細(xì)菌性痢疾

（bacillarydysentery）

1細(xì)菌性痢疾

（bacillarydysenter大綱要求

掌握普通型菌痢的臨床表現(xiàn)，中毒型痢疾分型的臨床特點(diǎn)；掌握糞便檢查在菌痢診斷中的價值；掌握急性菌痢與急性阿米巴痢疾，中毒型痢疾腦型與流行性乙腦，慢性菌痢與結(jié)腸癌的鑒別要點(diǎn)；掌握菌痢的病原治療（抗生素使用原則）2大綱要求掌握普通型菌痢的臨床表現(xiàn)，中毒型痢疾分型的臨床特點(diǎn)一、概述定義：簡稱菌?。ㄒ卜Q志賀菌?。?，是由志賀菌屬細(xì)菌（痢疾桿菌）引起的腸道傳染病。臨床特點(diǎn)：1.由痢疾桿菌引起的腸道傳染?。?/p>

2.好發(fā)于兒童、青壯年；

3.夏秋季多見；

4.主要病理變化：直腸、乙狀結(jié)腸的炎癥與潰瘍；

5.主要臨床表現(xiàn)：畏寒高熱、腹痛、腹瀉、排粘液血便以及里急后重等，嚴(yán)重者有感染性休克和/

或中毒性腦病。

3一、概述定義：簡稱菌痢（也稱志賀菌?。?，是由志賀菌屬細(xì)菌二、病原學(xué)（了解）痢疾桿菌屬腸桿菌科、志賀菌屬；革蘭氏陰性、有菌毛無鞭毛/莢膜桿菌；據(jù)抗原結(jié)構(gòu)和生化反應(yīng)不同分4群43個血清型：

A痢疾志賀菌（20世紀(jì)40年代為主）

B福氏志賀菌（居首位）

C鮑氏志賀菌（居第三）

D宋內(nèi)志賀菌（居第二）體外生存力強(qiáng)，當(dāng)菌體死亡時均釋放內(nèi)毒素，痢疾志賀菌還產(chǎn)生外毒素（志賀毒素）。4二、病原學(xué)（了解）痢疾桿菌屬腸桿菌科、志賀菌屬；4二、病原學(xué)（了解）福氏志賀菌（電鏡掃描x2400）5二、病原學(xué)（了解）福氏志賀菌（電鏡掃描x2400）5三、流行病學(xué)（重點(diǎn)）1、傳染源：急、慢性菌痢病人及帶菌者

（非典型病人、慢性病人及帶菌者易被忽略）

2、傳播途徑：糞—口途徑（消化道傳播）

（1）食物或水型暴發(fā)流行

（2）生活密切接觸

（3）蒼蠅媒介6三、流行病學(xué)（重點(diǎn)）1、傳染源：急、慢性菌痢病人及帶菌者

3、人群易感性：普遍易感病后無長久免疫力，不同群、型間無交叉免疫力易復(fù)發(fā)、易重復(fù)感染。

4、流行特征：（1）全年均可發(fā)病，夏秋季多見；（2）各年齡均可發(fā)病，兒童發(fā)病率最高，其次為中青年；（3）發(fā)病率升高可能與降雨多、蒼蠅密度高、進(jìn)食生冷瓜果機(jī)會多有關(guān)

三、流行病學(xué)（重點(diǎn)）73、人群易感性：三、流行病學(xué)（重點(diǎn)）7四、發(fā)病機(jī)制與病理解剖（了解）（一）發(fā)病機(jī)制

