冠心病二級預防

------他汀管理的哲學思考與策略浙二醫(yī)院馬驥2021-6-26膳食結構不合理體力活動減少體重增加膽固醇水平增高血壓升高血糖水平增高生活節(jié)奏加快心理壓力增大吸煙率上升2000年，中國內地有51.5萬人死于CHD2004年，全國因CHD住院人數高達186萬人次世界衛(wèi)生組織“全球疾病負擔研究〞的統(tǒng)計數字預示：到2021年，中國每年因心血管疾病死亡的人數將到達400萬人?中國心血管病報告2005?：每年新發(fā)MI-50萬人，當年患MI-200萬人多項流行病資料：我國35～64歲人群中具有一項或多項心血管病危險因素的人已占總人群的2/3,揭示了我國人群CHD發(fā)病危險的巨大的“冰山底座〞。因此，CHD一級和二級預防已刻不容緩。2006中國冠心病流行病學概況衛(wèi)生部心血管病防治研究中心?中國心血管病報告2005?中國實用內科雜志,2002:22(8):449-451.JAmCollCardiol2021，54(12):1110SCD流行病學資料：首次得出中國SCD發(fā)生率為41.84例/10萬人。假設以13億人口推算，我國SCD總人數高達54.4萬例/年，位居全球之首。當今中國

冠心病到底有多可怕？中國MONICA〔1984～1997〕14年內：男性CHD事件年齡標化發(fā)病率增加67%；平均每年增加2.1%；合計人群增長1.7%冠狀動脈內斑塊的“變化〞不穩(wěn)定斑塊破裂血小板粘附血小板激活部分堵塞，引起UA微血栓引起NSTEMI完全堵塞引起STEMICirculation.1990;82(suplII):30-46.穩(wěn)定斑塊SAPUAP中國的心血管醫(yī)生

責任心何在？良心何在？膽量何在？一朝一夕？從長計議？使命感的召喚“熟視無睹〞or“偏向虎山行〞

熟視無睹

偏向虎山行一朝一夕：PCI/CABG＋藥物突發(fā)的ACS沒防住而進展為高危ACS兩手抓，一手更比一手硬，刻不容緩從長計議二級預防一級預防冠心病的預防美國心梗防治協(xié)會預防動脈粥樣硬化的危險因素治療危險因素治療亞臨床動脈粥樣硬化二級預防二級預防(防再發(fā)/致殘/死亡)一級預防(防發(fā)病)冠心病防治冠心病防治根本要求宏偉事業(yè)許卓云觀世變統(tǒng)攝全局動態(tài)“變化〞有機關聯(lián)醫(yī)生管理CHD的理念？炎癥加劇，脂質核心增大平滑肌細胞和纖維組織減少不穩(wěn)定斑塊形成和破裂不穩(wěn)定斑塊中的物質進入血管腔，引發(fā)急性血栓不穩(wěn)定斑塊破裂斑塊事件發(fā)生進展持續(xù)的LDL進入、氧化和內皮功能損傷泡沫細胞形成平滑肌細胞增殖和產生纖維血管炎癥并形成脂質核心LDL進入動脈壁LDL氧化單核細胞參與，引發(fā)炎癥內皮功能降低起始階段動脈粥樣化形成內膜增厚正常動脈內皮功能不全動脈粥樣硬化性疾病的三個特點：全身系統(tǒng)性、漸近式開展、多因素影響LibbyP.Circulation.2001;104:365-372;RossR.NEnglJMed.1999;340:115-126.哲學式的思維審視AS疾病本質

更合理地管理冠心病統(tǒng)攝全局理念——關注全身血管床而非局部病變動態(tài)“變化〞理念——“穩(wěn)定〞的病情“不穩(wěn)定〞的事件“穩(wěn)定〞的斑塊“不穩(wěn)定〞的斑塊有機關聯(lián)理念——目標血脂水平與危險因素相關聯(lián)降脂療效與平安性相關聯(lián)不同他汀療效有別療效與花費相關聯(lián)二級預防的主要群體在哪里？門診穩(wěn)定或相對穩(wěn)定CHD康復后的OMIPCI/CABG術后SAP客觀缺血證據冠心病演進歷程---門診防線的重要性

