兒童期造血(zàoxuè)特點Hematopoiesisinchildhood第二頁，共四十六頁。胚胎(pēitāi)期造血第三頁，共四十六頁。生后造血(zàoxuè)生后最初5年內(nèi)，骨髓(ɡǔsuǐ)均為紅骨髓(ɡǔsuǐ)，全部參與造血骨髓造血缺少代償能力，需要時出現(xiàn)髓外造血第四頁，共四十六頁。髓外造血(zàoxuè)小兒造血器官的特殊反應(yīng)表現(xiàn):肝、脾、淋巴結(jié)腫大外周血出現(xiàn)有核紅細(xì)胞和幼稚粒細(xì)胞起因:感染(gǎnrǎn),失血,溶血,貧血等第五頁，共四十六頁。小兒血象(xuèxiàng)特點第六頁，共四十六頁。小兒(xiǎoér)血象特點第七頁，共四十六頁。AcuteLymphoblasticLeukemiainChildhood小兒(xiǎoér)

急性淋巴細(xì)胞白血病第八頁，共四十六頁。兒童期白血病各種類型所占比例(bǐlì)15歲以下(yǐxià)小兒白血病年發(fā)病率約為3/10萬第九頁，共四十六頁。見于任何年齡的小兒，以３~7歲最多，男孩多于女孩起?。杭毙云鸩』騺喖毙云鸩?，診斷前病史多在2~3個月以內(nèi)非特異癥狀(zhèngzhuàng)：乏力、食欲不振、消瘦等臨床表現(xiàn)第十頁，共四十六頁。發(fā)熱(fārè)：熱型不定貧血：輕重不等出血：多因血小板減少引起浸潤表現(xiàn)特征性的癥狀(zhèngzhuàng)臨床表現(xiàn)第十一頁，共四十六頁。肝、脾、淋巴結(jié)腫大骨痛或關(guān)節(jié)痛髓外浸潤：中樞神經(jīng)系統(tǒng)、睪丸(ɡāowán)，等其它部位浸潤:胃腸道、皮膚、腮腺、眼球突出、無痛性腫物，等浸潤(jìnrùn)表現(xiàn)臨床表現(xiàn)第十二頁，共四十六頁。紅細(xì)胞及血紅蛋白減低(jiǎndī)

正細(xì)胞正色素性貧血白細(xì)胞計數(shù)增高、正常或減低顯微鏡分類可以發(fā)現(xiàn)原始、幼稚淋

巴細(xì)胞血小板減少血常規(guī)臨床表現(xiàn)第十三頁，共四十六頁。

增生極度活躍原始、幼稚(yòuzhì)淋巴細(xì)胞≥20%

多數(shù)病人達(dá)到80%以上紅細(xì)胞及巨核細(xì)胞減少骨髓(ɡǔsuǐ)涂片組織化學(xué)染色(rǎnsè)：

過氧化酶（—）糖原（±~+++）

臨床表現(xiàn)第十四頁，共四十六頁。形態(tài)學(xué)morphology免疫學(xué)

immunology細(xì)胞(xìbāo)遺傳學(xué)及分子遺傳學(xué)cytogeneticsandmoleculargenetics分型MIC分型第十五頁，共四十六頁。L2L1急性(jíxìng)淋巴細(xì)胞白血病骨髓涂片L3形態(tài)(xíngtài)分型L1第十六頁，共四十六頁。免疫學(xué)分型白血病細(xì)胞(惡性淋巴細(xì)胞)

分化停滯(tíngzhì)

分化抗原(Clusterofdifferenciation,CD)

克隆性第十七頁，共四十六頁。免疫學(xué)分型第十八頁，共四十六頁。染色體數(shù)量(倍型)的改變：

超二倍體，亞二倍體染色體結(jié)構(gòu)異常(yìcháng)：易位、倒位、缺失細(xì)胞(xìbāo)遺傳學(xué)及分子遺傳學(xué)分型染色體斷裂

↓拼接(pīnjiē)

↓融合基因

↓異常表達(dá)產(chǎn)物

↓增殖及分化異常第十九頁，共四十六頁。NEnglJMed2004;350:1535-48細(xì)胞(xìbāo)遺傳學(xué)及分子遺傳學(xué)分型第二十頁，共四十六頁。細(xì)胞(xìbāo)遺傳學(xué)及分子遺傳學(xué)分型第二十一頁，共四十六頁。NEnglJMed2004;350:1535-48細(xì)胞(xìbāo)遺傳學(xué)及分子遺傳學(xué)分型第二十二頁，共四十六頁。分為(fēnwéi)若干個危險組：標(biāo)危、中危、高危臨床(línchuánɡ)分型第二十三頁，共四十六頁。臨床(línchuánɡ)分型第二十四頁，共四十六頁。

治療(zhìliáo)后白血病細(xì)胞的消除速度

強的松試驗：治療7天加鞘注1次外周血白血病細(xì)胞數(shù)<1×109/L→反應(yīng)良好→

預(yù)后好

≥1×109/L

→反應(yīng)差→

預(yù)后不好臨床(línchuánɡ)分型早期(zǎoqī)治療反應(yīng)第二十五頁，共四十六頁?；煟褐饕委?zhìliáo)方法造血干細(xì)胞移植：

骨髓，外周血，臍血其他治療：靶向治療治療治療(zhìliáo)方法第二十六頁，共四十六頁。NEnglJMed2006;354:166-78.治療化療(huàliáo)療效第二十七頁，共四十六頁。分層治療(zhìliáo)：標(biāo)危適當(dāng)強度高危強烈極高危造血干細(xì)胞移植治療全身化療(huàliáo)同時進(jìn)行髓外白血病預(yù)防(CNSL和睪丸白血病)第二十八頁，共四十六頁。小兒

