風藥在冠心病心絞痛治療中的應用

冠狀動脈硬化是一種常見的疾病，發(fā)病率高，死亡率高，嚴重影響了人類的生活和健康。隨著人們的生活節(jié)奏加快、飲食結(jié)構(gòu)變化和社會人口老化,冠心病的發(fā)病率也隨之而升高,這些變化越來越受到國內(nèi)外醫(yī)學界的廣泛重視。運用中醫(yī)中藥治療疾病,長期以來在我國國民保健體系中起著舉足輕重的作用,也是我國臨床醫(yī)學的一個特色。近年來,中醫(yī)藥在冠心病的防治研究方面,取得了令人鼓舞的成果和經(jīng)驗。張志遠教授應用風藥診治冠心病有著獨特的學術經(jīng)驗,現(xiàn)試作闡述。1冠心病心絞痛案,“心絡”“和“和”“則“見表1冠心病心絞痛屬祖國醫(yī)學胸痹、心痛等證的范疇。《內(nèi)經(jīng)》已有胸痹之名,但僅見于《靈樞·本臟》:“肺大則多飲,善病胸痹喉痹逆氣”,未明言系心所病。然而,《內(nèi)經(jīng)》多處論及心痛,除部分心痛定位于胃等臟腑外,當屬冠心病心絞痛而言,并有真心痛之名,《靈樞·厥病》:“真心痛,手足青至節(jié),心痛甚,旦發(fā)夕死,夕發(fā)旦死”。張仲景在《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治·第九》中對胸痹心痛的病機及證治進行全面的論述,系統(tǒng)闡述了理法方藥。胸痹,既是一個病名,又是病位和病機的概括。其病位在胸,病機為閉塞不通,以胸膺部痞悶疼痛為主癥,是包含冠心病心絞痛等缺血性心臟疾病在內(nèi)的外延范圍較廣的疾病。明清醫(yī)家則多從胸痹與心痛相關進行論述,對肺心同病、或由心及肺、或由肺累心之說,有新的闡發(fā)。筆者在充分文獻復習基礎上結(jié)合臨床實踐認為,冠心病心絞痛發(fā)病特點屬風病?！吨T病源候論》云:“夫心痛,多是風邪痰飲,乘心之經(jīng)絡,邪氣搏于正氣交結(jié)而痛也。若傷心之支別絡而痛者,則乍間乍盛,休作有時也?！敝赋銎潢嚢l(fā)性和反復發(fā)作的臨床特點。且《素問·臟氣法時論》謂:“心病者,胸中痛,脅支滿,脅下痛,膺背肩胛間痛,兩臂內(nèi)痛虛則胸腹大,脅下與腰相引而痛”。其發(fā)作時疼痛常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達無名指和小指,或至頸咽或下頜部,說明本病具有中醫(yī)學風邪“善行而數(shù)變”的特點,揭示心絞痛與風有內(nèi)在的聯(lián)系。冠心病心絞痛病位在心之絡脈?！端貑枴た姶陶摗分^:“邪克于足少陰之絡,令人卒心痛?！薄吨T病源候論·久心痛候》謂:“其久心痛者,是心之別絡,為風之冷熱所乘痛也,故成疹,不死,發(fā)作有時,經(jīng)久不瘥也?！薄蹲C治準繩》認為:“心……其受傷者,乃乎心主包絡也……心痛……血因邪泣在絡而不行者痛?！泵鞔_指出心絞痛屬絡病和久病入絡的觀點。據(jù)葉天士“久痛入絡”、“久病入絡”的觀點,在臨床上,胸痹心痛患者,心痛發(fā)作有時,久而不已,當屬絡病無疑。但亦有其特殊性,冠心病心絞痛患者常有新病即直傷心絡而成絡病者。因病屬絡病,故本病多纏綿難愈,病位深固,久發(fā)頻發(fā),正邪膠著,不易速愈。冠心病心絞痛病機主要為心絡阻滯和心絡痙攣。《靈樞·五邪》謂:“邪在心,則病心痛?！庇帧吨T病源候論·心痛病諸候》曰:“心痛者,風冷邪氣乘于心也?！闭f明風冷邪氣乘于心,致心絡阻滯或心絡痙攣,可卒發(fā)心痛。但在更多的情況下,風為百病之長,其性能獨兼五邪而犯心,成為心絞痛的重要誘因,如《太平圣惠方·治卒心痛諸方》謂:“夫卒心痛者,由臟腑虛弱,風邪冷熱之氣,客于手少陰之絡?！薄妒備洝ば耐纯傉摗芬嘀^:“從于外風,中臟既傷,邪氣客氣?！