膝關(guān)節(jié)OA的規(guī)范化診治

平頂山市二院寶豐分院骨科安學(xué)良解讀《指南》怎么診斷？怎么治療？為什么是這樣？為什么這樣做？膝關(guān)節(jié)OA規(guī)范化治療規(guī)范化診斷規(guī)范化治療規(guī)范化診斷診斷過(guò)程規(guī)范診斷描述規(guī)范規(guī)范化診斷過(guò)程病史：現(xiàn)病史：起病、起因、主要癥狀、伴隨癥狀等既往史：損傷、運(yùn)動(dòng)、職業(yè)家族史體格檢查X線檢查臨床檢驗(yàn)ISOA評(píng)分膝OA病史組成規(guī)范（現(xiàn)病史）局部癥狀：疼痛能明確定位（內(nèi)側(cè)、外側(cè)、髕股關(guān)節(jié)、前方、后方、癥狀彌散）1、癥狀類(lèi)型：疼痛：性質(zhì)、程度、加重及減輕的時(shí)間、體位、與運(yùn)動(dòng)的關(guān)系等因素。腫脹：準(zhǔn)確部位、程度、加重及減輕的因素。運(yùn)動(dòng)障礙（活動(dòng)范圍減少）。機(jī)械性癥狀：摩擦、交鎖、解鎖、打軟腿、無(wú)力等。2、癥狀特點(diǎn)發(fā)作方式：突然、隱襲、間斷；持續(xù)時(shí)間使癥狀加重與減輕的因素3、干擾措施及其反應(yīng)4、對(duì)工作及生活的影響全身癥狀膝OA病史組成規(guī)范（現(xiàn)病史）全身癥狀：其它關(guān)節(jié)疼痛及障礙、發(fā)熱、怕冷、痙攣、腹瀉及便秘、頭痛、眩暈、尿量及性質(zhì)、尿痛、視力等眼部癥狀、水腫或浮腫膝OA病史組成規(guī)范既往史：繼發(fā)？原發(fā)？原發(fā)：多關(guān)節(jié)、既往史（-）、手術(shù)意義不大繼發(fā)：?jiǎn)侮P(guān)節(jié)、既往史（+）、手術(shù)多能獲效家族史：病史應(yīng)盡可能詳盡！局部癥狀疼痛腫脹僵硬：膝關(guān)節(jié)少見(jiàn)，脊柱、手、髖多見(jiàn)。障礙機(jī)械癥狀局部癥狀（疼痛）疼痛的部位：內(nèi)側(cè)、外側(cè)、前、后，深、淺疼痛的類(lèi)型：緩解及加重的因素與運(yùn)動(dòng)及生活的關(guān)系膝關(guān)節(jié)疼痛類(lèi)型及意義鈍痛：多慢性炎性疼痛，提示滑膜、滑囊炎癥，關(guān)節(jié)或骨內(nèi)壓升高，關(guān)節(jié)周?chē)∪饧‰殳d攣。隱痛：病變來(lái)自軟骨下骨、關(guān)節(jié)囊、膝周滑囊，病損較輕，一般為無(wú)菌性炎癥或微骨折。脹痛：來(lái)自關(guān)節(jié)囊或膝周滑囊，積液多。軟骨下骨的水腫也表現(xiàn)為脹痛，一般呈靜息持續(xù)或運(yùn)動(dòng)后持續(xù)的全關(guān)節(jié)脹痛。酸痛：可以來(lái)自骨及關(guān)節(jié)周?chē)浗M織，與血管病變及代謝障礙有關(guān)，困痛：具有脹痛與酸痛的意義涼痛或冷痛：血管功能障礙，膝關(guān)節(jié)疼痛類(lèi)型及意義銳痛：急性炎癥、痙攣、骨損傷、牽拉、游離體或半月板絞鎖。神經(jīng)受到急性、嚴(yán)重刺激而表現(xiàn)的疼痛。局部癥狀（腫脹）腫脹部位程度：與疼痛的關(guān)系減輕與加重的因素局部癥狀（障礙）膝伸直為中立位(0°)，它的正?；顒?dòng)范圍為：0°(伸)～135°(屈)，過(guò)伸l0°左右。屈膝90°時(shí)，可內(nèi)旋10°、外旋20°。主動(dòng)運(yùn)動(dòng)障礙、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)障礙生活障礙：上、下，蹲，跳、起坐局部癥狀（機(jī)械癥狀）絞鎖：彈響無(wú)力打軟腿膝關(guān)節(jié)檢查項(xiàng)目規(guī)范體型：身高、體重。下肢力線：膝內(nèi)翻、膝外翻。步態(tài)：痛性跛行、膝屈曲畸形、反屈畸形。代償：良性代償、惡性代償不穩(wěn)：髕股、內(nèi)側(cè)、外側(cè)、前、后活動(dòng)范圍：主動(dòng)、被動(dòng)，0°?165°特殊部位：股四頭肌及拮抗協(xié)同肌、膝周滑囊、脂肪墊?、韌帶、皺襞半月板：破裂、脫位相關(guān)部位：脊柱、坐骨神經(jīng)、閉孔神經(jīng)、隱神經(jīng)、血管膝關(guān)節(jié)檢查項(xiàng)目規(guī)范詳盡的物理檢查勝過(guò)所有儀器的輔助檢查OA的X線檢查標(biāo)準(zhǔn)投照特殊體位投照下肢全長(zhǎng)照片準(zhǔn)確閱讀OA的X線分級(jí)Kellgren和Lawrecne的放射學(xué)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：分五級(jí)。0級(jí)正常；I級(jí)關(guān)節(jié)間隙可疑變窄，可能有骨贅；II級(jí)有明顯骨贅，關(guān)節(jié)間隙輕度變窄；III級(jí)中等量骨贅，關(guān)節(jié)間隙變窄較明顯，軟骨下骨質(zhì)輕度硬化改變范圍較??；IV級(jí)大量骨贅形成，波及軟骨面，關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，硬化改變極明顯，關(guān)節(jié)肥大及明顯畸形。OA臨床檢驗(yàn)ESRCRP關(guān)節(jié)液檢查血液ISOA評(píng)分VAS疼痛評(píng)分視覺(jué)評(píng)分：0-10尺鑒別診斷明確2點(diǎn)：癥狀來(lái)源：關(guān)節(jié)內(nèi)還是關(guān)節(jié)外是否OA診斷標(biāo)準(zhǔn)近1個(gè)月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛X線片（站立或負(fù)重位）示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和（或）囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成關(guān)節(jié)液（至少2次）清亮、黏稠，WBC<2000個(gè)/ml中老年患者（≥40歲）晨僵≤30min活動(dòng)時(shí)有骨摩擦音（感）注：綜合臨床、實(shí)驗(yàn)室及X線檢查，符合1+2條或1+3+5+6條或1+4+5+6條，可診斷膝關(guān)節(jié)OA鑒別診斷RA結(jié)核反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎膝關(guān)節(jié)周?chē)弁磩?chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎剝脫性軟骨炎局限性骨壞死化膿性關(guān)節(jié)炎滑膜皺襞損傷或炎診斷規(guī)范明確是否為骨性關(guān)節(jié)炎繼發(fā)還是原發(fā)明確哪個(gè)關(guān)節(jié)間隙OA：髕股、內(nèi)側(cè)、外側(cè)X線分級(jí)ISOA評(píng)分疼痛指數(shù)（VAS）標(biāo)準(zhǔn)診斷描述描述示例：

