(xiǎn)賠付率與績效考核掛鉤為提高營業(yè)單位管理層經(jīng)營意識(shí)，分公司曾于2003年下發(fā)了相關(guān)文件，將短險(xiǎn)賠付率與績效工資掛鉤，取得了較好的效果。后來因故停止這項(xiàng)政策，在目前短險(xiǎn)賠付率居高不下的情況下應(yīng)考慮恢復(fù)相關(guān)政策。在此基礎(chǔ)上，對(duì)單位階段考核時(shí)，實(shí)行對(duì)賠付率指標(biāo)超標(biāo)或在一定時(shí)期內(nèi)連續(xù)超標(biāo)的單位，在績效考核時(shí)作為一個(gè)項(xiàng)目，使得那些賠付率居高、4經(jīng)營效益管理差的單位，提高這些單位對(duì)賠付率指標(biāo)管理工作的重視程度，以鞭策賠付率指標(biāo)管理落后的單位，對(duì)比自己的差距，能夠迎頭趕上，使我公司賠付率控制管理工作得到整體提高二、加強(qiáng)承保管理，提高短險(xiǎn)業(yè)務(wù)質(zhì)量1、客觀掌握賠付率針對(duì)從同業(yè)公司競爭取得的業(yè)務(wù)，應(yīng)客觀真實(shí)的了解上一年度綜合賠付率，權(quán)衡利弊。針對(duì)前期續(xù)保業(yè)務(wù)，應(yīng)在投保單中明確備注告知上一年度理賠情況，以有效提示相關(guān)人員關(guān)注賠付率;2、客觀調(diào)研風(fēng)險(xiǎn)所在針對(duì)擬承保的團(tuán)體業(yè)務(wù)，應(yīng)做好正面與側(cè)面的綜合調(diào)研，通過網(wǎng)絡(luò)、媒體等有效途徑盡可能全面掌握投保單位的風(fēng)險(xiǎn)所在，做到客觀評(píng)定;3、團(tuán)體業(yè)務(wù)中被保險(xiǎn)人年齡的關(guān)注團(tuán)體業(yè)務(wù)承保項(xiàng)目應(yīng)考慮被保險(xiǎn)人群體的年齡分布情況。雖然在某些保險(xiǎn)條款中沒有對(duì)被保險(xiǎn)年齡有所限制，但在承保過程中應(yīng)有效歸避被保險(xiǎn)人年齡過大、存在風(fēng)險(xiǎn)過高的情況;5、異地投保業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)過高對(duì)于異地承保的業(yè)務(wù)因無法真實(shí)客觀的評(píng)定被保險(xiǎn)人工作環(huán)境、生存環(huán)境、企業(yè)狀況等，特別是建工險(xiǎn)業(yè)務(wù)采用無5清單方式承保，存在過高的風(fēng)險(xiǎn)隱患，應(yīng)充分考慮異地投保項(xiàng)目的承保風(fēng)險(xiǎn);6、團(tuán)體無清單業(yè)務(wù)的合理運(yùn)用對(duì)于無清單業(yè)務(wù)要嚴(yán)格管控承保風(fēng)險(xiǎn)，確實(shí)要采用無清單業(yè)務(wù)承保的項(xiàng)目，相關(guān)人員應(yīng)充分了解投保單位的誠信程度、企業(yè)規(guī)模、經(jīng)營情況、風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)等多方面因素。7、學(xué)平險(xiǎn)及團(tuán)體險(xiǎn)業(yè)務(wù)在續(xù)保時(shí)注意事項(xiàng)對(duì)于學(xué)平險(xiǎn)及團(tuán)體險(xiǎn)業(yè)務(wù)在續(xù)保時(shí)，如果有已在我公司發(fā)生過理賠并已經(jīng)患有慢性進(jìn)行性疾病的人員，應(yīng)在續(xù)保時(shí)對(duì)這些人員加以限制或在保單加注特約，使這類承保風(fēng)險(xiǎn)較高的人員，在承保金額或責(zé)任范圍進(jìn)行有效控制，降低承保風(fēng)險(xiǎn)，提高保單質(zhì)量，有效降低賠付率。三、加強(qiáng)理賠管理，提高理賠管理、服務(wù)水平1、加強(qiáng)關(guān)于社保先報(bào)銷，商保理賠再申請(qǐng)的好處加強(qiáng)對(duì)業(yè)務(wù)人員的宣導(dǎo)，對(duì)于已參加社會(huì)醫(yī)保（或農(nóng)村合作醫(yī)療）的客戶，宣傳客戶在出險(xiǎn)后，可先在社?