币蛘龤馓澨?造成了發(fā)病的內(nèi)在傾向,每在氣候變化,季節(jié)交替、驟遇冷熱之時,或情志內(nèi)傷、飽食傷脾,體內(nèi)陽氣變動產(chǎn)生內(nèi)風,《臨證指南醫(yī)案》謂:“內(nèi)風乃身中陽氣之變動”,易受外風引發(fā),風邪乘心之絡脈而誘發(fā)心痛。絡脈具有聯(lián)絡經(jīng)脈,滲灌氣血的功能。心之絡脈則主要滲灌氣血以濡養(yǎng)本臟,若邪犯心絡,致心絡中氣機郁滯,血行不暢或凝痰結(jié)聚,阻滯脈道,致絡中氣滯痰瘀濕濁互結(jié)互病,相互影響;若正氣虧虛或中臟損傷,致心之陽氣不足無以溫養(yǎng),心之陰血虧虛無以濡養(yǎng)而不榮則痛,或因虛致實,氣虛血滯痰凝,阻于絡中,心絡愈虛,實邪愈滯,以致虛實夾雜,正虛邪實;絡阻日久,痰瘀濕濁可郁蒸腐化,凝聚成毒或化熱生風,故胸痹心痛常由心絡阻滯,不通則痛所致,而阻滯心絡的病理產(chǎn)物主要有痰瘀、濕濁、水氣、熱和毒邪,此與現(xiàn)代醫(yī)學冠心病心絞痛由冠狀動脈粥樣硬化引起的病理表現(xiàn)相符?！端貑枴ば皻馀K腑病形》曰:心脈“微急為心痛行背”,《諸病源候論》亦謂:“心脈急為心痛引背”,《雜病源流犀燭·心痛》“心痛引背多屬風冷”。絡脈細窄易滯,其攣急、拘急可誘發(fā)心絞痛,此與近年倡導的“冠狀動脈痙攣學說”相符。冠心病心絞痛反復發(fā)作,有發(fā)生急性心肌梗塞或猝死等危險。同時,由于絡脈有淺深,絡中有氣血,絡邪有久暫,其所阻滯的絡脈各異,部位不同,程度有別,故冠心病心絞痛的分型復雜,目前尚無法達成一致,其臨床表現(xiàn)多樣,病變輕重程度差異很大,病情復雜,多虛實互見,寒熱錯雜。2風藥治療冠心病心絞痛是突出特點的治療原則風藥是指在傳統(tǒng)中醫(yī)理論指導下,主歸肺、肝經(jīng),功能祛除、疏散外風或平熄、搜剔內(nèi)風,主要用以治療風病的藥物。由于風有內(nèi)風、外風之別,內(nèi)、外風又常相互影響而同病,故把風藥分為4類:(1)祛外風藥類:由于風能獨兼五邪而侵犯人體,有挾寒、挾熱、挾濕不同,故相應有祛風散寒藥,疏風散熱藥,祛風除濕藥;(2)息內(nèi)風類藥:內(nèi)風的成因有肝陽化風、熱極生風、陰虛動風,故熄內(nèi)風類藥有平肝熄風、清熱熄風、滋陰熄風等不同;(3)搜風類藥:多指蟲類藥;(4)其它風藥類:指文獻記載確有治風之功,而尚未抽象出治風的功效或未主要用于風病的藥物。風藥在冠心病心絞痛中主要治療學機制有:(1)祛除致病因素:本病總由臟腑虛衰,風邪冷熱乘于心,客于手少陰之絡,致心絡阻滯和心絡痙攣而發(fā)為心痛。據(jù)《素問·至真要大論》“必伏其所主,而先其所因”之理,風邪是冠心病心絞痛的重要致病和誘發(fā)因素,且其發(fā)病與風有內(nèi)在聯(lián)系,故辨證求因,審因論治,利用風藥祛除致病因素,振奮人體氣化功能,促進血流暢達,消散瘀滯,是風藥作用的獨特之處,往往能收事半功倍之效。(2)急則治標,速止疼痛:部分風藥有較好的直接止痛作用,而疼痛為本病突出臨床表現(xiàn),因此有針對性地選擇對疼痛有直接抑制作用的藥物,有效緩解疼痛是治療的主要目的,常用蘇合香丸、細辛、白芷等。(3)活血通絡:由于心絡阻滯和心絡痙攣是冠心病心絞痛的基本病理,蟲類為主的風藥以走竄見長,擅疏通經(jīng)絡壅滯,所謂:“飛者升,走者降,血無凝著,氣可宣通”,功能行氣散結(jié)或活血化瘀,且能祛風止痙而入絡搜風,緩解冠狀動脈痙攣,共收止痛之功。(4)風藥直接治血:《素問·調(diào)經(jīng)論》謂:“病在絡,治在血”。風藥本身就有確切的活血化瘀作用,可直接入血分治血,如風藥川芎是公認的活血化瘀藥;蜈蚣、地龍、烏梢蛇、鉤藤有活血抗凝作用等。