循證藥學的mea分析

醫(yī)學基礎研究（ebm）的概念始于20世紀80年代。它促使臨床醫(yī)學研究和實踐發(fā)生了巨大轉(zhuǎn)變,堪稱是20世紀醫(yī)學發(fā)展的一場深刻革命,是臨床醫(yī)學發(fā)展的必然趨勢。被視為21世紀世界各國提高醫(yī)療衛(wèi)生服務質(zhì)量和效率以及控制醫(yī)療衛(wèi)生費用攀升的重要途徑。EBM其核心思想是指全面系統(tǒng)地收集、整理和應用所獲得的最好的客觀證據(jù),對患者個體作出合理的臨床決策,制訂、實施有科學依據(jù)的診斷-治療方案。EBM的應用過程實際上是醫(yī)師將個人的臨床經(jīng)驗與外部所能獲得的最佳證據(jù)相結(jié)合,并參酌病人的價值取向提出最佳治療方案的過程。隨著循證醫(yī)學的發(fā)展,循證藥學(Evidence-BasedPharmacy,EBP)也應運而生,本文主要概述將循證藥學的思想和方法引入臨床藥學的重要性以及Meta分析方法在循證藥學中的作用。1循證藥學的本質(zhì)內(nèi)涵循證藥學是伴隨著臨床藥學和循證醫(yī)學的發(fā)展而逐步發(fā)展起來的,它是上世紀90年代醫(yī)藥學領域的重大進展。循證藥學要求臨床藥師廣泛搜集有效的文獻,運用正確的評價指南,篩選最有效的應用文獻指導臨床實踐。在臨床實踐中,臨床藥師面臨新藥和老藥以及新適應癥的不斷提出,面對蜂擁而來的大量資訊,如何正確地搜集和利用科學的文獻,判斷研究報告中可能存在的偏倚,如何去偽存真,掌握和使用正確的文獻評價方法成為關鍵。循證藥學,就是臨床藥師搜集、評價科研證據(jù)(文獻),評估其在制訂方案中的作用,并以此做出臨床藥物治療決策的臨床實踐方法。循證藥學的本質(zhì)內(nèi)涵一個在“證”,一個在“循”。證,即證據(jù);循,即遵循。其核心內(nèi)容和基本精神是如何尋找證據(jù),分析證據(jù)和運用證據(jù),以做出科學合理的用藥決策。目前,國內(nèi)臨床藥師將循證藥學的思想和方法運用于臨床的研究報道甚少,因而將循證藥學的思想和方法引入臨床藥學實踐是一項非常有意義的工作。2基于證據(jù)證明理論的決定的主要研究方法2.1研究對象和研究方法隨機對照試驗是按隨機化的原則把研究對象分到研究組和對照組,然后分別接受相應的處理(治療),在一致的條件及環(huán)境里同步地進行研究和觀察處理效應。RCT有明確的研究目的、治療措施、療效的判斷指標、研究對象(病例的人選及排除標準)、病例數(shù)及觀察期限。RCT的最大特點在于通過隨機的方法,使已知的和未知的可能影響結(jié)論可靠性的因素在各組間的分布上大致相等,使?jié)撛诘母鞣N混雜因素干擾減少到最低程度。另一特點是試驗的同步性和一致性。目前醫(yī)學界肯定的臨床隨機對照研究是大規(guī)模的多中心臨床藥物試驗,是指由多個醫(yī)療機構(gòu)參加的大樣本臨床藥物試驗。大規(guī)模的多中心臨床試驗包括了新藥臨床試驗和為評估某種治療措施對患者生存率及重要臨床事件的影響而進行的大樣本隨機臨床試驗。由于大樣本的臨床藥物RCT試驗,耗費大量的人力、物力資源,且需要眾多醫(yī)療機構(gòu)的合作,研究設計要求高,如隨機化、盲法等實施起來難度較大。目前臨床上有許多小樣本的RCT試驗資料,可以將某一類藥物近年來的小樣本RCT試驗資料匯總,利用Meta分析的方法來綜合判斷其藥效。