志賀菌進(jìn)入人體后是否發(fā)病取決于

細(xì)菌數(shù)量、致病力、人體的抵抗力。志賀菌致病必須具備3個條件：具有介導(dǎo)細(xì)菌吸附的O抗原（光滑型脂多糖）；具侵襲上皮細(xì)胞并在其中繁殖的能力；侵襲、繁殖后可產(chǎn)生毒素。8四、發(fā)病機(jī)制與病理解剖（了解）（一）發(fā)病機(jī)制志偶然發(fā)生敗血癥大部分被胃酸殺死少量細(xì)菌進(jìn)入腸道正常菌群的拮抗+腸粘膜分泌型IgA屏障抵抗力低下，細(xì)菌侵入結(jié)腸上皮細(xì)胞和固有層繁殖腸粘膜炎癥、壞死和潰瘍腹痛、腹瀉和粘液膿血便營養(yǎng)狀況極差，尤其老年人或兒童志賀菌釋放毒素病初的水樣腹瀉和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀痢疾桿菌進(jìn)入消化道細(xì)菌在人體內(nèi)被吞噬，很少侵入黏膜下層，一般亦不侵入血流，故極少發(fā)生菌血癥或敗血癥急性典型菌痢的發(fā)病機(jī)制示意圖（了解）9偶然發(fā)生敗血癥大部分被胃酸殺死少量細(xì)菌進(jìn)入腸道正常菌群的拮抗志賀菌屬釋放內(nèi)毒素

發(fā)熱及毒血癥癥狀機(jī)體對之敏感產(chǎn)生強(qiáng)烈過敏反應(yīng)血中兒茶酚胺等血管活性物質(zhì)全身小血管痙攣導(dǎo)致急性微循環(huán)障礙內(nèi)毒素?fù)p傷血管壁引起DIC及血栓形成加重微循環(huán)障礙感染性休克和重要臟器衰竭（休克型）腦組織病變嚴(yán)重者引起腦水腫甚至腦疝（腦型）內(nèi)毒素在發(fā)病機(jī)制中的作用（了解）10志賀菌屬釋放內(nèi)毒素發(fā)熱及四、發(fā)病機(jī)制（了解）（二）病理解剖：急性期病理變化：腸粘膜彌漫性纖維蛋白滲出性炎癥；病變常局限于固有層，故腸穿孔少；灰白色假膜脫落后形成粘膜潰瘍。

病變部位定位在結(jié)腸，以乙狀結(jié)腸和直腸為主。粘液膿血性滲出物與壞死的腸粘膜細(xì)胞形成灰白色假膜11四、發(fā)病機(jī)制（了解）（二）病理解剖：急性期病理變化：病變四、發(fā)病機(jī)制（了解）腸壁彌漫炎癥及粘膜潰瘍12四、發(fā)病機(jī)制（了解）腸壁彌漫炎癥及粘膜潰瘍12四、發(fā)病機(jī)制（了解）中毒型菌痢腸黏膜僅有充血、水腫慢性期腸粘膜水腫及腸壁增厚；中毒性腸道病變輕，局部充血水腫。

主要病變?yōu)槿矶嗯K器的微血管痙攣及/或通透性增加。13四、發(fā)病機(jī)制（了解）中毒型菌痢腸黏膜僅有充血、水腫慢性期腸五、臨床表現(xiàn)（重點(diǎn)）（一）急性菌痢1、普通型:（典型）起病急，高熱伴畏寒、寒戰(zhàn)；繼之腹痛、腹瀉、里急后重；每日排便10~20次/日，初為稀水樣便，1～2日后轉(zhuǎn)為粘液膿血便，里急后重更明顯。查體：左下腹壓痛和腸鳴音亢進(jìn)。自然病程為1～2周。14五、臨床表現(xiàn)（重點(diǎn)）（一）急性菌痢1、普通型:（典型）14五、臨床表現(xiàn)（重點(diǎn)）2、輕型:（非典型）全身毒血癥和腸道癥狀輕。里急后重（tenesmus）

肛門重墜感，似為排便未盡，排便頻繁，但每次排便量甚少，且排便后未見輕松，提示為肛門、直腸疾病，見于痢疾、直腸炎及直腸癌。15五、臨床表現(xiàn)（重點(diǎn)）2、輕型:（非典型）全身毒血癥和五、臨床表現(xiàn)（重點(diǎn)）3、中毒型：（毒?。?～7歲起病急驟，病勢兇險。

T40℃以上，精神萎靡、四肢厥冷、煩躁、反復(fù)驚厥、昏迷。主要表現(xiàn)：嚴(yán)重全身毒血癥、休克、中毒性腦病消化道癥狀多不明顯，病初可無腹痛、腹瀉，發(fā)病數(shù)小時后方解痢疾樣大便。

