ICU早期康復(fù)治療的研究進展綜述摘要：近年來，隨著現(xiàn)代醫(yī)學技術(shù)的發(fā)展，急危重患者的臨床救治成功率大幅提升，但之后在重癥監(jiān)護室（ICU）治療中易出現(xiàn)并發(fā)癥，影響到預(yù)后。臨床實踐表明，早期康復(fù)對ICU患者治療有著重要作用，可有效減少并發(fā)癥發(fā)生，促進康復(fù)，改善預(yù)后。本文從早期康復(fù)治療的概括及ICU患者實施早期康復(fù)治療的意義出發(fā)，對當前ICU早期康復(fù)治療的研究情況進行綜述。

關(guān)鍵詞：ICU患者；早期康復(fù)治療；臨床研究

當前，臨床認為ICU患者開展早期康復(fù)治療，在時間上過早，原因在于患者的病情較為嚴重，生命體征尚未穩(wěn)定，再加上存在意識障礙，大大增加了治療難度。近幾年來，有關(guān)ICU早期康復(fù)治療國內(nèi)外進行了大量研究，取得了諸多成果，本文重點綜述有關(guān)研究進展情況。

1.早期康復(fù)治療的基本概括

在過去對于ICU患者早期康復(fù)治療缺少基礎(chǔ)理論，且在ICU內(nèi)尚未配備相應(yīng)的治療和醫(yī)護人員，通常是在患者病情得到控制，生命體征穩(wěn)定后，轉(zhuǎn)出ICU才可開展早期康復(fù)治療。但臨床研究表明[1]，大多數(shù)危重患者在ICU進行數(shù)小時機械通氣后會出現(xiàn)ICU獲得性衰弱（ICU－AW），而康復(fù)治療過開展太晚，則對患者的預(yù)后產(chǎn)生很不利的影響。當前，有臨床學者指出[2]，早期康復(fù)治療應(yīng)當和ICU治療一同進行，在患者接入ICU的24h后，就需要評估患者的情況可否能接受早期康復(fù)治療，待生理功能基本穩(wěn)定后就可進行，不需待撤除呼吸機或者在轉(zhuǎn)出ICU后才開展。臨床研究報道，對于急性呼吸衰竭患者在進入ICU1~1.4d后就可開展早期康復(fù)治療，可有效降低再入院率和病死率。此外，有研究表明[3]，對于有創(chuàng)機械通氣24~48h內(nèi)開展早期物理康復(fù)治療是可行的，能有效改善和提升患者的早期脫機率。

2.ICU患者早期康復(fù)治療的意義

2.1防治ICU-AW

ICU-AW是ICU患者常見的一種并發(fā)癥，當前臨床上尚無特效藥防治，其相關(guān)危險因素主要是制動、膿毒癥、高血糖、多器官功能障礙以及神經(jīng)肌肉阻滯劑、皮質(zhì)激素等藥物的使用。臨床研究發(fā)現(xiàn)，在ICU患者治療中，進行控制機械通氣16~18h就會造成膈肌廢用性萎縮。所以，對ICU-AW防治不但是必要的，且時間緊迫。研究表明[3]，對ICU患者進行早期康復(fù)治療可改善和恢復(fù)肌肉力量，控制肌肉萎縮，并可有效減少氧化應(yīng)激及炎性反應(yīng)，進而達到防治效果。

2.2降低譫妄發(fā)生率

ICU患者有較高的譫妄發(fā)病率，郭軍輝等人研究報道[4]，ICU患者的譫妄發(fā)生率在69.7%左右?；颊叱霈F(xiàn)譫妄會延長機械通氣和ICU治療時間，且會增加病亡風險。譫妄的發(fā)生因素較多，主要和患者自身、醫(yī)療環(huán)境、疾病嚴重度、治療方式方法等有關(guān)。研究證實，對ICU患者進行早期康復(fù)治療可有效減少鎮(zhèn)靜藥用量，改善患者認知功能，減少ICU治療時間，進而降低ICU患者的譫妄發(fā)生率。國內(nèi)學者對92例ICU患者進行臨床研究[5]，早結(jié)果表明早期物理干預(yù)治療可預(yù)防和減少譫妄發(fā)生，并可縮短持續(xù)時間2~3d。

