BPH臨床診治指南BPH基本知識(shí)篇對(duì)BPH的定義，流行病學(xué)，病因研究，病癥與合并癥，病理特點(diǎn)，診斷手段以及治療方法進(jìn)行概括性的闡述。BPE前列腺增大BOO膀胱出口梗阻LUTS下尿路病癥BPHBPH的定義組織學(xué)BPH-尸檢結(jié)果雄激素及其與雌激素的相互作用、前列腺間質(zhì)－腺上皮細(xì)胞的相互作用、生長(zhǎng)因子、炎癥反響等。年齡的增長(zhǎng)有功能的睪丸上皮和間質(zhì)細(xì)胞：細(xì)胞增殖和凋亡的平衡性破壞BPH的發(fā)生、開展

前列腺的組織構(gòu)成分泌細(xì)胞低增殖性基內(nèi)幕胞高增殖性神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞少見的細(xì)胞類型腺上皮有三種細(xì)胞成分間質(zhì)主要有三類細(xì)胞成分平滑肌細(xì)胞纖維芽細(xì)胞、成纖維細(xì)胞血管內(nèi)皮細(xì)胞LUTS/BPH的病理生理改變前列腺增生導(dǎo)致后尿道延長(zhǎng)、受壓變形、狹窄

前列腺增生引起的膀胱和上尿路改變LUTS的表現(xiàn)形式儲(chǔ)尿期癥狀〔包括OAB病癥〕排尿期病癥排尿后病癥

BPH的臨床進(jìn)展性

研究證實(shí):BPH是一種臨床進(jìn)展性疾病1〕下尿路病癥加重所致生活質(zhì)量下降、最大尿流率進(jìn)行性下降、發(fā)生急性尿潴留、反復(fù)血尿、尿路感染以及腎功能損害等被認(rèn)為是BPH臨床進(jìn)展的主要表現(xiàn)形式。2〕BPH患者接受外科治療是疾病進(jìn)展的最終表現(xiàn)形式。17%BPH是緩慢進(jìn)展的以下尿路病癥為主的疾病〔MTOPSstudy〕臨床進(jìn)展的比例78%臨床進(jìn)展的分類病癥加重3.BPH的臨床進(jìn)展性

①與BPH進(jìn)展相關(guān)的高危因素分析：年齡血清PSA前列腺體積最大尿流率剩余尿量病癥評(píng)分

②影響B(tài)PH進(jìn)展的其他因素：高血壓，高血脂等BPH的初始評(píng)估病癥評(píng)估體檢相關(guān)檢查以下尿路病癥為主訴就診的50歲以上男性患者，首先應(yīng)該考慮BPH的可能。表1BPH診治指南中初始評(píng)價(jià)手段的推薦意見各種手段推薦程度病史詢問推薦病癥評(píng)分推薦包括DRE的體檢推薦

血清PSA推薦

尿液分析推薦尿流率推薦超聲檢查〔包括剩余尿測(cè)定〕推薦各種手段推薦程度血肌酐可選擇尿動(dòng)力檢查可選擇膀胱尿道鏡可選擇

排尿日記可選擇排泄性尿路造影可選擇尿路逆行造影可選擇CT不推薦MRI〔經(jīng)直腸〕不推薦BPH患者輕、中、重分度的原則與方法：

國際前列腺病癥評(píng)分〔I-PSS〕0-35分輕度病癥0-7分中度病癥8-19分重度病癥20-35分

BPH患者受下尿路病癥困擾的程度：生活質(zhì)量評(píng)分〔QOL〕0-6分BPH的診斷BPH的治療①

治療目的短期目標(biāo)緩解下尿路病癥長(zhǎng)期目標(biāo)延緩疾病的臨床進(jìn)展，預(yù)防合并癥的發(fā)生。療效與副作用的平衡②

各種治療手段的簡(jiǎn)介和適應(yīng)證③

長(zhǎng)短期療效的分析BPH治療方式的選擇等待觀察藥物治療外科治療治療方式的選擇應(yīng)充分了解患者的意愿BPH的藥物治療α受體阻滯劑5α復(fù)原酶抑制劑植物制劑中藥治療手段推薦程度等待觀察推薦輕度患者，或中重度但不影響生活質(zhì)量的患者藥物治療α受體阻滯劑坦索羅辛推薦多沙唑嗪推薦阿夫唑嗪推薦特拉唑嗪推薦萘哌地爾