16五、臨床表現(xiàn)（重點(diǎn)）3、中毒型：（毒?。?6五、臨床表現(xiàn)（重點(diǎn)）中毒型菌痢分型：

a、休克型（周圍循環(huán)衰竭型）：

較常見，主要表現(xiàn)為感染性休克。

①面色蒼白、四肢厥冷、發(fā)紺②血壓下降、脈壓差↓

③脈搏細(xì)數(shù)，心率快④尿少或無尿⑤意識障礙

b、腦型（呼吸衰竭型）：

主要表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，腦血管痙攣引起，

①腦水腫、顱高壓的表現(xiàn)

②腦疝的表現(xiàn)

c、混合型：有以上兩型之表現(xiàn)，最兇險，病死率極高17五、臨床表現(xiàn)（重點(diǎn)）中毒型菌痢分型：

a、休克型（周圍中毒型菌痢病人18中毒型菌痢病人18（二）慢性菌?。壕〔〕踢w延超過2個月未愈。人體因素細(xì)菌因素慢性化原因原有營養(yǎng)不良胃腸道慢性疾病腸道分泌性IgA減少致抵抗力下降急性期未獲有效治療福氏志賀菌致的慢性感染耐藥菌株感染五、臨床表現(xiàn)（重點(diǎn)）19（二）慢性菌痢：菌痢病程遷延超過2個月未愈。人體因素細(xì)菌因素（二）慢性菌?。?、慢性遷延型：（多見）急性菌痢遷延不愈，之后長期反復(fù)出現(xiàn)腹痛、腹瀉、解粘液便或膿血便。亦可有便秘和腹瀉交替出現(xiàn)。左下腹有壓痛。

2、急性發(fā)作型：慢性菌痢因進(jìn)食生冷、受涼或勞累而突然發(fā)?。ㄋ萍毙跃。?。但發(fā)熱等全身毒血癥癥狀不明顯。3、慢性隱匿型：（較少見）1年內(nèi)有菌痢史、近期（2月以上）無腹痛、腹瀉等癥狀。乙狀結(jié)腸鏡有腸粘膜炎癥甚至潰瘍，大便培養(yǎng)可檢出志賀菌。五、臨床表現(xiàn)（重點(diǎn)）20（二）慢性菌?。?、慢性遷延型：（多見）五、臨床表現(xiàn)（重點(diǎn)）六、實驗室檢查次數(shù)：一般每日1～2次個別每日2～3次或每2～3日一次性狀：正常（成形、粘液等）黃色，含水分50～80%量：每日排出糞便的平均重量≤200克次數(shù)：增加≥3次/日性狀：稀薄(含水分>80%)

或帶有黏液膿血或未消化食物量：總量增加>200克/日正常排便腹瀉21六、實驗室檢查次數(shù)：一般每日1～2次次數(shù)：增加≥3次/日正1、血象：急性期：WBC↑（10～20）×109/L，N↑。慢性期：可貧血。2、大便常規(guī)：量少，粘液膿血便，常無糞質(zhì)，鏡檢：有大量成堆的白細(xì)胞（≥15個/高倍視野）。散在的紅細(xì)胞，少許吞噬細(xì)胞。

六、實驗室檢查221、血象：六、實驗室檢查22大便培養(yǎng)檢出志賀菌有助于（1）、菌痢的確診（2）、抗菌藥的選擇3、病原學(xué)檢測大便采集的要求：（1）、用抗菌藥之前；（2）、要新鮮；（3）、挑取粘液血或膿血部分作標(biāo)本；（4）、早期多次送檢；（5）、最好把標(biāo)本接種多個培養(yǎng)基。六、實驗室檢查23大便培養(yǎng)檢出志賀菌有助于3、病原學(xué)檢測大便采集的要求：六、實