；蚝献麽t(yī)療進(jìn)行報(bào)銷，隨后再進(jìn)行保險(xiǎn)理賠申請(qǐng)，這樣可以讓客戶在充分享受到醫(yī)保（合療），保險(xiǎn)理賠的多重保障的同時(shí)，在理賠手續(xù)及資料匯交上能夠更加的便利;2、慎重對(duì)待異地承保的業(yè)務(wù)對(duì)于異地承保的業(yè)務(wù)，尤其是無清單業(yè)務(wù)，在此類業(yè)務(wù)中對(duì)投保單位的情況及管理水平不清，承保風(fēng)險(xiǎn)比較大，及時(shí)6理賠查勘困難，不利于風(fēng)險(xiǎn)管理和保單服務(wù)，今年以來已有多起此類賠案發(fā)生，承保金額均較高，造成部分單位的賠付率有較大提高，同時(shí)理賠查勘和被保險(xiǎn)人、受益人確認(rèn)較為困難，影響理賠時(shí)效，所以今后此理業(yè)務(wù)應(yīng)持慎重態(tài)度;3、管理規(guī)定要完善，各項(xiàng)措施要到位針對(duì)我公司賠付率居高的情況，2009年11月，分公司對(duì)全轄下發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)理賠管理的通知》國壽人險(xiǎn)西發(fā),2009,361號(hào)文件，要求各單位大力宣導(dǎo)出險(xiǎn)后24小時(shí)報(bào)案制度，同一被保險(xiǎn)人申請(qǐng)理賠金額達(dá)5萬元以上的，必須在出險(xiǎn)24小時(shí)之內(nèi)報(bào)至分公司理賠部，對(duì)于偏遠(yuǎn)地區(qū)的客戶，可通過VPN網(wǎng)點(diǎn)進(jìn)行報(bào)案登記，同時(shí)規(guī)定，對(duì)于未進(jìn)行理賠報(bào)案并在我公司非定點(diǎn)醫(yī)院就診的，我公司只負(fù)責(zé)當(dāng)日的施救醫(yī)療費(fèi)，以100元為限。4、加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)院管理，強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)防控我公司目前指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是在全市范圍內(nèi)，經(jīng)過多年考察、評(píng)估，綜合了醫(yī)院的機(jī)構(gòu)資質(zhì)、醫(yī)療水平、管理程度、與我公司的協(xié)作關(guān)系以及地域分布后最終確定的，既要達(dá)到我公司風(fēng)險(xiǎn)防控的目的，又要滿足我公司廣大客戶方便、滿意就醫(yī)的需要，在西安如今龐大的醫(yī)療機(jī)構(gòu)群體當(dāng)中，在2010年我公司指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診服務(wù)指引目錄中，西安城區(qū)為45家，郊縣為27家，全部為二級(jí)（含二級(jí)）以上醫(yī)院，7包括了各層次的醫(yī)療水平并且地域分布廣泛，此舉對(duì)于公司賠付率的控制，起到了至關(guān)重要的作用。出于加強(qiáng)管理的考慮，今后分公司將不再增加郊縣新的二級(jí)以下認(rèn)可醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而且今后將對(duì)現(xiàn)有的郊縣二級(jí)以下認(rèn)可醫(yī)療機(jī)構(gòu)，逐步的減少、縮小范圍，加大賠付率控制的力度。5、壯大駐院代表隊(duì)伍，促進(jìn)慰問客戶、理賠調(diào)查雙重職能2004年3月，西安分公司在全國中國人壽系統(tǒng)，成立了第一支住院代表隊(duì)伍，多年來這支隊(duì)伍秉承我公司“成人達(dá)己，成己為人”的雙成理念，服務(wù)一線，服務(wù)客戶，在西安保險(xiǎn)市場廣大的客戶群體當(dāng)中，為我公司贏得了良好的口碑，樹立了我公司良好的品牌形象，同時(shí)將理賠調(diào)查工作前置，將以前傳統(tǒng)的事后調(diào)查，變?yōu)楝F(xiàn)在的事前、事中調(diào)查，有效地加大了理賠調(diào)查的力度，同時(shí)加快了理賠處理的效率，實(shí)現(xiàn)了客戶服務(wù)和理賠調(diào)查雙贏局面。下一步我公司在西安某醫(yī)院即將開通“醫(yī)保通”理賠服務(wù)功能，為住院代表又賦予了新的使命，將理賠工作前置，在第一時(shí)間內(nèi)實(shí)現(xiàn)客戶院內(nèi)理賠核實(shí)、院內(nèi)費(fèi)用核算，為客戶提供更加便捷、高效的理賠服務(wù)，由于該項(xiàng)業(yè)務(wù)能夠剔除虛假賠案，所以對(duì)控制賠付率具有很好的效果。6、建立重大疑難案件審議制度對(duì)于重大疑難、理賠爭議案件，往往是理賠處理工作中的難點(diǎn)、要點(diǎn)，這些賠案同時(shí)具有理賠金額較大、社會(huì)影響面8較廣、問題疑點(diǎn)較多的特點(diǎn)，處理不好對(duì)公司利益、客戶利益、公司聲譽(yù)都會(huì)有較大的影響，分公司此前已經(jīng)出臺(tái)了《西安分公司理賠重大疑難案件管理辦法》，重大、疑案、爭議案件必須提交重大疑案案件小組上會(huì)討論，做到賠之有理、拒之有據(jù)，堅(jiān)持不惜賠，不濫賠的原則，謹(jǐn)慎、合理、規(guī)范的處理好每一筆重大、疑難案件，維護(hù)好公司與客戶的雙重利益。