甲強龍?治療瘤周水腫的應(yīng)用地位目錄瘤周水腫的定義及危害治療瘤周水腫的臨床意義瘤周水腫的藥物治療合理選擇糖皮質(zhì)激素瘤周水腫的定義瘤周水腫是指中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤所伴發(fā)的腫瘤周圍神經(jīng)組織內(nèi)水含量增加可引起瘤周水腫的腫瘤主要包括：膠質(zhì)瘤腦膜瘤轉(zhuǎn)移瘤瘤周水腫的危害伴發(fā)瘤周水腫的腦腫瘤患者的死亡率和致殘率明顯增加可導(dǎo)致或加重瘤周水腫患者神經(jīng)功能障礙，并引起或加重顱內(nèi)壓增高癥狀可影響術(shù)中腫瘤的顯露，增加腫瘤切除的難度加重臨床癥狀，誘發(fā)癲癇出現(xiàn)神經(jīng)功能缺失瘤周水腫的危害伴發(fā)瘤周水腫的顱內(nèi)腫瘤患者死亡率和致殘率明顯增加，同時為手術(shù)根治帶來一定的困難治療瘤周水腫的臨床意義瘤周水腫的藥物治療合理選擇糖皮質(zhì)激素瘤周水腫的發(fā)病機制總述主要發(fā)病機制血腦屏障通透性不穩(wěn)定腫瘤及瘤周組織的異常血管增生及其內(nèi)皮通透性增加腫瘤細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子對血管通透性的作用腫瘤機械壓迫導(dǎo)致靜脈回流不暢免疫相關(guān)因子和炎性因子的作用發(fā)病機制——血管源性水腫1腫瘤細(xì)胞新生血管結(jié)構(gòu)異常血漿滲透到腫瘤細(xì)胞外間隙滲漏到瘤周組織瘤周水腫發(fā)病機制——血管源性水腫2腫瘤因子(如VEGF和擴散因子等)腫瘤細(xì)胞引起的局部炎癥反應(yīng)瘤周組織中微血管通透性增加血腦屏障不完整細(xì)胞外間隙液增加瘤周水腫治療瘤周水腫的臨床意義瘤周水腫區(qū)域累及腦功能區(qū)者可出現(xiàn)或加重相應(yīng)的神經(jīng)缺失癥狀腫瘤周圍的水腫不利于書中腫瘤的暴露瘤周水腫可進一步加重腫瘤原有的占位效應(yīng),形成和/或加重顱內(nèi)高壓位于腦脊液通路周圍的瘤周水腫還可以引起腦脊液循環(huán)通路的阻塞而引起梗阻性腦積水，可形成急性顱內(nèi)高壓，嚴(yán)重者可形成腦疝應(yīng)早期治療瘤周水腫以減輕顱內(nèi)腫瘤的占位效應(yīng),為腫瘤切除手術(shù)創(chuàng)造條件。避免顱內(nèi)壓升高及腦疝的發(fā)生降低顱內(nèi)壓治療臨床實踐證明應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可以在24-48小時之內(nèi)對瘤周水腫產(chǎn)生治療效果因此推薦至少應(yīng)在術(shù)前48小時開始應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，待癥狀緩解后，行手術(shù)治療或放療/化療治療瘤周水腫降低顱內(nèi)壓糖皮質(zhì)激素是唯一被指南推薦用于治療瘤周水腫的藥物當(dāng)瘤周水腫合并顱內(nèi)壓升高時，可應(yīng)用甘露醇瘤周水腫患者應(yīng)早期使用糖皮質(zhì)激素治療瘤周水腫時采用激素治療，如之后繼續(xù)進展發(fā)生顱內(nèi)高壓時則可使用甘露醇膠質(zhì)瘤/轉(zhuǎn)移瘤/腦膜瘤疾病進展瘤周水腫顱內(nèi)高壓EANO/我國共識糖皮質(zhì)激素是臨床治療瘤周水腫唯一一線選擇發(fā)生顱內(nèi)高壓時可以使用甘露醇PatrickY.Wetal.JNeurooncol(2006)80313–332但臨床使用價值尚存爭議60年代，國外使用甘露醇治療瘤周水腫2004年，學(xué)者KaalEC等指出：不常規(guī)推薦其作為瘤周水腫的治療藥物甘露醇用于瘤周水腫患者尚缺乏足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)治療腦部腫瘤的可能導(dǎo)致“反跳現(xiàn)象”等不良后果2008年，學(xué)者BellBA等發(fā)表的研究證實*：建議即使瘤周水腫患者出現(xiàn)顱內(nèi)高壓應(yīng)慎重選擇甘露醇治療甘露醇治療瘤周水腫時發(fā)生“反跳現(xiàn)象”甘露醇是否適合用于治療瘤周水腫患者？