4、免疫學(xué)檢查：早期、快速，但易出現(xiàn)假陽性。5、志賀菌核酸檢查：早期、快速，但檢測條件要求高。六、實驗室檢查24六、實驗室檢查24七、并發(fā)癥及后遺癥（了解）（一）志賀菌血行感染（敗血癥）（二）溶血性尿毒綜合征（三）關(guān)節(jié)炎（四）瑞特（Reiter)綜合征尿道炎、結(jié)膜炎、關(guān)節(jié)炎，（五）神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥（小兒腦型中毒型菌?。?5七、并發(fā)癥及后遺癥（了解）（一）志賀菌血行感染（敗血癥）25八、診斷流行病學(xué)資料：夏秋季發(fā)病，有不潔飲食史，有接觸史（周圍人群一周內(nèi)已有菌痢病人，或處于蒼蠅密度很高的地區(qū)）。臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、痢疾三聯(lián)征（膿血便、腹痛、里急后重）、左下腹有壓痛。糞便常規(guī)檢查：粘液膿血便，鏡檢有大量成堆的白細(xì)胞胞（≥15個/高倍視野）和散在少量的紅細(xì)胞。糞便培養(yǎng)：陽性可確診。如果全身中毒癥狀較重，而局部腸道癥狀較輕，但糞便有粘液、有較多的炎癥細(xì)胞，需考慮中毒型菌痢的可能。如果出現(xiàn)循環(huán)衰竭和/或腦病表現(xiàn)的，可診斷中毒型菌痢。普通型菌?。ǖ湫途。┰\斷依據(jù)26八、診斷流行病學(xué)資料：夏秋季發(fā)病，有不潔飲食史，有接觸史八、診斷慢性菌?。河屑毙跃∈?，病程超過2月。中毒型菌?。阂詢和嘁?，高熱、驚厥，意識障礙，循環(huán)、呼吸衰竭。病初可以無明顯腹痛腹瀉癥狀，常需鹽水灌腸或肛拭子行糞檢，確診需糞便痢疾桿菌培養(yǎng)（+）。

27八、診斷慢性菌?。河屑毙跃∈?，病程超過2月。27九、鑒別診斷一、急性菌痢

1、急性阿米巴痢疾：

(1)病原及流行病學(xué)

(2)全身癥狀

(3)胃腸道癥狀

(4)糞便檢查

(5)乙狀結(jié)腸鏡檢查

2、細(xì)菌性胃腸型食物中毒

集體進(jìn)餐同一食物，食物被細(xì)菌（常見沙門氏菌）及毒素污染；潛伏期短，嘔吐明顯，有腹痛、腹瀉，大便為黃色水樣便，粘液膿血便及里急后重少見，腹部壓痛多在臍周；大便鏡檢白細(xì)胞（≤5個/高倍視野）。確診從嘔吐物、可疑食物中檢出同一病原菌。

28九、鑒別診斷一、急性菌痢28九、鑒別診斷

細(xì)菌性痢疾阿米巴痢疾病原流行病學(xué)潛伏期臨床表現(xiàn)

糞便檢查

乙狀結(jié)腸鏡檢志賀菌散發(fā)或流行1～7日起病急，多有發(fā)熱等毒血癥，腹痛、腹瀉較重，便次頻繁里急后重明顯左下腹壓痛明顯

量少，外觀多呈粘液膿血便，鏡檢可見大量膿細(xì)胞、少量紅細(xì)胞及巨噬細(xì)胞主要為腸粘膜彌漫性充血、水腫、淺表潰瘍?nèi)芙M織阿米巴原蟲散發(fā)數(shù)周至數(shù)月緩起，多無發(fā)熱腹痛輕，便次少里急后重不明顯右下腹輕度壓痛量多，暗紅色果醬樣，腥臭味，紅細(xì)胞﹥白細(xì)胞，有夏-雷結(jié)晶，可找到溶組織阿米巴滋養(yǎng)體腸黏膜多正常，有散在潰瘍、周圍深切，周圍紅暈，燒瓶狀29九、鑒別診斷細(xì)菌性痢疾阿米巴痢疾病原志賀