PeterLibby,Circulation2001;104;365-372穩(wěn)定性心絞痛有MI病史PCI/CABG術后ACS病房圍術期無病癥，可能有缺血證據AS進展期斑塊破裂破裂斑塊修復斑塊形成中國哲學式思考

關注全身血管床而非僅局部病變許卓云觀世變統(tǒng)攝全面動態(tài)轉換有機關聯(lián)不識廬山真面目，只緣身在此山中〔蘇軾〕會當凌絕頂，一覽眾山小〔杜甫〕PCI僅解決局部血管病變

不能替代全面的血管保護PCI解決了IVUS發(fā)現：每個ACS患者平均有2.8個破裂斑塊〔n=24〕CTA顯示：AMI患者的非罪犯血管中平均有5個斑塊Circulation2002;106:804-808AmJCardiol2021;105:930–935PCI解決不了統(tǒng)攝全局理念：

干預局部病變管理全身AS血管床冠心病二級預防應放眼全身血管床，積極進行以他汀為根底的藥物治療中國哲學式思考

防止CHD隨AS進展“演變〞為ACS動態(tài)轉換“一闔一辟謂之變；往來不窮謂之通〞“窮那么變，變那么通，通那么久〞?易經?穩(wěn)定性心絞痛真的“穩(wěn)定〞嗎？趙冬，第六屆國際心臟病預防大會報告北京1994-2002年因ACS入院治療的患者中，58%既往有穩(wěn)定性心絞痛或ACS病史。胸痛為何會發(fā)生急性轉換？

動脈粥樣硬化是一個進展性的病理過程Circulation.2005;111:143-149患者于左前降支行介入操作時發(fā)現右冠狀動脈有輕度病變，133天后再行介入操作時發(fā)現該病變進展為重度狹窄為何會發(fā)生急性轉變？

穩(wěn)定性心絞痛患者冠脈內常存在多個不穩(wěn)定斑塊IntJCardiol.2005Jul10;102(2):201-6結論：在穩(wěn)定性心絞痛患者中，約31.3%的患者冠脈中存在多個不穩(wěn)定斑塊。不穩(wěn)定斑塊的出現具有累積效應，一個不穩(wěn)定斑塊的出現意味著可能會出現更多的不穩(wěn)定斑塊。如何遏制穩(wěn)定性CHD向ACS“轉變〞？慢性CHDACSPCI圍術期××AmJCardiol2006;98[suppl]:26P–33P讓不穩(wěn)定斑塊變得穩(wěn)定是重要的治療目標哈佛大學附屬布萊根醫(yī)院心內科主任PeterLibby教授穩(wěn)定斑塊不穩(wěn)定斑塊如何解決？CardiovascularUltrasound2021;8:5有胸痛的香港人(N=113)，進行CTA檢查，平均隨訪10年〔1992-2002〕，量化評價以他汀為根底的強化藥物治療對冠脈鈣化(CAC)的影響胸痛的中國患者排除：接受CAD治療的不穩(wěn)定心絞痛、曾進行CTA檢查者納入：未經治療的穩(wěn)定心絞痛患者，未進行CT檢查者CT平掃陰性：作零評分組陽性：進行心臟危險分層低風險：納入研究高風險：PCI高危者：CABG狹窄程度不重：納入研究香港一項研究評價強化他汀為根底的干預對斑塊的作用中國人群中