7、分公司加強(qiáng)對(duì)基層檢查、跟蹤力度，小額賠案管理不放松西安分公司每年處理各類理賠案件數(shù)萬筆，其中百分之八九十的案件都是在基層B柜面處理。小額案件數(shù)量巨大，以往在觀念上不把這一類理賠案件列為主要風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，但往往恰恰是在這一類案件處理當(dāng)中，是虛假、冒名、錯(cuò)賠案件的高發(fā)區(qū)。所以我們今后應(yīng)該改變認(rèn)識(shí)，加大對(duì)這一類案件的監(jiān)督、檢查力度，采取定期與不定期、案卷與現(xiàn)場相結(jié)合的檢查、抽查方式，堵住小額賠款的漏洞，加大風(fēng)險(xiǎn)放控范圍，抓住每一個(gè)影響賠付率的因素。8、豐富業(yè)務(wù)培訓(xùn)方式，增強(qiáng)兩級(jí)柜面聯(lián)系，加強(qiáng)協(xié)作，資源共享有效降低賠付率，理賠管理的穩(wěn)步提升，離不開A、B兩級(jí)柜面的密切溝通、通力配合。我們?cè)跇I(yè)務(wù)管理的過程中，應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)全轄理賠人員的培訓(xùn)力度，培養(yǎng)愛崗敬業(yè)、嚴(yán)于律己、業(yè)務(wù)精通的理賠人員，形成正確的道德觀、價(jià)值觀，可以通過舉辦培訓(xùn)、文件傳達(dá)宣導(dǎo)、下發(fā)通知通報(bào)、檢查問題反饋等多種形式，提高基層理賠人員業(yè)務(wù)水平，深入分析、完善制度、及時(shí)溝通，實(shí)現(xiàn)操作統(tǒng)一、實(shí)務(wù)統(tǒng)一、流程統(tǒng)一的“三統(tǒng)一”管理目標(biāo)，以提高全轄整體理賠人員隊(duì)伍素質(zhì)，堅(jiān)持實(shí)事求是、從實(shí)理賠的原則，做到既不惜賠、也不濫賠，使全轄賠付率能夠得到整體有效控制。篇二:請(qǐng)大家看看中國人壽是如何欺負(fù)人的請(qǐng)大家看看中國人壽是如何欺負(fù)人的我是一名律師，但我不愛運(yùn)動(dòng)，不敢保證有鋼鐵般強(qiáng)健的身體，所以我選擇投保。我也為我兒子買了中國人壽的一款看上去非常誘人的產(chǎn)品一一急救卡B。我投保時(shí)，只聽業(yè)務(wù)員說意外傷害，急性病的門診和住院治療都賠付。而且，買的時(shí)候還沒有看過保險(xiǎn)條款，處于對(duì)中國人壽的信任，毫不猶豫，就買了下來。我不想看那密密麻麻的條款。用電腦打字的人都不會(huì)用的六號(hào)字都要比條款上的字大，至于那是幾號(hào)字，不清楚。我不想壞自己的眼睛，所以就沒有看條款。這是后來為什么能被中國人壽保險(xiǎn)公司欺負(fù)一把的原因。如果我看清了條款，我會(huì)專業(yè)的解釋給中國人壽理賠人員聽。不過我沒機(jī)會(huì)給他解釋，因?yàn)槲以诳辞鍡l款之前，先看清了中國人壽理賠人員的蠻不講理，欺詐客戶的嘴臉。我兒子得了支氣管肺炎，專業(yè)的用語叫小葉肺炎。在鄭州10人民醫(yī)院住院治療了8天。那時(shí)還心想，幸虧我哥給我介紹了這個(gè)保險(xiǎn)。完了去理賠。中國人壽保險(xiǎn)公司的理賠人員這么說的:第一，我們的保險(xiǎn)沒有過三個(gè)月，沒過觀察期。我回答說，這是好笑，你們要保的是急性病，還要觀察期，要觀察期的，那還是急性病么,第二:我投保的時(shí)間，他們這張卡已經(jīng)停辦了。我覺得更好笑，這種卡，是需要在中國人壽全國統(tǒng)一的網(wǎng)站上激活的，激活生效，你們要真是停辦，為什么還能激活，還要客戶的錢呢,理賠人員好像沒話說了，說領(lǐng)導(dǎo)說讓放下材料，包括病歷、診斷證明一系列的東西。后來保險(xiǎn)公司打電話說，拒賠。我很吃驚，當(dāng)然想了解理由。這位打電話的人忽悠水平好像不夠?qū)I(yè)，所以讓我撥通了專業(yè)的忽悠人員的電話。這位接電話的人員忽悠水平很專業(yè)，他首先給急救卡下了個(gè)定義，急性病是24小時(shí)內(nèi)發(fā)病，并達(dá)到危及生命（那意思就是死吧），并且，如果經(jīng)過治療，好了，那就不叫危機(jī)生命了。出現(xiàn)了危及生命的病癥，還不會(huì)賠，必須不能立即去醫(yī)院，要先給他們認(rèn)可的救援機(jī)構(gòu)打電話，讓他們送給搶救。。我用30年生命中所接觸到的醫(yī)學(xué)常識(shí)，各種疾病，中文的，外文的，中醫(yī)的，西醫(yī)的，我都搜索了一遍，我真的想不出他們賠什么。