2.2綜合分析綜合分析2.2.1循證動力學中的統(tǒng)計分析方法Meta分析一詞最早由教育心理學家GlassGV于1976年命名的,國內(nèi)有翻譯為“薈萃分析”或“匯總分析”,現(xiàn)文獻中多直接使用“Meta分析”。目前有廣義和狹義兩種概念。狹義的Meta分析是指對資料進行定量合成的統(tǒng)計處理方法。廣義的Meta分析是:當系統(tǒng)綜述(systematicreview)用定量合成方法對資料進行統(tǒng)計學處理時稱為Meta分析。故Meta分析是系統(tǒng)綜述的一種,是一研究過程。目前國外文獻中以廣義概念應用更為普遍。因而系統(tǒng)綜述常與Meta分析交叉使用,意思相同。Meta分析近年來在循證醫(yī)學和循證藥學中發(fā)揮越來越重要的作用。Meta分析作為一類統(tǒng)計分析方法,用來比較和以綜合研究結(jié)果為目的而對大量單個研究結(jié)果進行統(tǒng)計分析,比較和綜合的結(jié)論是否有意義,取決于這些研究是否滿足特定的條件。其實質(zhì)上就是將相同研究目的的多個研究結(jié)果匯總并分析評價其合并效應量的一系列過程,即通過綜合多個研究結(jié)果而提供一個量化的平均效果或聯(lián)系來回答問題。2.2.2文獻篩選和質(zhì)量評價Meta分析的基本步驟包括:提出問題,制訂研究計劃;檢索相關文獻;篩選納入文獻;提取納入文獻的數(shù)據(jù)信息;納入文獻的質(zhì)量評價(考察各個研究是否存在偏倚);數(shù)據(jù)的統(tǒng)計學處理;敏感性分析(了解Meta分析結(jié)論的穩(wěn)定性);結(jié)果的分析與討論。2.2.3統(tǒng)計學處理本研究的測量結(jié)果效Meta分析有一定的“程序”,有章可循,能使結(jié)果的客觀性增強。合并后可增大樣本量,從而增大統(tǒng)計學功效解決獨立研究不能解決的問題,Meta分析通過回顧性地對多個研究結(jié)果效應合并,在現(xiàn)有資料基礎上產(chǎn)生新知識的綜合,從而解決研究結(jié)果的矛盾、改善效應估計值,對某一問題的綜合研究提供系統(tǒng)的可接受的客觀方法。3研究方法不一臨床藥物評價研究,一般需要采用大規(guī)模、前瞻性、隨機雙盲的研究方法且需要成千上萬人參加,進行3～5年的長時間觀察,不易實施。Meta分析則可以將小樣本的隨機對照試驗聯(lián)合起來進行分析,因而在臨床藥學實踐中有著重要的作用。3.1提高藥物的質(zhì)量和決策科學性引進的新藥對某種疾病是否有特殊療效、療效是否較現(xiàn)有的藥物好,不良反應是否較現(xiàn)有藥物減少、藥費是否明顯降低等,在無法得到相應新藥準入直接證據(jù)的情況下,可利用循證藥學的Meta分析方法對現(xiàn)有的研究資料進行分析、評價,獲得更客觀、準確的證據(jù)。使新藥的引進建立在個人經(jīng)驗和科學依據(jù)相結(jié)合的基礎上,使決策更加科學,為新藥的準入做出最佳的選擇。如卡托普利是血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑,是一種新型降壓藥,采用循證醫(yī)學方法評價,此藥可降低急性心肌梗死患者的聯(lián)合終點事件(死亡+心衰),卡托普利對前壁梗死、心率正?；蚱煺哌m用。3.2對特定疾病治療的藥物在驗證藥物療效方面,可以利用循證藥學中的Meta分析方法對某種藥物的研究資料進行綜合分析,判斷該藥物對特定疾病的療效,即該藥物對特定疾病的療效較好、該藥物治療特定疾病所產(chǎn)生的副作用大于其療效、傳統(tǒng)的治療特定疾病的藥物并不是治療該疾病的最好的藥物或者對該病的治療產(chǎn)生的作用不明確,有的可能有嚴重的副作用、它還可以通過Meta分析的方法判斷針對特定疾病治療的藥物中哪種藥物的療效最好,統(tǒng)一認識,更有利于該疾病的診療。