診斷：繼發(fā)性左膝關(guān)節(jié)OA二期（髕股關(guān)節(jié)、脛股內(nèi)側(cè)、脛股外側(cè)、全關(guān)節(jié)）ISOA5分，VAS6通過(guò)診斷明確什么？疾病的狀態(tài)？是什么病理或機(jī)理導(dǎo)致了這種狀態(tài)?為下一步治療明確方向。治療規(guī)范病因治療+階梯治療治療目的是減輕或消除疼痛，矯正畸形，改善或恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，改善生活質(zhì)量。

—————（指南）

四級(jí)治療三級(jí)治療二級(jí)治療一級(jí)治療特別強(qiáng)調(diào)診斷是為治療服務(wù)的，診斷是治療的依據(jù)依據(jù)診斷制定治療方案完整的治療：治療措施、方法按療程治療：治療時(shí)效個(gè)體化治療原則：依從性藥物副反應(yīng)，耐受性經(jīng)濟(jì)問(wèn)題觀念問(wèn)題循證醫(yī)學(xué)原則：病理治療，治療評(píng)價(jià)，排斥經(jīng)驗(yàn)治療、習(xí)慣治療OA疼痛因素關(guān)節(jié)軟骨、滑膜沒(méi)有神經(jīng)及感受器，不傳導(dǎo)疼痛。軟骨下骨、關(guān)節(jié)囊、韌帶傳導(dǎo)疼痛。穩(wěn)定與不穩(wěn)定膝OA疼痛的區(qū)別撞擊、摩擦、化學(xué)等因素→軟骨下骨疼痛，表現(xiàn)為行走疼痛與靜息疼痛，骨髓水腫表現(xiàn)為靜息疼痛，行走：疼痛→行走→減輕→加重?；ぱ祝狠p度無(wú)疼痛，中度以上疼痛，對(duì)關(guān)節(jié)囊的牽拉與刺激，表現(xiàn)為隱痛與脹痛，啟動(dòng)期僵硬。韌帶與膝周?chē)已祝憩F(xiàn)為軟骨下骨與滑膜疼痛的混合疼痛，主要機(jī)理是關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)動(dòng)力引起的不穩(wěn)定?？赡苁谴鷥敚夹曰驉盒?。治療評(píng)估一級(jí)治療健康指導(dǎo)康復(fù)理療軟骨保護(hù)劑