蘇州東吳中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院病程記錄姓名：袁連生科別:內(nèi)科病區(qū)：一床號(hào):139院號(hào):0013117病程記錄第4頁(yè)共6頁(yè)2015-4-07首次病程記錄病例特點(diǎn)：1：患者袁連生，男，75歲，退休職工。因“雙下肢水腫5天伴上腹部疼痛2天”為主訴入院2：5天前患者自覺(jué)活動(dòng)后出現(xiàn)雙下肢水腫，無(wú)皮膚發(fā)紅及破潰，無(wú)間歇性坡行，自行服藥治療，2天前，自覺(jué)上腹部疼痛伴活動(dòng)后胸悶氣短、無(wú)嘔血，黑便，無(wú)咳嗽，咳痰，無(wú)肢體感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)障礙，無(wú)飲水嗆咳，在家休息后癥狀緩解不明顯，今為求進(jìn)一步診治前來(lái)我院，門(mén)診以“冠心病，心律失常（房顫），高血壓2級(jí)高危，心功能不全Ⅱ級(jí)”為診斷收住我科，發(fā)病來(lái)，患者神志清，精神欠佳，飲食尚可，睡眠欠佳，二便可，體重未見(jiàn)明顯變化。既往有“高血壓”病病史3年余，最高血壓150/90mmHg，未規(guī)律服藥，血壓控制可，心律不齊病史3年余，房顫病史7月余，一直口服“酒石酸美托洛爾25mg/次/天，地高辛片0.125mg/次/天，波立維75mg/次/天，培哚普利4mg/次/天”等藥物治療。有“闌尾切除”及“雙下肢靜脈曲張剝脫術(shù)”病史50年余，“陳舊性肺結(jié)核病史”40年余，否認(rèn)“輸血及獻(xiàn)血”史，否認(rèn)“食物及藥物”過(guò)敏史。無(wú)“肝炎，結(jié)核”等傳染病病史，預(yù)防接種史不詳。3、體格檢查：T：36.6℃P:88次/分，R:19次/分，BP:110/60mmHg，發(fā)育正常，體型稍偏瘦，神志清，精神欠佳，自主體位，步入病房，查體合作，全身皮膚黏膜未見(jiàn)黃染，皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，頭顱五官無(wú)畸形，雙眼瞼輕度浮腫，雙眼球活動(dòng)自如，鞏膜無(wú)黃染，結(jié)膜無(wú)充血，雙側(cè)瞳孔等大等圓約3mm，對(duì)光反射靈敏，耳鼻未見(jiàn)異常分泌物，口唇無(wú)紫紺，伸舌稍左偏，咽部無(wú)充血，扁桃體不大，頸軟無(wú)抵抗，甲狀腺無(wú)腫大，未見(jiàn)頸靜脈怒張，氣管居中。雙側(cè)胸廓對(duì)稱(chēng)呈桶狀，未觸及異常語(yǔ)音震顫，叩診兩肺呈清音，聽(tīng)診兩肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心前區(qū)無(wú)隆起，未見(jiàn)心尖異常搏動(dòng)，未觸及細(xì)震顫，叩診心臟相對(duì)濁音界不大，心率106次/分，心律絕對(duì)不齊，心音強(qiáng)弱不等，心臟各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦，右下腹可見(jiàn)一長(zhǎng)約15cm手術(shù)瘢痕，腹軟，上腹部輕壓痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，雙腎及肝區(qū)無(wú)叩擊痛，腹部移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音4次/分，未聞及血管雜音，肛門(mén)及外生殖器未查，雙下肢輕度水腫，生理反射存在，病理征未引出。4、輔助檢查：心電圖示：1：心房顫動(dòng)，2.左心室高電壓，3.部分導(dǎo)聯(lián)ST-T改變。初步診斷：1：慢性心力衰竭，心功能Ⅱ級(jí)，2：心律失常：心房顫動(dòng)3：高血壓2級(jí)高危4.急性胃炎診斷依據(jù)：1.患者有心房顫動(dòng)病史，現(xiàn)出現(xiàn)活動(dòng)后胸悶，氣短及雙下肢水腫等心力衰竭表現(xiàn)，2.既往有房顫及高血壓病史。鑒別診斷：1、支氣管哮喘：多數(shù)自幼起病，常有個(gè)人或家族過(guò)敏性病史，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，發(fā)作時(shí)雙肺可聞及彌漫性以呼氣相為主的哮鳴音，平時(shí)可無(wú)癥狀，支氣管激發(fā)試驗(yàn)及舒張?jiān)囼?yàn)有助診斷。2.肺炎：急性起病，表現(xiàn)為咳嗽、咯痰、寒戰(zhàn)、高熱、胸痛、呼吸困難等，查體雙肺可聞及干濕性羅音，血常規(guī)、胸片、痰培養(yǎng)等有助診斷診療計(jì)劃：1完善相關(guān)檢查，予以D-二聚體以了解是否存在纖溶亢進(jìn)，查心梗三項(xiàng)了解是否有心梗，血常規(guī)、及胸片檢查以明確有無(wú)肺部感染，NT-BNP檢查了解心衰嚴(yán)重程度，頸部血管檢查以了解是否有斑塊形成及動(dòng)脈供血情況，腫瘤標(biāo)志物排除惡性腫瘤，尿常規(guī)、糞常規(guī)、凝血功能、心電圖、血生化等排除其他疾病，并向家屬及告知病情；2.監(jiān)測(cè)血壓，低鹽低脂飲食，予以增