2011年成人發(fā)作性偏頭痛的預防治療指南

帕斯病是一種神經(jīng)血管性疾病。根據(jù)中國最新的流行病學研究，中國人口的癲癇發(fā)病率為9.3%，接近亞洲和世界其他地區(qū)。大量研究表明偏頭痛的發(fā)病年齡多在兒童期和青少年,隨年齡增大而發(fā)病逐漸增多。偏頭痛的發(fā)作包括前驅(qū)期、先兆期(見于有先兆的偏頭痛)、發(fā)作期及恢復期。發(fā)作除有持續(xù)4～72h的中重度的頭痛時,常常伴隨有惡心、嘔吐、畏光、畏聲、畏嗅、日?；顒蛹又仡^痛、注意障礙、情緒不穩(wěn)等多種情況。國外的研究表明2/3的患者在發(fā)作時有日常生活、工作或?qū)W習的損害,近半數(shù)會因此而不能上學、工作或完成家務活動。偏頭痛雖然不能治愈,但已有大量的研究證據(jù)證實規(guī)范的預防治療可以顯著地減少頭痛發(fā)作、減輕頭痛導致的功能損害、提高患者的生命質(zhì)量、極大地減少疾患的經(jīng)濟負擔。中華醫(yī)學會疼痛學會頭面痛學組及國際頭痛協(xié)會中國分會于2011年發(fā)布了我國第一部偏頭痛診治指南,為推動我國在此領(lǐng)域的臨床和研究水平的提高起了重要作用。2009年和2010年歐洲神經(jīng)病學學會聯(lián)盟(EFNS)和英國頭痛研究協(xié)會(BASH)分別更新了偏頭痛治療的指南。加拿大頭痛協(xié)會(CHS)亦于2012年更新了偏頭痛預防治療指南。2012年5月,美國頭痛協(xié)會(AHS)和美國神經(jīng)病學學會(AAN)在2000年版指南的基礎(chǔ)上,共同發(fā)布了成人發(fā)作性偏頭痛的預防治療指南。該更新指南對證據(jù)的評估及推薦方法不同于2000年版指南中按照臨床試驗的質(zhì)量高低、療效及安全性將藥物分為5組,而是分為A、B、C、U等級,使得臨床應用更加方便。新指南中增加了月經(jīng)相關(guān)性偏頭痛(MRM)的短期預防治療。另外,雖然肉毒毒素治療已經(jīng)被批準治療慢性偏頭痛,但其對發(fā)作性偏頭痛的效果不佳,故未被新指南納入。新指南的主要內(nèi)容如下:(1)A級藥物,指經(jīng)過至少2項高質(zhì)量的隨機對照試驗(RCT)證明療效的藥物,需要預防治療的患者必須使用。A級藥物包括β-阻斷劑中的普萘洛爾(120～240mg/d)、美托洛爾(47.5～200mg/d)和噻嗎洛爾(10～15mg/d);抗癇劑中的托吡酯(25～200mg/d)和丙戊酸(400～1000mg/d);款冬(petasites)制劑(butterbur,菊科蜂斗菜的萃取物)。與2000年版指南比較,提高了托吡酯、款冬制劑和美托洛爾的推薦級別,但降低了阿米替林的推薦級別(因僅有3項早期的RCT,脫落率均高于20.0%,屬于研究質(zhì)量低)。(2)B級藥物,指經(jīng)1項高質(zhì)量或2項及多項質(zhì)量不高的RCT證明的很可能有效的藥物,對需要預防治療的患者必須考慮使用。B級藥物包括阿米替林(25～150mg/d)、文拉法辛(150mg/d)、雛菊(feverfew,小白菊)、鎂(枸櫞酸鎂)、核黃素(400mg/d)、組胺(N-α-甲基組胺,每周2次皮下注射1～10ng)、β-阻斷劑(納多洛爾、阿替洛爾)、非甾體抗炎藥(NSAID)類(非洛洛芬、布洛芬、酮洛芬、萘普生)。