甲狀腺功能亢進危象

甲狀腺功能亢進危象

1甲狀腺左葉、右葉和峽部彌漫性腫大甲狀腺左葉、2甲亢危象課件3甲亢危象課件4【甲狀腺激素合成、貯存、釋放】

胃腸I-血液I-I-活化I+TGTyr碘化MITDIT耦聯(lián)MIT2DITT3T4TG腺泡腔貯存合成釋放活化水解酶T3T4攝取DIT過氧化酶過氧化酶【甲狀腺激素合成、貯存、釋放】胃腸I-血液I-I-活化I+5[甲狀腺激素分泌的調(diào)節(jié)](TRH)(TSH)[甲狀腺激素分泌的調(diào)節(jié)](TRH)(TSH)6一、概念甲狀腺功能亢進危象，是指危及生命的甲狀腺機能亢進狀態(tài)，是在甲亢病情尚未控制時，由于一些誘因使原有癥狀突然加劇的一組癥候群。發(fā)病率占甲亢患者1%-2%；病死率高，達20-50%,多發(fā)生于中老年人，女性多于男性。多發(fā)生于未經(jīng)治療或治療不正規(guī)、病程較長的重型患者，近半數(shù)甲亢危象患者在發(fā)生危象前未經(jīng)抗甲狀腺藥物治療。本病屬于中醫(yī)“癭病”發(fā)展到嚴重階段的危重癥范圍一、概念甲狀腺功能亢進危象，是指危及生命的甲狀腺機能亢進狀態(tài)7二、病因和發(fā)病機理１、血循環(huán)中甲狀腺激素水平驟然增加。