2.3預(yù)防DVT發(fā)生

ICU患者病情較重，部分患者處于昏迷、意識障礙等狀況，通常需要長期臥床、制動，再加上血管損傷、血高凝狀態(tài)等影響，是深靜脈血栓（DVT）主要高危人群。有研究表明，膿毒癥患者早期（4~6d）是DVT的的高發(fā)期，即便在應(yīng)用抗凝藥物進行預(yù)防，DVT發(fā)生率也在3.0%~5.0%。陳愛清等人研究表明[5]，對ICU患者進行早期康復(fù)治療，不但可改善骨骼肌力量，同時還能防治微血管功能障礙，改善下肢血回流，預(yù)防和減少DVT發(fā)生。

2.4預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生

呼吸機相關(guān)性肺炎是ICU患者常見的并發(fā)癥，不僅增加患者的疼苦，還對治療預(yù)后產(chǎn)生很大的不利影響。對ICU患者進行早期康復(fù)治療主要進行體位調(diào)整，通過重力作用讓肺葉或肺段的深層氣道分泌物更好的排出，再配合胸部物理干預(yù)治療有助于痰液排出，進而改善上呼吸道環(huán)境，預(yù)防和控制呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生。

2.5縮短機械通氣時間

ICU患者因較長時間臥床，導致機體功能受損。早期康復(fù)治療有助于改善機械通氣患者的肺功能。有研究報道，ICU患者在進行早期床上被動鍛煉的機械通氣時間和ICU入住時間顯著縮短?？梢钥闯?，早期康復(fù)治療有助于縮短機械通氣時間。

3.ICU患者早期康復(fù)治療的開展時機

對于ICU患者早期康復(fù)治療的時機當前臨床上尚無統(tǒng)一標準。有學者認為，在患者送入ICU治療24h后就可進行評估，確定是否可進行，主要評估患者的血壓、呼吸、血循環(huán)及神經(jīng)系統(tǒng)等情況，以掌握患者實施早期康復(fù)治療存在的風險。諸多研究表明[6]，ICU患者如符合這幾種情況可進行：（1）對外部刺激保持良好反應(yīng)；（2）吸氧濃度（FIO2）≤60.0%，呼氣末正壓（PEEP）≤10cmH２O或者患者準備進行撤機；（3）不存在直立性低血壓或不需要泵入血管擴張性藥物。

如患者出現(xiàn)以下情況，則不宜進行早期康復(fù)治療，具體表現(xiàn)為：（1）心率，超出年齡允許最高心率70%；靜息狀態(tài)下基礎(chǔ)心率降低20%以上；心率在＜40次/min或＞130次/min；發(fā)生心律失常；使用新抗心律失常藥物；（2）血氧飽和度，在88.0%以內(nèi)；（3）血壓，收縮壓＞170mmHg或出現(xiàn)直立性低血壓；平均動脈壓＜65.0mmHg或＞110.0mmHg；新增加升壓藥物品類或者用量；（4）呼吸頻率，＜5次/min或＞40次/min；（5）機械通氣，F(xiàn)IO2≥60.0%，PEEP≥10cmH２O；發(fā)生人機對抗；采取控制通氣；（6）其他狀況，患者鎮(zhèn)靜或昏迷；患者出現(xiàn)顯著躁動，需增強鎮(zhèn)靜用量，且處于昏迷狀態(tài)；患者無法耐受治療方案；患者拒絕配合治療。

4.ICU患者早期康復(fù)治療的方法

4.1治療性鍛煉

治療性鍛煉的早期康復(fù)治療的主要方法，通常分為主動運動和被動運動兩種，具體包括軀干活動、主動或被動阻力練習，肢體力量和功能訓練，肢體關(guān)節(jié)被動活動、床上坐位、床邊站立，協(xié)助行走等鍛煉。通過相應(yīng)適量的鍛煉，有助于改善患者的肢體功能，減少致殘，有效預(yù)防肌肉萎縮、關(guān)節(jié)畸形等發(fā)生。有學者提出，進行教育、體位護理、床上移動、遷徙練習等階段性訓練法，必須循序漸進，完成一個階段訓練后才可進行下個階段訓練。有報道對ICU腦卒中患者進行早期合理的運動有主要改善側(cè)支循環(huán)軸突突觸的聯(lián)系，促進側(cè)大腦半球運動功能代償重組，發(fā)揮良性刺激效用。