根據(jù)這個(gè)，我想猝死，他們可能會(huì)賠，11但是，好像不對(duì)，對(duì)了，需要讓常人不知道的什么機(jī)構(gòu)，然后送到什么醫(yī)院，然后治死了，然后才賠。只有這樣，才符合他們的解釋。不過朋友，你先不要想用這樣的方法去獲得他們的賠償。因?yàn)樗麄兠鎸?duì)你這樣的情況，可能就是另外一種解釋了，因?yàn)檫@個(gè)解釋就會(huì)正常人都不會(huì)這么想的解釋。對(duì)，他們會(huì)說導(dǎo)致猝死的疾病不是急性病。當(dāng)然，他們肯定忘不了給我說他們的這個(gè)殺手锏。然后還得意洋洋的說你去讓大夫、醫(yī)院給你開證明吧。我是個(gè)寬讓的人，我常常在和解的時(shí)候勸我的當(dāng)事人，你要站到對(duì)方的立場去考慮。所以，他讓我開證明，我也忍著被欺負(fù)的失落和憤怒，替他想了想，不是老大，不敢做主，有上級(jí)規(guī)定，就當(dāng)是勸我自己不要難過了。我還替保險(xiǎn)公司想了想，他們不能自己在找到各種醫(yī)學(xué)專家，等于開個(gè)醫(yī)院了。當(dāng)然，我忘了保險(xiǎn)有專業(yè)的調(diào)查人員，就是調(diào)查疾病是否屬于他們的保險(xiǎn)范圍。是我傻傻的跑的醫(yī)院的時(shí)候，大夫提醒了我。大夫說，我們遵守的醫(yī)療規(guī)范。不按照醫(yī)療規(guī)范書寫病歷，后果是???，不用他說，我知道，我是律師，做過醫(yī)療事故的案件?？催^許多醫(yī)療事故鑒定書，不按規(guī)定書寫病歷，那是過錯(cuò)。大夫說，我們已經(jīng)盡力配合保險(xiǎn)公司的理賠了，保險(xiǎn)公司就是不相賠，我們?cè)趺磁浜隙紱]有用啊，根據(jù)相關(guān)規(guī)范，我沒法給你出，就算給你出了，醫(yī)院也不給這種東西蓋章啊。這需要12保險(xiǎn)公司的人來調(diào)查。是啊，我這才理解中國人壽保險(xiǎn)公司理賠人員這句話。就像后來業(yè)務(wù)員跟我說的:我打電話問了，他們那意思就是醫(yī)院肯定不給出，故意為難你的。業(yè)務(wù)員這話我覺得還不能表達(dá)理賠人員的險(xiǎn)惡用心，應(yīng)為我再次給他們打電話，他那驚訝的語氣。既然醫(yī)院不給開，怎么辦，可能有些人會(huì)想到造假，這是繼送禮，托關(guān)系能搞出來的唯二的第二種辦法。當(dāng)然，我不否定醫(yī)院管章的人，可以隨意開出這種證明。造假完了可能保險(xiǎn)公司就可以直接以“保險(xiǎn)詐騙”送客戶進(jìn)公安局，這樣，客戶連告訴大家事實(shí)真相的機(jī)會(huì)都沒有。是不是夠狠當(dāng)然，作為律師，我不會(huì)造假，也不會(huì)托人去弄。我怕弄出來了，中國人壽的理賠人員會(huì)說:醫(yī)院根本不會(huì)給開這個(gè)東西，你這是典型的保險(xiǎn)詐騙。比較，按照規(guī)章，大夫說是按原則，這個(gè)東西不該存在啊。至于是否這樣，只待考證，如果中國人壽不用這么惡毒的招式，那是最好不過了。我只能繼續(xù)跟理賠人員溝通，說明情況，說明你們可以去調(diào)查。中國人壽的理賠人員說:我們不負(fù)責(zé)調(diào)查，提供證據(jù)是你們的責(zé)任，辦法我已經(jīng)告訴你了，你達(dá)1414不到，我也沒辦法了，你打我們經(jīng)理的電話吧。就這樣，他想讓經(jīng)理繼續(xù)忽悠我。幸虧之前看過一個(gè)忽悠笑話，我沒有浪費(fèi)電話費(fèi)，打忽悠經(jīng)理的電話，繼續(xù)接受忽悠。13我該看看條款了，一看我更氣憤了。保險(xiǎn)條款說的真是如天使一樣，不應(yīng)該說是跟上帝一樣萬能的讓人一見就愛得要死，不買你都不依。保險(xiǎn)金額有四項(xiàng)，意外傷害身故、緊急救援及轉(zhuǎn)院醫(yī)療、門（急）診、住院醫(yī)療四項(xiàng)。免賠額100，賠付率80%。采用《國壽神州緊急救援意外傷害保險(xiǎn)》條款、《國壽神州緊急救援費(fèi)用補(bǔ)償醫(yī)療保險(xiǎn)》。在第二個(gè)保險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任中，明確有三項(xiàng)責(zé)任:1、救濟(jì)救援及轉(zhuǎn)院。2、門（急）診醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任:意外傷害或急性病，只要在二級(jí)以上醫(yī)院“診療”。3、住院醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任:意外傷害或急性病，住院治療30日內(nèi)的費(fèi)用。如果說真有什么能暗示他們不賠償?shù)?，那就是保單的封皮上的那幅畫了。沙漠中的一個(gè)固定電話，沒有電話線，那時(shí)就明確告訴我們:我們這個(gè)卡，好看不好用么,這么明確的約定，認(rèn)識(shí)字的人都能看的懂，保險(xiǎn)公司竟還這么欺負(fù)人。