手術(shù)時擠壓甲狀腺或131碘治療甲亢時引起放射損傷性甲狀腺炎，使甲狀腺激素向血循環(huán)中“傾倒”，甲狀腺激素水平突然增加。二、病因和發(fā)病機理１、血循環(huán)中甲狀腺激素水平驟然增加。8２、機體對甲狀腺激素耐受性降低。３、交感神經(jīng)及腎上腺髓質(zhì)活力增加。４、腎上腺皮質(zhì)功能衰竭。２、機體對甲狀腺激素耐受性降低。9５、甲亢危象常見的誘因(1)甲狀腺術(shù)前準備不充分，機體仍在高代謝狀態(tài)下即進行手術(shù)—最常見原因。(2)精神刺激、過勞、感染、手術(shù)、創(chuàng)傷、分娩、心梗、肺梗、未控制的糖尿病、嚴重的藥物反應(yīng)（如青、鏈霉素所致過敏性休克，洋地黃中毒、胰島素所致的低血糖），輸液反應(yīng)也可誘發(fā)危象。(3)131碘治療誘發(fā)甲亢危象常見于甲狀腺腫較著及病情較重者。放射性甲狀腺炎激素釋放入血(4)嚴重甲亢，藥物未奏效而病情進展。(5)病情未控制隨意停藥。５、甲亢危象常見的誘因(1)甲狀腺術(shù)前準備不充分，機體仍在高10三、臨床診斷：(一)臨床表現(xiàn)：1、原有甲亢癥狀急劇加重，也有癥狀存在多日并未診斷，來診已為危象階段。臨床表現(xiàn)主要為明顯的高代謝癥狀和過量的腎上腺素能反應(yīng)，典型的甲亢危象包括：三、臨床診斷：(一)臨床表現(xiàn)：11（1）高熱：體溫＞39℃，一般解熱措施無效。（2）皮膚癥狀：皮膚濕潤、發(fā)紅、潮熱多汗、重者大汗淋漓，伴發(fā)熱。晚期循環(huán)衰竭，皮膚蒼白、末梢發(fā)紺、濕冷。（1）高熱：體溫＞39℃，一般解熱措施無效。12（3）心血管表現(xiàn)：心率＞120次/分，心搏強而有力，部分有心律失常，重者可發(fā)心衰。血壓起初正常，脈壓差偏大，后期血壓下降，脈壓縮小，甚至休克。（3）心血管表現(xiàn)：心率＞120次/分，心搏強而有力，部分有13（4）消化系統(tǒng)嚴重功能紊亂：惡心嘔吐、食欲不振、水瀉等，可出現(xiàn)黃疸。（5）精神神經(jīng)障礙：焦慮、煩躁、驚恐不寧、精神變態(tài)、譫妄、昏迷。（4）消化系統(tǒng)嚴重功能紊亂：惡心嘔吐、食欲不振、水瀉等，可出142、危象前期或危象先兆（1）體溫在38－39℃之間。（2）心率在120-159次/分，可有心律不齊。（3）食欲不振、惡心、腹瀉、乏力。（4）多汗。（5）焦慮、煩躁不安、危機預(yù)感。2、危象前期或危象先兆（1）體溫在38－39℃之間。153、不典型甲亢、尤其原有全身衰竭、惡液質(zhì)的病人，危象發(fā)生時無典型表現(xiàn)，只以某一系統(tǒng)表現(xiàn)較突出，如：（1）心血管癥狀突出：房顫等嚴重心律紊亂或心力衰竭。（2）消化系統(tǒng)癥狀。（3）體溫過低，皮膚干燥無汗。（4）精神神經(jīng)障礙：精神淡漠、木僵、極度萎弱、嗜睡、反應(yīng)遲鈍、昏迷。3、不典型甲亢、尤其原有全身衰竭、惡液質(zhì)的病人，危象發(fā)生時無16（二）實驗室及其他檢查：1、一般檢查：（1）白細胞：一般無變化，感染時升高。（2）電解質(zhì)：半數(shù)以上患者血鈉中度降低，有時血鎂、血磷降低。（二）實驗室及其他檢查：1、一般檢查：17（3）肝功能：可有轉(zhuǎn)氨酶，γ－谷酰轉(zhuǎn)肽酶升高，膽紅素升高。（4）心電圖：大部分患者有心電圖異常。（3）肝功能：可有轉(zhuǎn)氨酶，γ－谷酰轉(zhuǎn)肽酶升高，膽紅素升高。182、甲狀腺功能檢查：（1）血清T３、T４增高，不一定高于一般甲亢,由于甲狀腺激素和甲狀腺激素結(jié)合球蛋白(TBG)、甲狀腺激素結(jié)合前球蛋白（TBPA）結(jié)合減少，血清總T３、T４，反而比原來減少，F(xiàn)T３、FT４增高顯著。（2）基礎(chǔ)代謝率多在＋60％以上。2、甲狀腺功能檢查：19（三）臨床診斷思維：1、診斷：病史、誘因；基礎(chǔ)代謝率極高；游離Ｔ３和游離Ｔ４的升高比一般甲亢更突出。診斷主要強調(diào)臨床表現(xiàn)。臨床特征突出是高熱和心率顯著加速.（三）臨床診斷思維：1、診斷：20

有以下情況應(yīng)考慮發(fā)生危象：（1）譫妄、極度煩躁、昏睡、昏迷。（2）高熱伴大汗，一般解熱措施難以奏效。（3）心率超過每分鐘120次／分。（4）嘔吐、腹瀉。大便檢查無炎癥表現(xiàn)。如果無甲亢的明確病史，僅有上述癥狀而疑診本病時，應(yīng)速取血測定激素水平，不要等待具備全部臨床癥狀時才診斷甲亢危象。