阿米巴痢疾

細(xì)菌性痢疾全身癥狀輕微，低熱，毒血癥少見較重，多有發(fā)熱，且較高，毒血癥明顯腹痛腹瀉輕，每天腹瀉數(shù)次或十?dāng)?shù)次較重，每天腹瀉十余次或數(shù)十次里急后重輕或無（繼發(fā)細(xì)菌感染時較明顯）顯著壓痛部位右下腹為主左下腹為主大便眼觀有糞質(zhì)，伴有粘液、血，呈暗紅糞質(zhì)少或無，膿、粘液與鮮血混合，呈色或果醬樣，有腐腥臭鮮紅或紅色膠凍狀，無糞臭大便鏡檢少數(shù)破碎的白細(xì)胞，成串的陳舊大量成堆膿細(xì)胞，多數(shù)新鮮分散的紅細(xì)胞，的紅細(xì)胞，可有滋養(yǎng)體、夏科-萊常見巨噬細(xì)胞結(jié)晶大便培養(yǎng)無志賀菌生長可有志賀菌生長腸鏡檢查潰瘍散在，邊緣充血隆起，中央粘膜彌漫性充血水腫，腸壁增厚，潰瘍下陷。潰瘍間粘膜正常。表淺并發(fā)癥肝膿腫等關(guān)節(jié)炎，結(jié)膜炎，虹膜睫狀體炎等九、鑒別診斷

30

二、慢性菌?。海?）結(jié)腸癌及直腸癌（2）慢性血吸蟲?。?）慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎三、中毒型菌?。海ㄖ匾?/p>

（1）休克型與感染性休克鑒別

（2）腦型與流行性乙腦鑒別九、鑒別診斷31二、慢性菌?。壕?、鑒別診斷31十、預(yù)后急性菌痢治療后1～2周痊愈。少數(shù)病人可轉(zhuǎn)為慢性或帶菌者。中毒性菌痢預(yù)后差，病死率較高。32十、預(yù)后急性菌痢治療后1～2周痊愈。少數(shù)病人可轉(zhuǎn)為慢性或十一、治療急性菌痢的治療原則（重點(diǎn)）

1、一般治療：按消化道傳染病隔離（隔離至臨床癥狀消失，大便培養(yǎng)連續(xù)2次陰性）；飲食以少渣易消化流食或半流食為宜，忌生冷油膩刺激食物；注意水電解質(zhì)平衡及酸堿平衡，口服或靜脈補(bǔ)液。33十一、治療急性菌痢的治療原則（重點(diǎn)）1、一般治療：33十一、治療2、病原治療：首選喹諾酮類藥物，如環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、加替沙星，優(yōu)點(diǎn)為：（1）、抗菌活性強(qiáng)；（2）、口服吸收好；（3）、耐藥菌株相對較少；（4）、毒付作用小。但可能影響骨骼發(fā)育，故兒童、孕婦、哺乳期婦女不宜使用。此外還可選頭孢類或磺胺類抗生素。34十一、治療2、病原治療：34十一、治療3、對癥治療：高熱：物理降溫或必要時用退熱藥。腹痛：用阿托品止痙。毒血癥嚴(yán)重：可用小劑量激素。35十一、治療3、對癥治療：35十一、治療中毒性菌痢的治療原則（重點(diǎn)）（一）病原治療：

成人選喹諾酮類藥物，兒童選三代頭孢菌素。（二）對癥治療：降溫止驚休克型相關(guān)治療（1）擴(kuò)容糾酸（2）改善微循環(huán)障礙（3）保護(hù)重要臟器（4）短期用激素腦型相關(guān)治療（1）脫水減輕腦水腫，血管活性藥改善腦部微循環(huán)，激素應(yīng)用（2）防治呼吸衰竭（藥物或呼吸機(jī)）36十一、治療中毒性菌痢的治療原則（重點(diǎn)）（一）病原治療：3十一、治療（重點(diǎn)）原則：全身與局部相結(jié)合的治療原則一般治療：生活規(guī)律，合理飲食。病原治療：聯(lián)用2種不同類藥物，療程適當(dāng)延長，必要時多個療程。亦可用藥物保留灌腸。對癥治療：治療腸道功能紊亂和菌群失調(diào)。慢性菌痢的治療原則37十一、治療（重點(diǎn)）原則：全身與局部相結(jié)合的治療原則慢性菌十二、預(yù)防（了解）1、管理傳染源2、切斷傳播途徑3、保護(hù)易感人群

38十二、預(yù)防（了解）1、管理傳染源38課堂小結(jié)及課后思考題1、什么是細(xì)菌性痢疾？其傳染源是什么？傳播途徑是什么？季節(jié)性表現(xiàn)是什么？毒痢好發(fā)人群是什么？2、急性菌痢的分型？典型菌痢的