我只能說期待看中國人壽的95519的回復(fù)。篇三:機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)賠付率高的原因分析及對(duì)策研究機(jī)動(dòng)車輛險(xiǎn)賠付率高的原因分析及對(duì)策摘要:車險(xiǎn)保費(fèi)收入占財(cái)險(xiǎn)保費(fèi)收入比例一直維持在60%以上，是財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的一大支柱險(xiǎn)種，但是自2000年以來，車險(xiǎn)賠付率一直居高不下，其利潤貢獻(xiàn)度與其保費(fèi)占比嚴(yán)重不匹配，車險(xiǎn)“高保費(fèi)、高賠付、低效益”的經(jīng)營現(xiàn)狀，直接影響到整體財(cái)險(xiǎn)業(yè)務(wù)的可持續(xù)發(fā)展。為此，在機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)業(yè)務(wù)中，應(yīng)建立新的車險(xiǎn)業(yè)務(wù)發(fā)展戰(zhàn)略，加強(qiáng)車險(xiǎn)經(jīng)營管理，抓好承保管理工作，加強(qiáng)理賠管理工作，降低車險(xiǎn)賠付率。關(guān)鍵詞:機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn);賠付率;財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)一、車險(xiǎn)經(jīng)營現(xiàn)狀不容樂觀機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)是財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的一大支柱險(xiǎn)種，近幾年，我國車險(xiǎn)保費(fèi)收入穩(wěn)步增長，且增長比例穩(wěn)中有升。2000年以來，車險(xiǎn)保費(fèi)收入占財(cái)險(xiǎn)保費(fèi)收入比例一直維持在60%以上（見表1）。各財(cái)險(xiǎn)公司的車險(xiǎn)業(yè)務(wù)量占財(cái)險(xiǎn)業(yè)務(wù)的大部分，對(duì)車險(xiǎn)的經(jīng)營狀況直接影響到整個(gè)公司的發(fā)展，各家公司在積極調(diào)整險(xiǎn)種結(jié)構(gòu)的同時(shí)，仍把車險(xiǎn)放在重點(diǎn)。但是自2000年以來，車險(xiǎn)賠付率直線上升，且仍有繼續(xù)上升的趨勢（見表2）。賠付率增長過快的原因有很多方面，最直接的結(jié)果導(dǎo)致保險(xiǎn)公司的賠付壓力過大，支出超過預(yù)算，公司的贏利水平明顯下降，車險(xiǎn)“高保費(fèi)、高賠付、低效益”的經(jīng)營現(xiàn)狀，對(duì)整體業(yè)務(wù)的健康、可持續(xù)發(fā)展產(chǎn)生消極影響。隨著我國機(jī)動(dòng)車社會(huì)保有量的迅速增長，機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)的規(guī)模不斷發(fā)展壯大。如何在機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)業(yè)務(wù)中，堅(jiān)持速度與效益并重，加強(qiáng)經(jīng)營管理，降低車險(xiǎn)賠付率，既保持良好的發(fā)展速度，又不斷地提高自身的經(jīng)濟(jì)效益，對(duì)于產(chǎn)險(xiǎn)公司有著重要意義。表12000年以來車險(xiǎn)業(yè)務(wù)發(fā)展情況15二、車輛賠付率高的原因分析（一）道路交通事故率不斷上升統(tǒng)計(jì)資料表明，目前我國道路交通事故死亡人數(shù)居世界第一位;我國萬輛汽車事故死亡率是17.8，居世界前列，相當(dāng)于法國、美國、日本等國的14到22倍。我國道路交通事故的車輛事故率還處于較高水平，約為發(fā)達(dá)國家的十幾倍。（二）承保條件寬松，承保質(zhì)量偏低長期以來，經(jīng)營車輛保險(xiǎn)的公司，為了搶占更多的市場份額，大都奉行“寬進(jìn)嚴(yán)出”的市場運(yùn)作原則，無形之中給部分保戶留下了諸多“可乘之漏洞”。不符合承保條件的車輛仍可按正常標(biāo)準(zhǔn)承保例如，國家對(duì)各種型號(hào)車輛均規(guī)定有不同的報(bào)廢標(biāo)準(zhǔn)，由于諸多因素，許多已經(jīng)達(dá)到甚至超過報(bào)廢標(biāo)準(zhǔn)的車輛仍在運(yùn)行，承保公司對(duì)此往往采取默認(rèn)的態(tài)度予以承保。