可選擇5α復(fù)原酶抑制劑臨床起效3-6個(gè)月，前列腺體積較大者療效更好非那雄胺推薦聯(lián)合治療具有臨床進(jìn)展高危性的患者更加適合α受體阻滯劑+5α復(fù)原酶抑制劑推薦植物制劑普適泰等推薦中藥前瞻性表2BPH診治指南中藥物治療手段的推薦意見06試行版與09修訂版不同之處06年5α復(fù)原酶抑制劑非那雄胺推薦依立雄胺推薦09年5α復(fù)原酶抑制劑非那雄胺推薦α受體阻滯劑的作用機(jī)理

α-受體阻滯劑是通過阻滯分布在前列腺和膀胱頸部平滑肌外表的腎上腺素能受體，松弛平滑肌，到達(dá)緩解膀胱出口梗阻的作用。1〕與撫慰劑相比，各種α1-受體阻滯劑顯著改善患者的病癥：病癥評(píng)分平均改善30-40%最大尿流率提高16-25%

2〕各種α-受體阻滯劑的臨床療效相近，副作用有一定的不同。3〕連續(xù)使用1個(gè)月無明顯病癥改善則不應(yīng)繼續(xù)使用4〕常見副作用包括頭暈、頭痛、無力、困倦、體位性低血壓、逆行等，體位性低血壓更容易發(fā)生在老年及高血壓患者中。

α受體阻滯劑的療效5α復(fù)原酶抑制劑的作用機(jī)理5-α復(fù)原酶抑制劑通過抑制睪酮向雙氫睪酮的轉(zhuǎn)變，到達(dá)縮小前列腺體積、改善排尿困難的治療目的。5-reductase5-reductaseTestosteroneConversionofTestosteronetoDihydrotestosteroneTestosteroneFinasterideEnzymeInhibitionDHTDHT1〕非那雄胺適用于治療有前列腺體積增大伴下尿路病癥的BPH患者。2〕非那雄胺縮小前列腺體積達(dá)20%-30%，改善病癥評(píng)分約15%，提高尿流率約1.3-1.6ml/s，降低急性尿潴留和手術(shù)干預(yù)的風(fēng)險(xiǎn)50%左右，同時(shí)降低BPH患者血尿的發(fā)生率和前列腺癌的發(fā)生率。5α復(fù)原酶抑制劑的療效非那雄胺的臨床療效-1多項(xiàng)大規(guī)模隨機(jī)臨床試驗(yàn)的結(jié)果證實(shí)了非那雄胺的效果：縮小前列腺體積20-30%改善患者的病癥評(píng)分約15%提高尿流率1.3-1.6ml/s降低AUR及手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)50%左右長(zhǎng)期療效得到證實(shí)，連續(xù)用藥6年療效持續(xù)穩(wěn)定使用非那雄胺6個(gè)月后獲得最大療效保列治長(zhǎng)期療效和安全性研究

----PLESSJohanD.McConnell,M.D.,etal.〔USA〕1998.2.26JohanD.McConnell,M.D.,etal.PLESS.TheNewEnglandJ.ofMedicine.1998.338:557-563“保列治長(zhǎng)期療效和安全性研究〞

〔PLESS〕－研究設(shè)計(jì)雙盲、隨機(jī)、撫慰劑對(duì)照、在進(jìn)行的多中心〔95年〕研究受試者為3040例有中度至重度病癥和前列腺增大的患者用非那雄胺

5mg或撫慰劑治療，共4年研究現(xiàn)在延長(zhǎng)到6年P(guān)LESS----

非那雄胺對(duì)AUR的影響01

234

151050安慰劑非那雄胺危險(xiǎn)性下降57%(p<0.001)急性尿潴留概率(%)年撫慰劑組：急性尿潴留發(fā)生人數(shù) 36 2620 18

急性尿潴留高危人數(shù)1503 1454 13981347非那雄胺組：急性尿潴留發(fā)生人數(shù)14 11 7 10

急性尿潴留高危人數(shù)1513 1487 14491421

PLESS----

非那雄胺對(duì)BPH相關(guān)手術(shù)的影響01

234

151050撫慰劑非那雄胺危險(xiǎn)性下降55%〔p<0.001〕手術(shù)概率〔%〕年撫慰劑組：手術(shù)人數(shù)37 5232 31

手術(shù)高危人數(shù)15031454 13741314非那雄胺組：手術(shù)人數(shù)18 22 9 20

手術(shù)高危人數(shù)1513148314381410PLESS----

非那雄胺對(duì)前列腺體積的影響基線

1

234

20100-10-20撫慰劑非那雄胺撫慰劑n=1551361199885非那雄胺n=157144130116102基線前列腺體積的變化〔%〕〔平均值±標(biāo)準(zhǔn)差〕相差32%〔p<0.001〕年P(guān)LESS----

