營養(yǎng)支持

在危重病人康復(fù)中的重要性

目錄概述營養(yǎng)支持的途徑腸內(nèi)營養(yǎng)支持的臨床應(yīng)用

營養(yǎng)不良問題營養(yǎng)不良現(xiàn)狀40%以上的住院患者存在營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良現(xiàn)狀沒有被充分認(rèn)識，甚至住院期間營養(yǎng)不良仍在進(jìn)行性加重營養(yǎng)不良原因營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足，不能滿足代謝需要營養(yǎng)需求增加而攝入減少營養(yǎng)物質(zhì)不能吸收和利用營養(yǎng)不良后果病情康復(fù)延遲，切口難以愈合發(fā)生難以控制的嚴(yán)重感染外科患者術(shù)后并發(fā)癥明顯增加，多器官功能損害出現(xiàn)淡漠、抑郁、乏力、士氣低落1950s美國對健康志愿者研究健康男性志愿者通過半饑餓24周使體重下降25%出現(xiàn)抑郁、焦慮、淡漠、肌肉乏力等表現(xiàn)營養(yǎng)不良評估方法體重理想體重=身高（cm)-105=（身高-100）x0.9體重身高指數(shù)/人體質(zhì)量指數(shù)(BMI)=體重/身高2正常值20-25kg/m2低于20kg/m2說明可能存在營養(yǎng)不良低于18/m2說明肯定存在營養(yǎng)不良營養(yǎng)支持的歷史發(fā)展20世紀(jì)70年代：當(dāng)病人需要營養(yǎng)時，首選靜脈營養(yǎng)20世紀(jì)80年代：當(dāng)病人需要營養(yǎng)時，首選周圍靜脈營養(yǎng)20世紀(jì)90年代：當(dāng)腸道有功能，且能安全使用時，使用它（腸內(nèi)營養(yǎng)）當(dāng)前：應(yīng)用全營養(yǎng)支持，首選腸內(nèi)營養(yǎng)，必要時腸內(nèi)與腸外聯(lián)合應(yīng)用

。合理、有效的營養(yǎng)支持降低應(yīng)激狀態(tài)下機體的分解代謝反應(yīng)改善機體重要臟器和免疫功能降低并發(fā)癥發(fā)生率縮短ICU和住院時間危重病患者營養(yǎng)支持的目的提供代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物維持組織器官的結(jié)構(gòu)與功能調(diào)節(jié)代謝紊亂與免疫功能營養(yǎng)支持的途徑腸外營養(yǎng)（PN）腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）腸外營養(yǎng)（PN）(一)、定義：指營養(yǎng)底物從腸外，如靜脈、肌肉、皮下、腹腔等途徑供給，以靜脈為主要途徑，故腸外營養(yǎng)也成為靜脈營養(yǎng)。如病人所需的營養(yǎng)物質(zhì)全經(jīng)腸外供給，，則稱為全腸外營養(yǎng)（TPN）。（二）途徑：

1、中心靜脈（腔靜脈）：具有管腔粗、血流量大的特點，輸入高滲液時對靜脈壁的刺激性小，適用于靜脈置管時間長，需輸入高濃度的液體。可經(jīng)鎖骨下靜脈、頸內(nèi)外靜脈、股靜脈置管，也可經(jīng)周圍靜脈（肘部頭靜脈、貴要靜脈、正中靜脈）中心靜脈置管（PICC）.2、周圍靜脈：管徑細(xì)、血流小，只能輸入以等滲液為主的液體。腸外營養(yǎng)（PN）三）靜脈營養(yǎng)混合液成分葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、電解質(zhì)、微量元素、維生素等（四）腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥

