電磁導(dǎo)航結(jié)合克氏針壓迫技術(shù)治療下肢長(zhǎng)骨骨折

近年來(lái)，封閉復(fù)位和髓內(nèi)釘內(nèi)固定技術(shù)具有軸向固定、符合生物固定原則、傷口小、斷段骨膜血流量少、骨折愈合快等優(yōu)點(diǎn)。生物力學(xué)研究表明,設(shè)計(jì)合理的固定方法,可促進(jìn)骨折面相互靠攏,維持骨折部位結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性,并保持良好的血液循環(huán),即固定穩(wěn)定(生物力學(xué))和血液供應(yīng)(創(chuàng)傷后血管再生),這些是促進(jìn)骨折愈合的關(guān)鍵因素1臨床數(shù)據(jù)和方法1.1骨折性別、年齡回顧性研究,將2011年10月~2015年4月本院收治的66例下肢長(zhǎng)骨骨折患者分為兩組,導(dǎo)航組術(shù)中采用電磁導(dǎo)航結(jié)合克氏針阻擋釘技術(shù)的交鎖髓內(nèi)釘固定治療,常規(guī)組采用普通交鎖髓內(nèi)釘固定技術(shù)治療。納入標(biāo)準(zhǔn):排除良惡性腫瘤導(dǎo)致的病理性骨折、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者以及術(shù)后隨訪資料不全的脛骨、股骨骨折。導(dǎo)航組35例,男18例,女17例,年齡23~71歲(42.7±4.9)歲;常規(guī)組31例,男19例,女12例,年齡22~68歲(43.1±5.2)歲。致傷原因:車禍傷38例、高處墜落傷2例、自行摔傷16例、重物砸傷10例。骨折部位:股骨干中1/317例、股骨干下1/313例;脛骨干上1/35例、脛骨干中1/314例、脛骨干下1/317例。均為新鮮閉合性骨折。股骨干骨折分型,按Winquist-Hansen分型:O型11例,Ⅰ型6例,Ⅱ型8例,Ⅲ型5例;按AO/OTA分型:32-A16例,32-A23例,32-A32例;32-B19例,32-B25例,32-B35例。脛骨干骨折分型,按Johner-Wruhs分型:A15例,A24例,A34例,B112例,B25例,B32例,C13例,C21例;按AO/OTA分型:42-A5例,42-A24例,42-A34例,42-B112例,42-B25例,42-B32例,42-C13例,42-C21例。兩組在年齡、性別、骨折分型及部位上基本均衡,具有可比性。1.2克氏針內(nèi)釘固定1.2.1導(dǎo)航組手術(shù)方法采用TRIGENmeta-nail系列的股骨、脛骨髓內(nèi)釘及配套器械與設(shè)備(Smith&Nephew公司)。8例采取股骨順行交鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)。全麻或腰硬聯(lián)合麻醉下取健側(cè)臥位,內(nèi)收患肢、屈曲患側(cè)髖關(guān)節(jié)15°~30°。股骨大轉(zhuǎn)子入路作2~3cm切口,延臀大肌纖維方向切開(kāi)筋膜,鈍性分離肌肉,觸及梨狀窩,以大轉(zhuǎn)子內(nèi)側(cè)斜面為進(jìn)釘點(diǎn),開(kāi)口器開(kāi)口,髓內(nèi)復(fù)位桿復(fù)位骨折斷端,透視骨折復(fù)位滿意,插入3.0mm球頭導(dǎo)針,逐級(jí)擴(kuò)髓,插入髓內(nèi)釘。如透視見(jiàn)骨折斷端明顯成角,根據(jù)骨折成角方向和髓內(nèi)釘在髓腔內(nèi)離中心軸線的距離及偏離位置,在成角畸形的凹面遠(yuǎn)折端的近端置入阻擋針(選用直徑為3.0~3.5mm克氏針),再次插入髓內(nèi)釘,以此為支點(diǎn),對(duì)抗優(yōu)勢(shì)側(cè)軟組織拉力,糾正成角畸形。若存在冠/矢狀面的側(cè)方移位,可貼髓內(nèi)釘置入克氏針,將克氏針向中心軸線輕度偏移并打穿對(duì)側(cè)骨皮質(zhì),再次推進(jìn)髓內(nèi)釘,側(cè)方擠壓改變主釘行進(jìn)路徑,反復(fù)操作致使髓內(nèi)釘?shù)竭_(dá)遠(yuǎn)折端中心。若骨折復(fù)雜、髓腔寬大(如遠(yuǎn)離狹窄部),可在髓內(nèi)釘置入前,多平面多段貫穿克氏針,“打樁”形成準(zhǔn)確的主釘通道。體外檢測(cè)電磁導(dǎo)航:選擇長(zhǎng)度、直徑適宜的髓內(nèi)釘,利用瞄準(zhǔn)器上套筒的鋸齒狀尖端在皮膚上標(biāo)記鉆孔位置,將盤(pán)狀瞄準(zhǔn)器頂至骨面,動(dòng)態(tài)微調(diào),將紅綠雙圓準(zhǔn)心和釘孔重合,鉆孔,擰入螺釘。同法置入余遠(yuǎn)端鎖釘。近端機(jī)械瞄準(zhǔn)器置入近端鎖釘。創(chuàng)面止血,沖洗創(chuàng)腔并放置引流管,關(guān)閉切口,術(shù)畢。7例采取股骨逆行交鎖髓內(nèi)釘固定術(shù):全麻或腰硬聯(lián)合麻醉下取仰臥位,患側(cè)股部下方軟枕墊高、屈膝45°。取髕旁內(nèi)側(cè)入路或髕正中經(jīng)髕腱入路。進(jìn)針點(diǎn)取股骨髁間窩、Blumensaat線前方,骨折復(fù)位、置釘鎖釘流程同股骨順行交鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)。20例采取脛骨順行交鎖髓內(nèi)釘固定術(shù):全麻或腰硬聯(lián)合麻醉下取仰臥位,患肢近端上電動(dòng)止血帶,屈髖60°,膝關(guān)節(jié)置于支撐架上,小腿自然垂直懸吊。髕正中經(jīng)髕腱入路,以脛骨平臺(tái)斜坡頂點(diǎn)、外側(cè)髁間嵴內(nèi)側(cè)(距脛骨平臺(tái)前緣8~10mm)為進(jìn)針點(diǎn)。