業(yè)務(wù)人員的草率行為，不驗(yàn)車承?；鶎诱箻I(yè)單位對(duì)驗(yàn)車承保重視多、落實(shí)少，對(duì)投保車輛根本不進(jìn)行檢查驗(yàn)車，片面輕信投保人的表述，而核保人員又無力顧及，造成諸多風(fēng)險(xiǎn)漏洞。通常表現(xiàn)為先出險(xiǎn)后投?；蚣颖?，按事故類別，以單方事故為最;按險(xiǎn)別以加保車損險(xiǎn)或提高車損險(xiǎn)保額，增加盜搶險(xiǎn)、火災(zāi)爆炸自燃險(xiǎn)，增加玻璃單獨(dú)破碎險(xiǎn)為多。對(duì)存有道德風(fēng)險(xiǎn)的車輛視而不見16部分保戶為騙取保險(xiǎn)賠款，挺而走險(xiǎn)，不擇手段，挖空心思地變換花樣，以達(dá)到騙賠目的。保險(xiǎn)公司為業(yè)務(wù)發(fā)展的需要往往采取視而不見的態(tài)度，麻木不仁，無形之中縱容了道德風(fēng)險(xiǎn)的存在和蔓延。部分車輛的“套費(fèi)”現(xiàn)象嚴(yán)重部分保戶為了“節(jié)省”保險(xiǎn)費(fèi)，往往采取“套費(fèi)”投保的行為，變相改變車輛使用性質(zhì)，從而改變車輛條款適用類別。如:人為將營業(yè)用車作為非營業(yè)用車性質(zhì)承保、家庭用車作為非營業(yè)用車承保，造成保險(xiǎn)公司不必要的損失。核保關(guān)口把關(guān)不嚴(yán)部分核保人員工作責(zé)任心和原則性不強(qiáng)，風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)較低，憑感覺行事，不能嚴(yán)格按照公司制定的核保規(guī)章辦事，不能有效發(fā)揮計(jì)算機(jī)遠(yuǎn)程核保的功能。（三）三者險(xiǎn)賠付率持續(xù)上揚(yáng)三者險(xiǎn)損失賠款金額在車險(xiǎn)整體業(yè)務(wù)賠款中占據(jù)較大比重，營運(yùn)貨車三者險(xiǎn)賠付率平均高達(dá)70%-80%，有的地區(qū)甚至更高，對(duì)車險(xiǎn)的整體運(yùn)營形勢構(gòu)成巨大威脅。隨著社會(huì)的發(fā)展所涉及三者險(xiǎn)的損失費(fèi)用也在逐步攀升，名目繁多、價(jià)格昂貴的醫(yī)療費(fèi)用以及各式各樣的財(cái)產(chǎn)損失項(xiàng)目，給各種道德風(fēng)險(xiǎn)的滋生和蔓延提供了有利土壤，造成車險(xiǎn)賠款含有較大的水分空間。尤其是涉及人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失的三者險(xiǎn)賠款，大多事故損失的責(zé)任認(rèn)定和除車輛損失之外的其他物17損均由相關(guān)部門操縱，只能依靠他們作出的最終結(jié)論，造成部分事故案件的嚴(yán)重失真，給保險(xiǎn)公司的車險(xiǎn)經(jīng)營穩(wěn)定帶來不利后果。加之保險(xiǎn)公司受相關(guān)專業(yè)人員少、事后調(diào)查重視不足、力度不夠的限制，只是對(duì)涉及三者人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失的大額案件采取走馬觀花般的事后補(bǔ)漏之措，而對(duì)大量費(fèi)時(shí)、費(fèi)力的中小案件更是無力過問，造成大量水分的滲透和累積，直接影響著三者賠付率的攀升和保險(xiǎn)公司的經(jīng)營成果。（四）車險(xiǎn)理賠環(huán)境不理想，違章駕車行為屢禁不止責(zé)任認(rèn)定顯失公平大凡涉及第三者損失的雙方交通事故，交警對(duì)雙方責(zé)任界定時(shí)，都會(huì)將“車輛保險(xiǎn)”因素考慮進(jìn)去，參加保險(xiǎn)的車輛一方所劃定的責(zé)任比例。可想而知，若雙方車輛均參加保險(xiǎn)，那么投保險(xiǎn)種齊全的一方將“享受”高比例的責(zé)任“待遇”。這種不是按照道路交通事故發(fā)生的真實(shí)情況來界定的責(zé)任比例，在保險(xiǎn)理賠實(shí)務(wù)操作種屢見不鮮，保險(xiǎn)公司對(duì)此也只能有苦難言。違章駕車行為屢禁不止國民交通意識(shí)淡薄，部分肇事司機(jī)酒后駕車、無證駕車、違章超車、嚴(yán)重超載、超速行使等現(xiàn)象在國內(nèi)道路交通中司空見慣、比比皆是。原本可以作為保險(xiǎn)公司拒賠或扣減賠償責(zé)任的理由，由于得不到相關(guān)部門的支持和認(rèn)定，而不能付18諸實(shí)施。部分肇事司機(jī)甚至觸犯了刑律，而不能得到及時(shí)應(yīng)有的懲治，無形之中助長了部分司機(jī)違章行為的屢屢發(fā)生。