有以下情況應(yīng)考慮發(fā)生危象：（1）譫妄、極度煩躁、昏睡、昏迷212、鑒別診斷：（1）各種感染（2）心臟病（3）胃腸炎（4）精神?。?）慢性嚴重消耗性疾病鑒別診斷的關(guān)鍵是提高甲亢危象發(fā)生的警惕性。只要想到本病的可能，不片面地強調(diào)某一系統(tǒng)的突出表現(xiàn)，即不易與其他病相混淆。其表現(xiàn)不典型者可結(jié)合血清T3、T4測定以鑒別診斷。2、鑒別診斷：（1）各種感染223、危重指標（1）超高熱（2）驚厥、昏迷（3）嚴重心律失常、心衰（4）休克（5）體溫不升、極度衰弱。3、危重指標23四、治療：1、治療原則：早期診斷，臨床高度疑似本癥及在危象先兆時即應(yīng)按甲亢危象處理。①抑制甲狀腺激素合成。②減少甲狀腺激素的釋放。③拮抗甲狀腺激素的作用。④消除誘因及支持療法。四、治療：1、治療原則：早期診斷，臨床高度疑似本癥及在危象先242、治療措施：（1）一般治療：①全身支持療法：補液（2000-3000ml）；足夠的能量，吸氧，以減輕組織的缺氧；注意調(diào)節(jié)電解質(zhì)和酸堿平衡。心衰時除應(yīng)用強心劑外，掌握恰當?shù)难a液速度和補鈉量，并可應(yīng)用無創(chuàng)輔助通氣減輕心臟負荷。2、治療措施：（1）一般治療：25②積極治療誘發(fā)因素：積極抗感染，預(yù)防二重感染。③鎮(zhèn)靜退熱：物理降溫；退熱劑（避免用乙酰水楊酸類藥物），人工冬眠降溫，通常用冬眠I號合劑—杜冷丁及非那根（冬眠靈對心率及血壓影響較大，通常不用），肌注，8-12h一次。躁動不安者可予安定5-10mg或水合氯醛15ml灌腸。②積極治療誘發(fā)因素：積極抗感染，預(yù)防二重感染。26④腎上腺皮質(zhì)激素：氫化可的松，每日200-400mg，分次靜滴（50-100mg加入5%-10%GS溶液，每6-8小時一次）；好轉(zhuǎn)后減量至停用。（甲亢危險時，腎上腺皮質(zhì)功能相對不足，另糖皮質(zhì)激素能抑制TSH分泌以及T4向T3轉(zhuǎn)化減輕外周組織對甲狀腺激素的反應(yīng)，但需注意防止二重感染。）④腎上腺皮質(zhì)激素：27（2）降低血循環(huán)中甲狀腺激素的濃度①抑制甲狀腺激素合成：首選丙基硫氧嘧啶（PTU）600mg口服或經(jīng)胃管注入，以后給予250mg每6小時口服，待癥狀緩解后減至一般治療劑量。②抑制甲狀腺激素向血中釋放，碘劑可抑制甲狀腺激素釋放：為迅速控制病情，應(yīng)立即服PTU1小時后再加用碘劑。復(fù)方碘溶液5滴poq8h，首次劑量宜大些；碘化鈉1g溶于10%GS500ml液體中，靜滴24小時1-3g，危象緩解后3-7天可停用。如果對碘劑過敏，可改用碳酸鋰0.5-1.5g/d，分3次口服，連用數(shù)日。（2）降低血循環(huán)中甲狀腺激素的濃度①抑制甲狀腺激素合成：首選28③降低周圍組織對甲狀腺激素的反應(yīng)，降低兒茶酚胺的效應(yīng)。心得安（腎上腺能β受體阻斷劑）：20-40mgpoq6-8h。必要時，如脈率下降不滿意可加量。或靜脈注射每分鐘0.5mg/kg，作用持續(xù)幾小時，可重復(fù)使用,或維持量自0.05mg/kg/min,以0.05mg/kg/min的幅度遞增，最大維持量0.3mg/kg/min,但0.2mg/kg/min以上的劑量未顯示能帶來明顯好處。（嚴重心衰，房室傳導(dǎo)阻滯及哮喘者慎用。）③降低周圍組織對甲狀腺激素的反應(yīng)，降低兒茶酚胺的效應(yīng)。29（3）特殊情況的處理：血中T3、T4水平升高較突出者上述常規(guī)治療效果不滿意，可用血漿置換、血液透析、腹膜透析。（4）監(jiān)測生命體征，加強護理：保持呼吸道通暢，防止褥瘡、避免繼發(fā)感染。（3）特殊情況的處理：血中T3、T4水平升高較突出者上述常規(guī)30（5）中醫(yī)治療1、瀉火解毒、清心平肝。（清溫敗毒飲）2、益氣養(yǎng)陰、回陽固脫。（生脈散合四逆湯）（5）中醫(yī)治療1、瀉火解毒、清心平肝。（清溫敗毒飲）31甲亢危象的搶救流程