4.2電刺激療法

電刺激療法的原理就是基于表面電極將低功率電脈沖傳導給皮膚、肌肉，適用于無法開展康復(fù)訓練的患者，有助于骨骼肌生長，改善肌肉力量。臨床實踐表明，該療法不需患者配合，耐受性好，可在短期內(nèi)改善ICU患者的骨骼肌代謝，保護肌肉功能，特別是適用于COPD、充血性心衰患者。另外，有研究報道，采用功能性電刺激ICU腦卒中偏癱患者的伸肌群，可提升被激活肌群的肌電信號水平，改善腕、指等關(guān)節(jié)伸展的范圍、有效緩解痙攣，進而有效改善上肢功能。功能性點刺激就是通過一定強度低頻脈沖電流經(jīng)預(yù)先所設(shè)的程序刺激一組或者多組肌肉，以誘發(fā)肌肉進行運動，進而達到改善或恢復(fù)肌肉功能的目的。

4.3其他療法

除上述兩組療法外，近年來有學者提出諸多新的方法。有學者提出作業(yè)療法，應(yīng)用在機械通氣ICU患者，可有效縮短鎮(zhèn)靜藥使用時間和用量，減少機械通氣時間。該療法主要包括：（1）功能性作業(yè)治療，主要是關(guān)節(jié)活動度、肌力增強、耐力等訓練；（2）日常生活作業(yè)訓練，主要是進食、穿脫衣、梳洗、如廁等訓練；（3）自助器具應(yīng)用作業(yè)訓練。此外，有研究報道，對ICU患者早期進行腳踏車測力計鍛煉，出院時的6min步行試驗、股四頭肌力量水平優(yōu)于采取常規(guī)康復(fù)療法的患者。

5.ICU患者早期康復(fù)治療的安全性及預(yù)后

臨床上部分學者會顧慮早期康復(fù)治療中可能影響患者血流動力學的穩(wěn)定性，會引起體內(nèi)導管脫落、加重病情等情況，而造成以來事故，引起醫(yī)療糾紛。臨床報道在應(yīng)用循環(huán)測力儀進行鍛煉時，有患者發(fā)生跟腱斷裂。但大量臨床研究表明，在采取針對性有效的保護措施下，帶氣管導管接受機械通氣的ICU患者均可安全活動，監(jiān)護儀器、生命支持設(shè)備等不會影響到早期康復(fù)治療開展。有報道指出，ICU患者早期康復(fù)治療引起的跌倒、引流管脫出、循環(huán)波動等并發(fā)癥發(fā)生率在1.0%左右，且未發(fā)生氣管導管脫出情況，未延長ICU治療時間。此外，國內(nèi)學習進行前瞻性研究，一共開展1400余次活動，主要有床邊、自床上轉(zhuǎn)到輪椅及協(xié)助行走等活動，不良事件次數(shù)也在1.0%以下，也未發(fā)生氣管導管脫出。

胡莉等對重型呼吸衰竭患者進行隨機研究表明[7]，早期康復(fù)治療能夠有效縮短機械通氣時間，減少呼吸機相關(guān)性肺炎、肌肉萎縮等發(fā)生，減少住院時間。同時，有報道稱對需體外膜肺支持呼吸的急危重患者進行早期康復(fù)治療可減少肺移植術(shù)后的機械通氣時間。此外，臨床研究報道，個體化早期康復(fù)治療可有效改善高位脊髓損傷患者神經(jīng)轉(zhuǎn)歸，且有助于改善心肺復(fù)蘇后患者遠期預(yù)后。

6.結(jié)語

綜上而言，ICU患者在治療中易出現(xiàn)發(fā)ICU-AW、譫妄、呼吸機相關(guān)性肺炎等并發(fā)癥，研究證實在合適時機對患者進行針對性早期康復(fù)治療，不僅可預(yù)防和減少并發(fā)癥發(fā)生，同時有助于促進患者機體功能恢復(fù)，改善預(yù)后。所以，對ICU患者進行早期康復(fù)治療是可行、有效的，應(yīng)納入到ICU常規(guī)治療中，但在治療方法選擇上還需根據(jù)患者時機情況確定。

參考文獻：

[1]肖文秀.ICU病人早期康復(fù)的進展及現(xiàn)狀[J].大家健康（學術(shù)版），2014，23：117.

[2]潘鵬飛，石衛(wèi)華.重癥監(jiān)護病房早期康復(fù)治療的研究進展[J].中國康復(fù)醫(yī)學雜志，2015，04：411-414.

[3]陳愛清，楊亮，彭慧.ICU顱腦損傷術(shù)后患者早期康復(fù)治療的安全性及療效評估[J].齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2015，19：2927-2929.

[4]郭軍輝，徐磊，趙英，等.早期康復(fù)治療對綜合ICU患者近期預(yù)后的影響[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新