1、與導(dǎo)管有關(guān)：敗血癥：氣胸、血胸；心、大血管與神經(jīng)損傷；空氣栓塞、血管栓塞等。

2、與代謝有關(guān)：糖代謝紊亂；氨基酸、鈣磷代謝、電解質(zhì)紊亂；必須脂肪酸的缺乏；膽汁淤積；轉(zhuǎn)氨酶升高。腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）1、定義：指經(jīng)胃腸道用口服或管飼來提供代謝需要的營養(yǎng)物質(zhì)及其他各種營養(yǎng)素的營養(yǎng)支持方式。推薦意見：重癥病人在條件允許時應(yīng)盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)。（二級）腸內(nèi)營養(yǎng)的適應(yīng)征內(nèi)科肝功能衰竭、腎功能衰竭、呼吸衰竭神經(jīng)科腦血管意外、運動神經(jīng)病、腦外傷、帕金森病外科各種手術(shù)前后、各種瘺、燒傷、膿毒癥、胃腸道腫瘤、胃腸道手術(shù)后、胰腺炎其他科室精神性厭食、外傷、重癥、短腸、惡病質(zhì)、腸外營養(yǎng)向腸內(nèi)營養(yǎng)過度腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥

當(dāng)重癥病人出現(xiàn)腸梗阻、腸道缺血時，腸內(nèi)營養(yǎng)往往造成腸管過度擴張，腸道血運惡化，甚至腸壞死、腸穿孔；嚴(yán)重腹脹或腹腔間室綜合癥時，腸內(nèi)營養(yǎng)增加腹腔內(nèi)壓力，高腹壓將增加返流及吸入性肺炎的發(fā)生率，并使呼吸循環(huán)等功能進(jìn)一步惡化，因此，在這些情況下避免使用腸內(nèi)營養(yǎng)。對于腹脹、腹瀉，經(jīng)一般處理無改善的病人，建議暫時停用腸內(nèi)營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)勢符合生理過程營養(yǎng)由腸道吸收入肝，于肝內(nèi)合成營養(yǎng)成分肝臟解毒預(yù)防腸粘膜萎縮，保護腸屏障功能食物的直接刺激粘膜的直接營養(yǎng)吸收無嚴(yán)重的并發(fā)癥費用相對較低腸內(nèi)營養(yǎng)途徑經(jīng)口進(jìn)食鼻胃管鼻腸管內(nèi)鏡引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺胃造口術(shù)內(nèi)鏡引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺空腸造口術(shù)頸部咽造口術(shù)/食道造口術(shù)外科手術(shù)胃/空腸造口術(shù)X線引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺胃造口術(shù)PEJPEGEPJnasogastric經(jīng)口進(jìn)食腸內(nèi)營養(yǎng)支持的最佳途徑鼻胃管方便、安全、簡單、易行不影響經(jīng)口進(jìn)食適用于管飼營養(yǎng)小于一月患者缺點：返流、誤吸、鼻竇炎、上呼吸道感染的發(fā)生率增加注意事項導(dǎo)管移位到氣管、支氣管引起誤吸導(dǎo)管內(nèi)徑過粗導(dǎo)致鼻炎、食管炎和食管狹窄應(yīng)由經(jīng)過訓(xùn)練的專業(yè)人員放置通過聽診左上腹氣過水生、測定抽出液體pH值、X線檢查判斷導(dǎo)管是否在位避免導(dǎo)管阻塞鼻腸管優(yōu)點：因?qū)Ч芡ㄟ^幽門進(jìn)入十二指腸或空腸，使返流與誤吸的發(fā)生率降低，病人對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性增加。主要適用于胃壁張力減退、胃動力消失所致返流性食管炎，可導(dǎo)致誤吸、胰腺炎食道、胃、十二指腸手術(shù)后吻合口瘺導(dǎo)管放置方法依賴胃蠕動，成功率低導(dǎo)管頭端為螺旋形或帶有重力依賴胃蠕動胃鏡或X線下放置術(shù)中內(nèi)鏡引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺胃造口術(shù)(PEG)PEG指在纖維胃鏡引導(dǎo)下行經(jīng)皮胃造口，將營養(yǎng)管置入胃腔。適應(yīng)征（前提：胃排空良好）長時間不能經(jīng)口進(jìn)食者中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起吞咽困難難以恢復(fù)頭頸部腫瘤手術(shù)或放療前后呼吸衰竭長時間機械通氣或氣管切開者食管穿孔、食道吻合口漏腹部手術(shù)后胃癱、胃腸郁積者PEG營養(yǎng)的優(yōu)點減少胃食管反流機會減少患者鼻咽不適減少醫(yī)院感染鼻竇炎和肺炎的發(fā)病率維持患者儀表與自尊可以在家中管飼經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)(PEJ)PEJ是在內(nèi)鏡引導(dǎo)下行經(jīng)皮胃造口，并在內(nèi)鏡引導(dǎo)下，將營養(yǎng)管置入空腸上端，可以在空腸營養(yǎng)的同時行胃腔減壓，可長期留置。適應(yīng)征胃癱、胃動力障礙幽門不全梗阻十二指腸不全梗阻食道返流、有誤吸風(fēng)險推薦意見：對不耐受經(jīng)胃營養(yǎng)或有返流和誤吸高風(fēng)險的重癥病人，宜選擇經(jīng)空腸營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)制劑選擇腸內(nèi)營養(yǎng)的有效實施，有賴于臨床醫(yī)護人員充分了解腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的類別、組成、特性、制備及評價等，并充分利用現(xiàn)代的輸液系統(tǒng)，以保證不能正常攝食病人的營養(yǎng)供給。腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的分類