非那雄胺對(duì)最大尿流率的影響基線

12343.02.52.01.51.00.50.0撫慰劑非那雄胺撫慰劑n=1127899720608496非那雄胺n=1125928786691588基線最大尿流率值〔毫升/秒〕的變化〔平均值±標(biāo)準(zhǔn)差〕研究年份非那雄胺顯著增加最大尿流率PLESS----

非那雄胺對(duì)前列腺增生有關(guān)病癥的影響基線1234

0-1-2-3撫慰劑非那雄胺撫慰劑n=143812961101961853非那雄胺n=1437131411531047965基線類AUA病癥積分〔分〕的變化〔平均值±標(biāo)準(zhǔn)差〕治療年數(shù)非那雄胺顯著改善BPH病癥PLESS研究結(jié)論----

BPH是一種進(jìn)展性疾病研究期間〔4年〕手術(shù)和急性尿潴留發(fā)生率增高

-研究期間撫慰劑組發(fā)生BPH相關(guān)事件為13%-撫慰劑組手術(shù)發(fā)生率為10%-撫慰劑組急性尿潴留發(fā)生率為7%撫慰劑組，大多數(shù)患者前列腺體積不斷增大，第4年到達(dá)13%雖然在撫慰劑組治療開始時(shí)病癥有改善，但病癥積分在連續(xù)4年研究中又回復(fù)到基線水平PLESS研究結(jié)論----

非那雄胺對(duì)BPH的影響非那雄胺顯著地降低了臨床重要終點(diǎn)：急性尿潴留↓57%手術(shù)需要↓55%〔P<0.001比照撫慰劑組〕非那雄胺治療4年中有助于防止前列腺增大〔P<0.001比照撫慰劑組〕↓32%非那雄胺治療4年中，獲得持續(xù)的病癥明顯改善，尿流率亦顯著提高〔P<0.001比照撫慰劑組〕非那雄胺的臨床療效-2可以預(yù)防Pca的發(fā)生率25%前列腺癌預(yù)防試驗(yàn)ProstateCancerPreventionTrial:PCPTUpdatePCPT：簡(jiǎn)介由國立癌癥研究所的癌癥預(yù)防和控制部在1993年開始進(jìn)行，以確定非那雄胺在預(yù)防前列腺癌的長(zhǎng)期效用是首個(gè)建立在大規(guī)模人群基礎(chǔ)上，驗(yàn)證前列腺癌化學(xué)預(yù)防措施的隨機(jī)、雙盲、撫慰劑對(duì)照研究2003年6月24日在公布了PCPT研究結(jié)果PCPT：方法隨機(jī)、雙盲、撫慰劑對(duì)照試驗(yàn)涉及18,000多名病人，9,000多病人接受了穿刺活檢歷時(shí)7年，用保列治5mg/日或撫慰劑

200多個(gè)試驗(yàn)點(diǎn)參與研究PCPT隨機(jī)選擇：18,882受試者隨機(jī)來自219個(gè)研究中心和地區(qū)PCPT：入選標(biāo)準(zhǔn)健康男性，≥55歲排除有前列腺癌和前列腺增生癥病史直腸指檢正常PSA≤3.0ng/mlPCPT：方案

入選18,882名男性，隨機(jī)非那雄胺組9,459撫慰劑組9,423研究結(jié)束時(shí)活檢研究結(jié)束時(shí)活檢每3個(gè)月查PSA和DRE，共7年