對(duì)待保險(xiǎn)欺詐行為打擊不力盡管法律明確規(guī)定了保險(xiǎn)欺詐的嚴(yán)重后果，但實(shí)際操作之中對(duì)形形色色的保險(xiǎn)詐騙行為往往沒有付諸實(shí)施，對(duì)查出的欺詐案件大多以歸還所騙取的保險(xiǎn)金了事，基本沒有采取相應(yīng)的法律手段和經(jīng)濟(jì)手段予以懲罰，無形之中助長了保險(xiǎn)詐騙案件的屢屢出現(xiàn)，嚴(yán)重威脅著保險(xiǎn)公司賴以生存的環(huán)境。（五）現(xiàn)場查勘、定損和理賠環(huán)節(jié)存在風(fēng)險(xiǎn)漏洞現(xiàn)場查勘過程的粗放式管理諸多事故的第一現(xiàn)場查勘不力，導(dǎo)致事故損失過程模糊，損失結(jié)果不清，責(zé)任無法確認(rèn)，給整個(gè)理賠操作帶來諸多隱患和不必要的麻煩。同時(shí)，也給公司帶來不應(yīng)有的損失，如:第一現(xiàn)場查勘速度慢，跟進(jìn)不及時(shí)，導(dǎo)致眾多事故現(xiàn)場的內(nèi)容缺乏真實(shí)性;對(duì)涉及第三者損失和人員傷亡的事故過分相信交警作出的責(zé)任認(rèn)定和處理結(jié)果，不能采取有效措施及時(shí)跟進(jìn)，監(jiān)督醫(yī)患雙方“不軌行為”的產(chǎn)生。定損、報(bào)價(jià)環(huán)節(jié)缺乏必要的監(jiān)督、制約機(jī)制定損工作是最易滋生腐敗、出現(xiàn)問題的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，由于缺乏相應(yīng)的監(jiān)督制約機(jī)制，存在諸多問題，如:定損、報(bào)價(jià)工作盡管實(shí)行了電子化操作和管理，但數(shù)據(jù)信息的更換速度跟19不上市場變化的需要，缺乏應(yīng)有的真實(shí)性和權(quán)威性;少數(shù)定損、報(bào)價(jià)人員素質(zhì)低，置公司利益于不顧，明里暗里謀取私利，中飽私囊，對(duì)保戶采取吃、拿、卡、要、報(bào)等行為，違背了職業(yè)道德，損害了保險(xiǎn)公司的利益。查勘、定損、理賠環(huán)節(jié)的脫節(jié)現(xiàn)象嚴(yán)重查勘、定損、理賠環(huán)節(jié)是整個(gè)保險(xiǎn)運(yùn)作過程的重要組成部分，它們內(nèi)部各環(huán)節(jié)之間存在著有機(jī)的協(xié)調(diào)和統(tǒng)一關(guān)系，而不是相互獨(dú)立，各自為政的孤立存在。實(shí)踐之中出現(xiàn)的諸多問題，大都產(chǎn)生于各環(huán)節(jié)之間的銜接點(diǎn)，由于沒有采取有效的應(yīng)對(duì)措施，致使整個(gè)保險(xiǎn)體系不能順利運(yùn)作，缺乏必要的監(jiān)督和信任，形不成良好的互動(dòng)機(jī)制。三、降低車險(xiǎn)賠付率的對(duì)策和措施（一）轉(zhuǎn)變觀念，建立新的車險(xiǎn)業(yè)務(wù)發(fā)展戰(zhàn)略首先，要轉(zhuǎn)變業(yè)務(wù)主攻方向。業(yè)務(wù)發(fā)展的重點(diǎn)應(yīng)在鞏固汽車險(xiǎn)承保面的基礎(chǔ)上，積極主攻薄弱環(huán)節(jié)，向分散性、個(gè)人交費(fèi)業(yè)務(wù)，如摩托車、拖拉機(jī)保險(xiǎn)發(fā)展。其次，要不斷在老品種中創(chuàng)造出新內(nèi)容。過去，主要精力是抓車輛的主險(xiǎn)業(yè)務(wù)，即車損險(xiǎn)和第三者責(zé)任險(xiǎn)，附加險(xiǎn)種比例較小。隨著市場主體的增加及業(yè)務(wù)的不斷開拓，業(yè)務(wù)分流是必然的。在這種情況下，不斷開發(fā)附加險(xiǎn)種是培植新的業(yè)務(wù)增長點(diǎn)的重要途徑。再次，要強(qiáng)化服務(wù)意識(shí)，適應(yīng)市場，在競爭中求發(fā)展。在保險(xiǎn)市場多元化競爭格局下，保險(xiǎn)企業(yè)的競爭從某種意義20上說就是服務(wù)質(zhì)量的競爭，誰能為客戶提供及時(shí)、完善的服務(wù)，誰就占有了市場競爭的主動(dòng)權(quán)。當(dāng)前，車險(xiǎn)理賠已成為社會(huì)關(guān)注的熱點(diǎn)，理賠的準(zhǔn)確與否、及時(shí)與否、對(duì)保戶的方便與否是保戶最關(guān)心的、實(shí)實(shí)在在的內(nèi)容，因此，應(yīng)當(dāng)把理賠作為保險(xiǎn)優(yōu)質(zhì)服務(wù)的出發(fā)點(diǎn)和歸宿，作為保戶滿意與否的根本標(biāo)準(zhǔn)，盡量簡化手續(xù)，提高理賠速度，如推行簡易賠案處理辦法和現(xiàn)場決賠辦法等，通過實(shí)行優(yōu)質(zhì)快捷的服務(wù)，贏得保戶的信賴，提高市場占有率。