骨折復(fù)位、置釘鎖釘流程同股骨順行交鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)。1.2.2常規(guī)組手術(shù)方法常規(guī)組9例采取股骨順行交鎖髓內(nèi)釘固定術(shù),6例采取股骨逆行交鎖髓內(nèi)釘固定術(shù),16例采取脛骨順行交鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)。均未采用電磁導(dǎo)航和克氏針阻擋兩種技術(shù),其余手術(shù)流程同導(dǎo)航組。1.3術(shù)后觀察和療效評(píng)價(jià)記錄兩組患者手術(shù)指標(biāo),包括遠(yuǎn)端鎖釘一次成功率、遠(yuǎn)端鎖釘時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、骨折復(fù)位后成角度數(shù)、住院天數(shù)等。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)每個(gè)月復(fù)查X線片,此后每隔2個(gè)月復(fù)查X線片,觀察骨折愈合情況,骨折愈合時(shí)間,有無(wú)骨折移位、成角,術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行Karlstrom-Olerud臨床評(píng)價(jià)。采用SPSS19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理,兩組的計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料比較采用x2結(jié)果2.1兩組一次成功率比較兩組主要計(jì)量資料比較見(jiàn)表1。導(dǎo)航組35例交鎖髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖釘均在電磁導(dǎo)航系統(tǒng)引導(dǎo)下完成,無(wú)鎖釘失敗,一次成功率為100%,而常規(guī)組一次成功率為82%,兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2.2骨折并發(fā)癥和術(shù)后反應(yīng)66例獲隨訪,隨訪時(shí)間6~12個(gè)月,平均10.2個(gè)月。導(dǎo)航組骨折均獲臨床愈合(圖1),骨折愈合組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。隨訪期間,導(dǎo)航組出現(xiàn)畸形愈合1例,骨不連1例,余未發(fā)生骨折不愈合、髓內(nèi)釘或鎖釘松動(dòng)斷裂、髓內(nèi)釘變形、內(nèi)固定排異反應(yīng)、再骨折等并發(fā)癥。除1例股骨遠(yuǎn)端骨折患者(行逆行股骨髓內(nèi)釘術(shù))術(shù)后出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛外,其余患者無(wú)髖、膝關(guān)節(jié)疼痛。導(dǎo)航組的并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)組,組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行Karlstrom-Olerud臨床評(píng)價(jià),導(dǎo)航組優(yōu)良率明顯高于常規(guī)組,組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x3克氏針阻隔釘技術(shù)閉合復(fù)位帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù),目前已成為治療下肢長(zhǎng)骨骨折的首選方法本研究發(fā)現(xiàn)交鎖髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖釘均在電磁導(dǎo)航系統(tǒng)引導(dǎo)下完成,無(wú)鎖釘失敗,一次成功率為100%,高于常規(guī)組,同時(shí)遠(yuǎn)端鎖釘時(shí)間及手術(shù)時(shí)間均明顯短于導(dǎo)航組。術(shù)中觀察骨折復(fù)位情況,冠狀面和矢狀面的成角均<5°,提示在電磁導(dǎo)航系統(tǒng)引導(dǎo)配合使用克氏針阻擋釘輔助復(fù)位技術(shù)進(jìn)行交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定,可縮短手術(shù)時(shí)間、降低手術(shù)難度,并且優(yōu)化骨折復(fù)位效果。Hannah認(rèn)為阻擋釘技術(shù)的運(yùn)用可以有效的減少骨折的軸向移位結(jié)合本研究結(jié)果,作者認(rèn)為電磁導(dǎo)航技術(shù)具有以下優(yōu)勢(shì):(1)屬于非接觸式定位系統(tǒng),無(wú)需接限位桿,不損傷髕上囊及脂肪墊、股四頭肌肌腱,避免了膝關(guān)節(jié)腔積血、脂肪墊液化、股四頭肌肌腱粘連等并發(fā)癥對(duì)于克氏針阻擋釘技術(shù),作者歸納具有如下優(yōu)勢(shì):(1)增加主釘-骨皮質(zhì)的接觸,發(fā)揮類皮質(zhì)骨作用,提高骨內(nèi)固定復(fù)合體的穩(wěn)定性;(2)閉合復(fù)位穿釘時(shí),可根據(jù)三點(diǎn)固定原則,輔助矯正成角、側(cè)方移位畸形;(3)于髓腔的中軸線附近多平面多段打入克氏針,引導(dǎo)髓