(5)宣暢氣機:風藥多具輕揚之性,或含芳香之氣,善于開發(fā)郁結(jié),宣暢氣機,從而有利于血脈通調(diào),所謂:“善治血者,不治有形之血,而求之無形之氣?！?6)宣通陽氣:辛溫風藥,味辛能行,性溫能通,長于宣通陽氣之阻礙,振奮心陽,使陽氣通達則血液流行。腎為心之母,脈之根,心陽賴腎陽溫煦和鼓動,淫羊藿其功輕清,功能溫腎助陽,《本草經(jīng)疏》謂:“辛能散結(jié),甘能緩中,溫能通氣行血?！睂谛牟⌒慕g痛有乏力、氣短、神疲等證,或老年性患者,可與補骨脂、桂枝、黃芪等益氣溫陽藥同用,恢復陰陽平衡,緩解消除心痛癥狀,有良好效果。而細辛辛溫能散,辛香走竄,達表入里,《名醫(yī)別錄》謂主“血不行”,能開心竅,通絡止痛,且能溫心陽,鼓動腎陽,斡旋上下而溫通祛邪,為“手少陰引經(jīng)藥”(《湯液本草》)亦可選擇應用。(7)風藥調(diào)肝:肝之疏泄不及和疏泄太過均可致的心脈痹阻和(或)心脈攣急。風藥屬木,善入肝經(jīng)而助少陽升發(fā)之氣,善行氣升陽解郁,能疏通氣機,調(diào)暢氣血?！堆κ厢t(yī)案》言:“肝氣通,心氣和;肝氣滯,心氣乏?！睂谛牟⌒慕g痛情志失調(diào),肝氣郁結(jié)者,或常由情緒波動誘發(fā)者頗宜。(8)風藥治脾:脈貴有胃,脾胃功能直接關系著冠狀動脈的狀態(tài),從而影響冠心病心絞痛的發(fā)生發(fā)展。脾以升為運,以運為健,風藥具升、發(fā)、散的特點,同氣相求,善升舉脾胃陽氣,促進脾胃功能的恢復,使脾氣壯旺,氣血生化有源,行氣有力,對冠心病心絞痛由脾虛氣結(jié),聚濕痰阻血瘀者,或常由飲食饑飽誘發(fā)者甚合。值得指出的是,風藥治療冠心病心絞痛,不是單一作用,往往是協(xié)同綜合性作用的結(jié)果。風藥具有多種功效,不僅能直接作用于心脈,通利心絡以行氣血,而且能同時消除各種致病因素,針對該病的各個環(huán)節(jié),多層次、多途徑地發(fā)揮綜合性的治療作用。3治“神”文張志遠教授,臨證治療冠心病心絞痛,每多用風藥,如杏仁、淫羊藿、川芎、威靈仙、羌活、桔梗、細辛、菊花、葛根、桑寄生、全蝎、蜈蚣、蟬蛻、桂枝等藥取效。并擬定驗效方羌威合劑治療,方由黃芪、三棱、莪術、羌活、威靈仙、淫羊藿、全蝎、蜈蚣、杏仁、甘草等藥組成。方中黃芪益氣御風,《本草綱目》稱其“治大風癩疾”,《醫(yī)學衷中參西錄》謂“黃芪不但補氣,實兼能治大風也?！比?、莪術既善破血,尤善調(diào)氣。三者配伍,正如張錫純所云:“參、芪能補氣,得三棱、莪術流通之,則補而不滯,而元氣愈旺。元氣既旺,愈能鼓舞三棱、莪術之力以消瘕?！薄翱制⑽溉跽?久服有礙,故用黃芪、三棱、莪術以開胃健脾,使脾胃強壯”?！盁o論何病,凡服藥后飲食漸增者易治,飲食漸減者難治,三棱、莪術與參、術、芪諸藥并用,大能開胃增食?！鼻蓟顨庑鄱?能祛風解痙,通絡止痛,而“入心主載血脈之流行”(《神農(nóng)本草經(jīng)》);威靈仙性猛善行,“以此疏通經(jīng)絡,則血凝痰阻,無不立豁”,“以此佐他藥宣行氣道”,其有行氣活血,溫通心陽,通脈止痛,安神定悸之功,治肺心病、冠心病、心律失常等以心痛、心悸為主癥的患者,每收良效。淫羊藿溫陽散風,《本草綱目》“強心力”;全蝎、蜈蚣搜風解痙,活血通絡;杏仁宣肺散風,《本草經(jīng)疏》謂:“伸其血絡中之氣”,使肺氣宣發(fā),宗氣得以貫通心脈,甘草益氣調(diào)和諸藥,合而起到治風活血、理氣止痛、解痙通絡、溫陽益氣的綜合效果。初步的藥理研究表明,本方治療冠心病心絞痛的作用機制,可能系改善微循環(huán),增加冠脈及心肌營養(yǎng)性血流量,改善心肌缺血缺氧狀態(tài),加強心肌收縮力,使心臟功能恢復。值得指出的是,冠