PSA和DRE異常活檢PCPT：活檢每3個(gè)月查體，行DRE，檢測(cè)PSA并校正〔最初3年P(guān)SA×2,第4年開始PSA×2.3〕如果DRE陽性或PSA校正值＞4.0ng/ml，則進(jìn)行穿刺活檢其余受試者在試驗(yàn)結(jié)束時(shí)接受穿刺活檢8997例〔47.6%〕完成7年試驗(yàn)PCPT結(jié)果：Pca的檢出PCPT：結(jié)論與撫慰劑組相比，非那雄胺組Pca的發(fā)生率降低了24.8%第一次證明了Pca可以被口服制劑預(yù)防非那雄胺是第一種被證明能預(yù)防Pca的藥物ThenewEnglandjournalofmedicine.2003,349〔3〕:213-222非那雄胺的臨床療效-3多項(xiàng)研究顯示能減少BPH患者血尿的發(fā)生率非那雄胺治療BPH伴發(fā)血尿的研究11/95 PUCHNER-MILLER CRIGINALSTUDYJ.UROL5/97 CARLIN,ETAL. THEPROSTATE2/98 MILLER-PUCHNER LONGTERMFOLLOW UROLOGY4/98 STEBER,ETAL-PETRO REVIEW-1UROL,2/00 FCILEYETAL,RANOCHZED CONTREOLIEDSTUDY,J.UROLOGYFOLEY等UK研究55例隨訪1年非那雄胺治療組--28例只有4例出血〔14%〕--I級(jí)和II級(jí)24小時(shí)內(nèi)停止不需手術(shù)對(duì)照組27例17/27〔63%〕出血--重度出血7/27需進(jìn)一步治療，包括住院和手術(shù)非那雄胺顯著減少血尿的發(fā)生率隨訪時(shí)間

病例數(shù)

14%63%非那雄胺的臨床療效-4研究的資料顯示經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)前應(yīng)用非那雄胺〔5mg/d，4周以上〕能減少前列腺體積較大BPH患者手術(shù)中的出血量術(shù)前使用非那雄胺5毫克

以減少TURP手術(shù)期出血RICHARDHARKAWAYET,AL--PHILADELPHIA〔UROLOGY〕前瞻性研究25例非那雄胺5毫克2-4周后作TURP50例不用非那雄胺作為對(duì)照按前列腺大小分組

<30克

>30克術(shù)前使用非那雄胺5毫克

以減少TURP手術(shù)期出血

<30克者：非那雄胺組及對(duì)照組均無 發(fā)生嚴(yán)重出血

>30克者嚴(yán)重出血發(fā)生率：非那雄胺組8.3%

對(duì)照組36%提示前列腺體積>30克者發(fā)生出血的危險(xiǎn)性較高，非那雄胺減少出血的發(fā)生率術(shù)前使用非那雄胺5毫克

RICHARDHARKAWAY,MD,ETAL結(jié)論前列腺體積大于30克患者〔尤其是移行帶較大者〕在TURP術(shù)前用非那雄胺5毫克，可有效減少圍手術(shù)期出血副作用植物制劑的作用機(jī)理植物制劑的作用機(jī)制復(fù)雜，難以判斷具體成分生物活性和療效的相關(guān)性BPH/膀胱過度活動(dòng)癥〔OAB〕的治療1〕BPH伴OAB病癥的明確2〕α受體阻滯劑+抗膽堿能制劑3〕在選擇性患者，可以顯著改善OAB病癥和生活質(zhì)量，不增加急性尿潴留的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。必要時(shí)參照OAB臨床診治指南1難治性尿潴留2反復(fù)泌尿系感染35α復(fù)原酶抑制劑治療無效的反復(fù)血尿4腎功能低下5膀胱結(jié)石BPH診治指南中外科治療適應(yīng)證中、重度BPH患者，下尿路病癥已明顯影響患者的生活質(zhì)量者可選擇手術(shù)治療，尤其是藥物治療效果不佳或拒絕接受藥物治療的患者。BPH患者合并膀胱大憩室，腹股溝疝、嚴(yán)重的痔瘡或脫肛，臨床判斷不解除下尿路梗阻難以到達(dá)治療效果者，應(yīng)當(dāng)考慮外科治療。治療手段推薦程度

外科治療具備手術(shù)治療的適應(yīng)癥

TURP推薦〔體積<80ml〕TUIP推薦〔體積<30ml;無中葉增生

〕開放手術(shù)推薦〔體積>80ml;合并癥

〕

TUVP推薦〔凝血功能較差;體積較小〕

PKVP推薦〔沖洗液為生理鹽水〕激光治療

主要用于前列腺體積較小的高危患者的手術(shù)治療經(jīng)尿道鈥激光剜除術(shù)推薦〔術(shù)后留置導(dǎo)尿時(shí)間短〕

經(jīng)尿道激光汽化術(shù)推薦〔遠(yuǎn)期療效有待研究〕經(jīng)尿道激光凝固術(shù)推薦〔操作簡(jiǎn)單,出血風(fēng)險(xiǎn)低〕其