*此研究是第一次體內(nèi)研究結(jié)果目錄瘤周水腫的危害伴發(fā)瘤周水腫的顱內(nèi)腫瘤患者死亡率和致殘率明顯增加，同時為手術(shù)根治帶來一定的困難治療瘤周水腫的臨床意義發(fā)生瘤周水腫最主要的機制是腫瘤及瘤周組織的異常血管增生及其內(nèi)皮通透性增加；腫瘤細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子對血管通透性的作用早期治療瘤周水腫可以減輕顱內(nèi)腫瘤的占位效應(yīng)，避免顱內(nèi)壓升高及腦疝的發(fā)生瘤周水腫的藥物治療合理選擇糖皮質(zhì)激素藥物治療的地位腫瘤是導(dǎo)致瘤周水腫的根本原因，因此切除腫瘤是瘤周水腫治療的根本方法藥物治療是根治腫瘤或控制腫瘤生長的輔助手段改善腫瘤患者的臨床癥狀治療原則：為穩(wěn)定血腦屏障通透性指南對瘤周水腫治療推薦意見EANO指南推薦：糖皮質(zhì)激素是臨床治療瘤周水腫唯一一線選擇甲潑尼龍和地塞米松是治療瘤周水腫的一線用藥選擇我國顱內(nèi)腫瘤瘤周水腫藥物治療專家共識推薦甲潑尼龍和地塞米松是治療瘤周水腫的一線用藥選擇2003年，丁新民等做的關(guān)于使用甲潑尼龍治療顱內(nèi)腫瘤瘤周水腫的研究結(jié)果顯示甲潑尼龍可有效減輕顱內(nèi)腫瘤所致的瘤周水腫，且無明顯的副作用甲潑尼龍可顯著改善患者瘤周水腫癥狀瘤周水腫患者顯效率(%)P<0.05甲潑尼龍對中度瘤周水腫患者癥狀改善率顯著優(yōu)于地塞米松我國顱內(nèi)腫瘤瘤周水腫藥物治療專家共識推薦治療方案(1)糖皮質(zhì)激素治療瘤周水腫的原則應(yīng)該是:兼顧療效與安全性兩方面因素甲潑尼龍的初始劑量是80mg/天，治療48小時如癥狀不緩解，可增加到160mg/天(80mg，日兩次)滴注如癥狀嚴(yán)重，伴大面積水腫(瘤周水腫指數(shù)為中度或重度)，可以直接應(yīng)用160mg/天(80mg，日兩次)靜脈滴注由于激素的副作用，應(yīng)用劑量超過160mg/天時應(yīng)該慎重，但有報到應(yīng)用達500mg/天(沖擊劑量)，應(yīng)用沖擊劑量時，療程應(yīng)該盡可能短，并嚴(yán)密監(jiān)控激素的副作用地塞米松的起始劑量是15mg/天，當(dāng)常規(guī)劑量無效時，可以增加劑量到25mg/天，14天后停止**當(dāng)劑量超過25mg/天時，激素毒性開始增加。對于普通水腫患者，我們不推薦超過25mg/天的劑量如果7天治療后效果滿意，應(yīng)減少激素用量

對腫瘤大部分切除，水腫較局限，無癥狀患者，糖皮質(zhì)激素應(yīng)在2-3周內(nèi)停藥一般在用藥小于21天的患者，戒斷癥狀較少見，每3-4天減量50%如臨床癥狀惡化，可以恢復(fù)到以前的劑量對腫瘤部分切除，未切除并伴瘤周水腫的患者，糖皮質(zhì)激素需更緩慢的減量，每8天減量25%我國顱內(nèi)腫瘤瘤周水腫藥物治療專家共識推薦治療方案(2)目錄瘤周水腫的危害伴發(fā)瘤周水腫的顱內(nèi)腫瘤患者死亡率和致殘率明顯增加，同時為手術(shù)根治帶來一定的困難治療瘤周水腫的臨床意義發(fā)生瘤周水腫最主要的機制是腫瘤及瘤周組織的異常血管增生及其內(nèi)皮通透性增加；腫瘤細(xì)胞分泌的細(xì)