（二）加強(qiáng)車險(xiǎn)經(jīng)營管理樹立效益觀念一是要牢固樹立效益觀念。加強(qiáng)對(duì)全體員工效益觀念的教育，切實(shí)扭轉(zhuǎn)重業(yè)務(wù)發(fā)展，輕經(jīng)營效益，以賠促保等不正確認(rèn)識(shí)，把提高公司效益作為員工的自覺行為。二是建立效益為先的考核機(jī)制。要提高車險(xiǎn)的效益，主要是要建立以效益為中心的考核機(jī)制，改變過去那種只把保費(fèi)和業(yè)務(wù)員掛鉤的考核機(jī)制，將車險(xiǎn)的賠付率、費(fèi)用率和保費(fèi)一起和業(yè)務(wù)員的效益掛鉤，使業(yè)務(wù)員增強(qiáng)工作責(zé)任心，重視承保質(zhì)量，加強(qiáng)售后服務(wù)。三是在堅(jiān)持萬元工資含量的基礎(chǔ)上，對(duì)效益好的險(xiǎn)種或附加險(xiǎn)業(yè)務(wù)，適當(dāng)提高保費(fèi)工資含量，對(duì)賠付率高的出租車、營業(yè)用貨車等高賠付率的車型，則適當(dāng)降低保費(fèi)工資含量，鼓勵(lì)展業(yè)人員積極發(fā)展高效益險(xiǎn)種。加強(qiáng)成本核算21汽車險(xiǎn)業(yè)務(wù)，如賠付率達(dá)到60%，支付10%的手續(xù)費(fèi)，考慮分保、費(fèi)用、稅收、提轉(zhuǎn)差等因素，就是盈虧臨界點(diǎn)，對(duì)單筆業(yè)務(wù)，應(yīng)以此考慮業(yè)務(wù)的去留。對(duì)大客戶，也應(yīng)采取綜合分析，確定是否承保。要努力降低中間費(fèi)用，減少成本支出。要發(fā)揮保險(xiǎn)同業(yè)協(xié)會(huì)作用，借助社會(huì)力量，使車險(xiǎn)業(yè)務(wù)手續(xù)費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)控制在規(guī)定范圍以內(nèi)。要加強(qiáng)對(duì)應(yīng)收保費(fèi)的管理，對(duì)直銷和營銷的車險(xiǎn)業(yè)務(wù)，要嚴(yán)格控制應(yīng)收保費(fèi)的產(chǎn)生。完善各項(xiàng)規(guī)章制度加強(qiáng)內(nèi)部管理，要嚴(yán)格按照車險(xiǎn)業(yè)務(wù)實(shí)務(wù)規(guī)范操作，要制訂承保、查勘和理算操作的實(shí)施細(xì)則，制訂承保理賠質(zhì)量差錯(cuò)追究制度，做到有章可循，合規(guī)經(jīng)營。（三）抓好承保管理工作1.嚴(yán)格執(zhí)行統(tǒng)一核保制度一是加強(qiáng)核保力量，樹立核保工作的權(quán)威性。做到每單必核，防止病從口入。二是確保原始數(shù)據(jù)錄入真實(shí)可靠，強(qiáng)化管理，建立基礎(chǔ)數(shù)據(jù)管理實(shí)施細(xì)則，落實(shí)責(zé)任制，為業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的積累和業(yè)務(wù)分析奠定基礎(chǔ)。三是做好數(shù)據(jù)分析，對(duì)公司的經(jīng)營情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控，建立主要指標(biāo)的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警制度。例如對(duì)車險(xiǎn)經(jīng)營中營業(yè)性、非營業(yè)性承保比例;單保三者險(xiǎn)的承保比例，營業(yè)性車輛、私家車不計(jì)免賠險(xiǎn)的承保比例;私家車劃痕險(xiǎn)的承保比例，詳細(xì)、準(zhǔn)確的風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)，是車險(xiǎn)22穩(wěn)定經(jīng)營的基礎(chǔ)。四是展業(yè)人員不得采用虛假承保信息，人為壓低保費(fèi)和支付無賠款優(yōu)待，不得人為將營業(yè)用車作為非營業(yè)用車性質(zhì)承保、家庭用車作為非營業(yè)用車承保，不得更改初始登記日期、使用性質(zhì)、出險(xiǎn)記錄等承保信息。五是切實(shí)控制經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)。不得承保其他經(jīng)營單位調(diào)整的高風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)的、多次出險(xiǎn)標(biāo)的、高賠付標(biāo)的、有爭議