臨床表現(xiàn)1、發(fā)熱：體溫多在39～42℃之間；2、心動過速：心率多在120~240bpm，部分表現(xiàn)為房顫，脈壓增大，部分發(fā)生心衰及克；3、中樞神經(jīng)系統(tǒng)：焦慮不安，激動，定向力異常，煩躁、幻覺，譫妄，昏迷；4、消化系統(tǒng)：食欲減退、腹痛、腹瀉、惡心嘔吐，可出現(xiàn)嚴重失水，部分可有黃疸；

實驗室檢查1、甲狀腺功能：FT3、FT4↑，TSH↓2、肝腎功能可異常。3、血常規(guī)：周圍血白細胞增高，尤以中性粒細胞分類增高明顯

首選丙基硫氧嘧啶（PTU）600mg口服或經(jīng)胃管注入，以后給予250mg每6小時口服，心得安：20-40mgpoq6-8h。必要時，如脈率下降不滿意可加量?；蜢o脈注射每分鐘0.5mg/kg，作用持續(xù)幾小時，可重復(fù)使用,或維持量自0.05mg/kg/min,以0.05mg/kg/min的幅度遞增，最大維持量0.3mg/kg/min但0.2mg/kg/min以上的劑量未顯示能帶來明顯好處。（嚴重心衰，房室傳導(dǎo)阻滯及哮喘者慎用。）氫化可的松，每日200-400mg，分次靜滴（50-100mg加入5%-10%GS溶液，每6-8小時一次）；好轉(zhuǎn)后減量至停用注意補液，降溫，維持水電解質(zhì)平衡，補充能量及維生素，積極控制誘發(fā)因素及原發(fā)病。服PTU1小時后再加用碘劑。復(fù)方碘溶液5滴poq8h，首次劑量宜大些；碘化鈉1g溶于10%GS500ml液體中，靜滴24小時1-3g，危象緩解后3-7天可停用。如果對碘劑過敏，可改用碳酸鋰0.5-1.5g/d，分3次口服，連用數(shù)日。甲亢危象的搶救流程

臨床表現(xiàn)

實驗室檢查

首選丙基硫32五、臨床治療思維：1、甲亢危象起病急、發(fā)展快、死亡率高，死亡率達20-30%。當臨床疑有危象時可在抽血送檢甲狀腺激素（T3、T4）后立即按甲亢危象治療原則處理。2、甲亢危象時應(yīng)采用綜合用藥，碘、硫氧嘧啶、腎上腺皮質(zhì)激素等藥物的作用是協(xié)同的。這些藥物聯(lián)合用時可24-48小時內(nèi)使甲亢高水平的T3、T4降到正常。五、臨床治療思維：1、甲亢危象起病急、發(fā)展快、死亡率高，死亡333、積極防治并發(fā)癥，包括心衰、休克、肝、腎功能不全。4、多數(shù)心臟方面癥狀和體征與腎上腺素能興奮性增高有關(guān)，故甲亢危象的心衰常與持續(xù)心動過速有關(guān)，此情況下心得安類可使用，使用先采取常規(guī)糾正心衰。5、中醫(yī)認為本病屬于臟腑功能亢奮的病證，熱毒熾盛，氣陰兩傷為主要病機。辨證要點在于分清證候之虛實，氣陰兩傷之程度。病初火旺應(yīng)直折其火，后期則以益氣養(yǎng)陰、回陽