特發(fā)性血小板減少(jiǎnshǎo)性紫癜IdiopathicThrombocytopenicPurpura(ITP)InChildren第二十九頁，共四十六頁。

慢性(mànxìng)ITP(chronicITP,cITP)

病程>12個月分型急性ITP(acuteITP,aITP)

病程(bìngchéng)≤12個月

在小兒，占70%以上第三十頁，共四十六頁。免疫性疾病，體內(nèi)產(chǎn)生(chǎnshēng)抗血小板抗體抗血小板膜糖蛋白(glycoprotein,GP)抗體(kàngtǐ)

GPⅡb/Ⅲa(CD41)

GPⅠb/Ⅸ(CD42b)GPⅠa/Ⅱa

GPⅣ(CD36)

GPⅤ(CD42d)病因(bìngyīn)分型和發(fā)病機理第三十一頁，共四十六頁。

出血(chūxiě)血小板減低多有前驅(qū)感染史或疫苗接種史

急性(jíxìng)ITP與感染關(guān)系密切臨床表現(xiàn)第三十二頁，共四十六頁。

臨床(línchuánɡ)診斷的疾病

依據(jù)臨床癥狀、體征、實驗室檢查排除其他有血小板減少的疾病目前無特異的ITP實驗室診斷指標(biāo)ITP診斷(zhěnduàn)第三十三頁，共四十六頁。骨髓檢查(jiǎnchá)在ITP診斷中的作用——排除其他疾病骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)

巨核細(xì)胞數(shù)量正常或增多成熟障礙(zhàngài)，產(chǎn)板型巨核細(xì)胞減少

粒紅兩系無改變ITP鑒別(jiànbié)診斷第三十四頁，共四十六頁。再生(zàishēng)障礙性貧血，早期

骨髓：巨核細(xì)胞減少/無非血液系統(tǒng)疾病

系統(tǒng)性紅斑狼瘡感染/藥物引起的血小板減少ITP鑒別(jiànbié)診斷第三十五頁，共四十六頁。自限性，70%左右患兒1年內(nèi)痊愈良性過程，血小板降低明顯

兒童很少發(fā)生大出血

危及生命的出血(chūxiě)——顱內(nèi)出血，占0.1%~0.5%危險因素頭部外傷使用影響血小板功能的藥物兒童(értóng)ITP臨床過程第三十六頁，共四十六頁。

ITP確診后不同時間血小板<20×109/L的病人比例81%19%9%6%4%0%20%40%60%80%100%確診時間（月）0.2261218病例比例兒童(értóng)ITP臨床過程第三十七頁，共四十六頁。

安全—怎么(zěnme)做到，初步判斷血小板計數(shù)＞(20~30)×109/L

出血表現(xiàn)輕重程度兒童(értóng)ITP治療臨床過程(guòchéng)

自限性良性安全—不發(fā)生大出血不追求血小板計數(shù)達(dá)到正常治療目的第三十八頁，共四十六頁。

出血癥狀（程度）

血小板計數(shù)(jìshù)藥物治療的副作用

心理因素

生活方式兒童(értóng)ITP治療藥物(yàowù)治療非藥物治療治療選擇第三十九頁，共四十六頁。

醫(yī)患間良好的構(gòu)通定期(dìngqī)復(fù)查血小板預(yù)防感染避免使用影響血小板功能的藥物

僅可用對乙酰氨基酚（撲熱息痛）避免外傷兒童(értóng)ITP治療治療(zhìliáo)選擇非藥物治療(watchandwait)第四十頁，共四十六頁。兒童(értóng)ITP治療藥物(yàowù)治療治療(zhìliáo)選擇一線藥物靜脈注射丙種球蛋白(IVIG)每次0.8~1g/kg/d，1次或2次短療程皮質(zhì)激素，大劑量地塞米松、甲基強的松龍

如：強的松4mg/kg/d，3~5天第四十一頁，共四十六頁。治療反應(yīng)(fǎnyìng)：血小板計數(shù)快速升高→再下降無反應(yīng)一線藥物的作用(zuòyòng)

快速提升血小板——

48小時內(nèi)，血小板計數(shù)＞20×109/L兒童(értóng)ITP治療藥物治療治療選擇第四十二頁，共四十六頁。劉××，女，4歲8月間斷發(fā)熱5天，發(fā)現(xiàn)血小板減少1天血常規(guī)：Hb118g/LWBC5.8×109/L，N14%，L78%

PLT21×109/L體檢：下肢及口腔粘膜散在紫癜(zǐdiàn)檢查：尿、便常規(guī)正常，抗核抗體(--)兒童(értóng)ITP病例摘要(一)第四十三頁，共四十六頁。骨髓涂片：

全片巨核細(xì)胞144個，產(chǎn)板型巨核細(xì)胞減少，

小巨核多見。紅系增生(zēngshēng)略活躍。入院后體溫正常，診斷病毒感染。入院第5天

PLT10×109/L，

口腔粘膜紫癜較多并出現(xiàn)血皰1個治療：強的松20mg,tid,(4mg/kg/d)，3天復(fù)查：PLT64×109/L，出院。兒童(értóng)ITP病例摘要(二)第四十四頁，共四十六頁。日期血小板計數(shù)(×109/L)8-24218-29109-1649-10259-17169-244110-87010-155710-2912311-261941-7236兒童(értóng)ITP病例摘要(三)強的松4mg/kg/d，