與2000年版指南比較,美托洛爾的推薦級別被提高到A級,而近半數(shù)的原來被推薦的藥物卻被下降了推薦級別(如加巴噴丁、氟西汀、維拉帕米、輔酶Q10、影響腎素血管性緊張素系統(tǒng)的降壓藥)。其中,組胺治療是近年剛開展,有3項質(zhì)量不高的RCT,顯示其療效優(yōu)于安慰劑或與丙戊酸、托吡酯相當。NSAID類的證據(jù)沒有新的變化,故推薦同2000年版。(3)C級藥物,指只有1項質(zhì)量不高的試驗證據(jù),可能有效,可以考慮使用。C級藥物包括坎地沙坦、賴諾普利、吲哚洛爾、奈比洛爾、可樂寧、胍法辛、輔酶Q10、卡馬西平、賽庚啶、甲芬那酸、氟比洛芬。而2000年版推薦的安非他酮、舍曲林、帕羅西汀、米氮平、多塞平、丙咪嗪、去甲替林、曲唑酮、地爾硫卓、苯乙肼等不再被推薦或下降到“U”級。(4)U級藥物是指沒有足夠的證據(jù)表明其有效或無效的治療藥物,故無法推薦,包括乙酰唑胺、吲哚美辛、阿司匹林、高壓氧、ω-3多不飽和脂肪酸、普羅替林、L型鈣離子通道阻斷劑(尼莫地平、尼卡地平、硝苯地平、維拉帕米)、非上述的β-阻斷劑、抗凝劑、氟西汀、氟伏沙明、維拉帕米、萘丁米酮和環(huán)扁桃酯等。(5)已有證據(jù)認為明確或很可能無效故而反對使用的藥物有拉莫三嗪、奧卡西平、替米沙坦、醋丁洛爾、氯丙咪嗪、氯硝西泮、萘丁美酮和白三烯抑制劑(孟魯司特)。(6)對MRM的短期預防治療:A級推薦是月經(jīng)期使用夫羅曲坦(我國沒有);B級推薦是月經(jīng)期使用佐米曲坦或那拉曲坦。對AHS、EFNS、BASH、CHS和我國指南的比較(見表1)。雖然我們已有了不少有證據(jù)的臨床指南,約40.0%的患者也應該接受規(guī)范預防,但僅3.0%～13.0%患者得到了預防治療。國外的觀察發(fā)現(xiàn)近20年內(nèi),雖然已有大量的依據(jù)臨床證據(jù)的指南被推薦,但臨床實踐的改進卻很不理想、進步很慢,部分原因是醫(yī)師對指南的內(nèi)容不知曉或?qū)ρ芯孔C據(jù)的可靠性不認可。我國在此尤為突出,不僅預防治療混亂,大量缺乏證據(jù)的藥物被長期大量使用,甚至連早已被淘汰的診斷概念(如血管性頭痛、血管神經(jīng)性頭痛)仍然被泛濫使用,其中對疾患診治知識的不了解和對疾患危害的不重視是最重要原因。因此,要加強對醫(yī)師的繼續(xù)醫(yī)學教育和臨床實踐的規(guī)范化控制,同時大力開展科學的大眾宣教。學習AHS2012年版新指南,對促進我國在此領(lǐng)域的發(fā)展有重要的意義。(1)必須重視高質(zhì)量的RCT,它是所有指南推薦的基礎(chǔ)。我國人口眾多、患者多,理應最容易開展RCT。然而,我們長期以來對之極不重視,不愿花時間和精力去做踏實的臨床研究,始終在此領(lǐng)域僅僅靠參考國外的研究證據(jù)。我國2011年版指南的預防治療部分就幾乎全是參考國外的證據(jù),我國的證據(jù)沒有。(2)我國雖然也制定了指南,但對證據(jù)的分析和評估不夠科學,推薦顯得更為主觀。(3)科學在不斷發(fā)展,新的證據(jù)不斷出現(xiàn),因此指南必須及時更新以體現(xiàn)最新的進步。AHS2012年版指南是在歷經(jīng)12年后才做出更新,遠不及2009年EFNS指南是在2006年后的很快更新。我國若不能盡快獲得自己的試驗證據(jù),將很難更新或