完全制劑要素制劑非要素制劑（混合奶，勻漿制劑，以整蛋白為氮源制劑)不完全制劑組件制劑（以某種或某類營養(yǎng)素未主的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。包括蛋白質(zhì)組件、脂肪組件、糖類組件等。特殊治療用制劑（肝功能衰竭用制劑、腎功能衰竭用制劑等）勻漿飲食優(yōu)點天然食品配置的流體飲食費用低廉營養(yǎng)豐富而適當(dāng)、黏稠度適宜、便于通過喂養(yǎng)管輸入親屬親情表達(dá)包括：自制勻漿制劑（制備方便靈活，價格便宜）商品勻漿制劑（干粉和即用的均質(zhì)液體，營養(yǎng)成分不宜調(diào)整，價格高）缺點不適合進(jìn)行管飼——易堵管

營養(yǎng)成分、含量不均衡制做費時費力衛(wèi)生問題混合奶

在要素制劑和勻漿制劑用于臨床以前，對于不能正常進(jìn)食的危重病人多采用混合奶?；旌夏淌且耘Ｄ?、豆?jié){、雞蛋、白糖等混合而成的液體飲食，配置簡便，價格低廉，適用于基層醫(yī)院應(yīng)用?；旌夏虒ξ改c道的刺激小于勻漿膳，但營養(yǎng)素不及勻漿制劑全面。疾病特異性膳食糖尿病適用型膳食瑞代濃縮型膳食瑞先高能量型膳食瑞高腫瘤病人適用膳食瑞能要素膳食要素制劑是一種營養(yǎng)素齊全、化學(xué)組成明確的制劑，經(jīng)水溶解后不需要消化或稍經(jīng)消化即可吸收，殘渣很少，可供口服與管飼之用。高脂肪要素制劑低脂肪要素制劑臨床有:能全力腸內(nèi)營養(yǎng)時輸注方式口服法管飼法一次性投給間歇性滴注連續(xù)輸注循環(huán)輸注腸內(nèi)營養(yǎng)用法推注

重力滴注

腸內(nèi)營養(yǎng)泵喂養(yǎng)

小腸內(nèi)喂養(yǎng):

始終采用泵喂養(yǎng)方式!!