RuanoR的關于阿司匹林治療先兆子癇的Meta-分析,共有16898名先兆子癇的高危女性接受了阿司匹林的治療(8679例治療組和8219例對照組),經(jīng)過Meta分析得出,低劑量的阿司匹林對先兆子癇起保護性的作用;ChiurchiuC用鎮(zhèn)靜催眠藥治療老年人的失眠癥一文中,Meta分析結(jié)果顯示,少量的鎮(zhèn)靜催眠藥對改善老年人的失眠癥有效,但是也可能提高老年人摔倒的次數(shù)以及他們的認識功能障礙,對于超過60歲的老人,其弊大于利,特別是對本身就存在認識缺損的老年人來說,弊更大于利;CaldwellB的關于宮縮抑制劑利托君和硫酸鎂治療早產(chǎn)的Meta分析中,得出利托君在治療早產(chǎn)中與硫酸鎂比較無明顯優(yōu)越性,反而因為較多的副作用在一定程度上降低了病人的依從性。同時得出,宮縮抑制劑利托君也并非是治療早產(chǎn)的特效藥。3.3藥物應用評價運用循證藥學的方法不僅可以干預不合理用藥,判定藥物的不良反應,進而為合理用藥提供依據(jù),同時,可以分析多種藥物聯(lián)合用藥對某種疾病的療效是否優(yōu)于單一藥物的療效。應用循證藥學的評價方法進行藥物應用評價研究,可以為臨床提供準確的藥物信息和合理用藥的水平。Grozinsky-GlasbergS的關于三碘甲狀腺原氨酸(T3)和甲狀腺素即四碘甲狀腺原氨酸(T4)聯(lián)合治療甲狀腺功能減退癥的一文中,采用Meta分析的方法評價,T3-T4聯(lián)合用藥并不比單獨使用T3或T4治療時,癥狀改善有所不同,因而傳統(tǒng)的T3-T4聯(lián)合用藥在治療甲狀腺功能減退癥上并沒有特殊的療效。本例中,可以得出傳統(tǒng)的經(jīng)驗藥物治療甲狀腺功能減退癥并非能夠達到很好的療效,應該更注重臨床藥學試驗研究,運用循證藥學的思想和方法尋找更適合治療的藥物或聯(lián)合用藥的方式。4質(zhì)量控制的問題雖然Meta分析有眾多的優(yōu)點,并且在醫(yī)藥學中的應用也越來越廣泛,有它科學合理的一面,但由于屬于描述性二次分析,在應用中也存在一些問題,主要包括:(1)把一些在研究人群、實驗設計和質(zhì)量控制等方面有差別的研究合并是否合理;(2)把陽性結(jié)果和陰性結(jié)果合并,是否會掩蓋矛盾,阻礙進一步研究;(3)大規(guī)模的完全隨機對照試驗(RCT)結(jié)果存在矛盾時是否可應用Meta分析;(4)各種偏倚對結(jié)果的影響等。目前,我國醫(yī)學論文可供作Meta分析的合格的論文并不多,對中文文獻進行Meta分析時更應注意發(fā)表文章內(nèi)容的真實性和有效性。5采用正確的方法由于Meta分析還存在上述一些問題,故應該正確認識和合理應用,Meta分析因為常常帶有決策性分析的性質(zhì),因此Meta分析的質(zhì)量很重要。因而在選擇文獻進行Meta分析時應特別注意發(fā)表偏倚和查找偏倚,并且要遵循一定的程序,采用正確的方法,以盡可能揚長避短。在應用Meta分析方法時,應嚴格按照一定的程序及規(guī)則,避免不恰當應用,這樣才能保證Meta分析發(fā)揮其應有的作用。Meta分析的方法是解決臨床藥學中用藥合理性的強有力的武器,它能夠綜合所有相關的有效數(shù)據(jù),依賴大量小樣本隨