腸內(nèi)營養(yǎng)方式推注喂養(yǎng)僅用于鼻胃管或PEG鼻飼時胃排空功能良好下次推注前抽殘留，小于100-200ml則應(yīng)延長間隔時間或改為滴注喂養(yǎng)注意返流和誤吸可提高生活質(zhì)量，可在家庭喂養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)方式腸內(nèi)營養(yǎng)泵喂養(yǎng)誤吸高危因素病人存在消化問題嘔吐、返流、腹瀉十二指腸、空腸置管管徑過細(xì)，小于12F重癥病人短腸病人腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥及其處理喂養(yǎng)并發(fā)癥腹瀉便秘腹脹、惡心、嘔吐腹部痙攣性疼痛誤吸代謝紊亂喂養(yǎng)并發(fā)癥的處理腹瀉的原因及處理喂養(yǎng)速度太快----減慢喂養(yǎng)速度，改為管飼喂養(yǎng)食物組成-----采用含有膳食纖維營養(yǎng)液膳食中脂肪含量過高-----采用正?；虻椭竞繝I養(yǎng)液膳食不耐受-----改變膳食組方胃腸動力藥物----停用腸道菌群失調(diào)----應(yīng)用益生菌膳食溫度過低-----應(yīng)用加溫器衛(wèi)生原因-------強調(diào)無菌操作喂養(yǎng)并發(fā)癥的處理便秘的原因及處理腸內(nèi)營養(yǎng)液中缺乏膳食纖維-----采用富含膳食纖維營養(yǎng)液液體不足----增加液體提供量，尤其應(yīng)用含膳食纖維營養(yǎng)液時胃排空延遲或動力障礙----延長喂養(yǎng)間歇，應(yīng)用胃動力藥物，應(yīng)用喂養(yǎng)泵藥物所致---停用可能導(dǎo)致便秘藥物喂養(yǎng)并發(fā)癥的處理腹脹、惡心、嘔吐胃容量過多減少一次性喂養(yǎng)量減慢滴注速度改用營養(yǎng)泵喂養(yǎng)減少總液體量改為空腸營養(yǎng)，胃管減壓應(yīng)用胃腸動力藥物增加運動床頭抬高右側(cè)臥位喂養(yǎng)并發(fā)癥的處理腹部痙攣性疼痛食物成分不耐受----更換不含或少含膳食纖維營養(yǎng)液滲透性------降低營養(yǎng)液滲透壓滴注速度過快------采用營養(yǎng)泵持續(xù)泵入喂養(yǎng)并發(fā)癥的處理胃腸脹氣營養(yǎng)液原因---更換為不含乳糖或低脂肪營養(yǎng)液膳食纖維所致---更換為不含膳食纖維營養(yǎng)液疾病因素----治療原發(fā)疾病喂養(yǎng)并發(fā)癥的處理誤吸吞咽困難----采用管飼返流床頭抬高30-45度采用泵空方式空腸喂養(yǎng)口腔護理確定管道在位技術(shù)培訓(xùn)喂養(yǎng)并發(fā)癥的處理代謝紊亂水腫與脫水---調(diào)整液體平衡，評價心腎功能低蛋白----應(yīng)用高蛋白營養(yǎng)液電解質(zhì)紊亂---及時檢查，調(diào)整電解質(zhì)補充量血糖問題---采用糖尿病適用營養(yǎng)液，調(diào)整降糖藥物劑量

EN管飼推薦意見1、鼻胃管適用于接受腸內(nèi)營養(yǎng)時間少于2-3周德患者；鼻飼時患者頭部抬高30-45度，可減少吸入性肺炎的發(fā)生。（C）2、接受腹部手術(shù)并且術(shù)后時間需要較長時間腸內(nèi)營養(yǎng)的患者，建議術(shù)中放置空腸造瘺管。（C）3、實施近端胃腸道吻合術(shù)，需要腸內(nèi)營養(yǎng)的患者，應(yīng)當(dāng)經(jīng)吻合口遠(yuǎn)端的空腸營養(yǎng)管喂養(yǎng)。（B）4、非腹部手術(shù)患者，若需要接受大于2-3周的腸內(nèi)營養(yǎng)，如嚴(yán)重的頭部外傷患者，經(jīng)皮