以強化他汀為根底的干預能穩(wěn)定并逆轉冠脈斑塊CardiovascularUltrasound2021;8:5冠脈鈣化評分平均增長/年

約80%患者他汀干預組的斑塊進展速度顯著低于未干預組強化他汀為根底的干預組既往隊列中未干預組16.4%33%20.4%患者斑塊逆轉P<0.001ATROCAP：

阿托伐他汀20mg/d減少頸動脈斑塊外表潰瘍和炎癥“穩(wěn)定斑塊是他汀減少心腦血管事件的重要機制〞各參數的降低百分比〔%)-60-50-40-30-20-100潰瘍炎癥巨噬細胞撫慰劑〔n=30〕阿托伐他汀20mg〔n=29〕CortellaroMetal.ThrombHaemost.2002;88:41-47.斑塊高回聲指數變化百分比(%)“阿托伐他汀組斑塊高回聲的變化意味著斑塊組成的改變，而這種改變可能減少斑塊破裂的風險.〞強化阿托伐他汀組常規(guī)治療組0102030405042.2%10.1%GAIN：阿托伐他汀平均32.5mg/天冠心病患者斑塊高回聲成分增加，斑塊“變〞穩(wěn)定P=0.021SchartleM,Circulation.2001;104:387-392.n=65n=66動態(tài)轉換理念：

“穩(wěn)定〞的病癥→防止“穩(wěn)定〞向“不穩(wěn)定〞事件“轉變〞慢性CHDACSPCI圍術期×胸痛積極使用甚至強化使用他汀類藥物穩(wěn)定斑塊中國哲學式思考的精髓

管理相互影響的諸多導致急性事件的因素許卓云觀世變有機關聯(lián)萬物各得其和以生各得其養(yǎng)以成〔荀子〕有物混成，先天地而生〔老子〕觀乎天文以察時變觀乎人文以化成天下〔易經〕膽固醇水平臨床問題：

為什么有些患者LDL-C不高，也患AS和CHD？“不高”的定義？LDL-C“高不高”是相對而言的ATPIIATPIII更新ATPIATPIII1993200119882004如基線LDL-C<100mg/dL,可選擇使LDL-C<70mg/dLLDL-C<100mg/dLLDL-C<130mg/dLO’KeefeJH,etal.JACC2004;43:2142到底怎樣的LDL-C水平才算“不高〞？

有學者認為，理想的LDL-C水平是50-70mg/dl。由此看來，我們今天所認為的“不高”并不能稱作真正意義上的“不高”。PROSPER、ALLHAT-LLT、ASCOT-LLA、HPS、PROVE-IT動脈粥樣硬化到底是怎么回事？Nature2021動脈粥樣硬化遠比我們想象的要復雜得多，LDL是重要的參與者，但還有許多其他因素參與，有待繼續(xù)研究我們只能無限接近真理，但永遠無法到達真理糖尿病高血壓炎癥反應氧化反應甲狀腺疾病腎臟功能目前觀點：除LDL-C外，多種因素參與AS進程誘發(fā)ACS因素與車禍危險因素比較超載= LDL-C過高 剎車失靈= 內皮受損 疲勞駕駛= 炎癥反響超速行駛=加劇氧化路面結冰= 斑塊活潑

他汀的心血管獲益：不僅僅是降低LDL-CLiaoJK.AmJCardiol.2005;96(suppl1):24F-33F.

血小板活化

血凝

內皮祖細胞數目

膠原的作用

金屬基質蛋白酶

AT1

受體

血管平滑肌細胞增殖

內皮素

巨噬細胞

炎癥

免疫調節(jié)

內皮功能

活性氧

NO生物活性他汀類藥物降低LDL-C不同他汀研究的啟示：LDL-C降低50%，阿托伐他汀阻斷斑塊進展，普伐他汀組斑塊仍在進展(REVERSAL)20斑塊體積變化,mm3151050-5-15-20普伐他汀組(n=249)阿托伐他汀組(n=253)-80-70-60-50-40-30-20-1001020-80-70-60-50-40-30-20-1001020接受普伐他汀治療患者LDL-C降低>50%斑塊仍在進展。60%LDL-C降低相同幅度，阿托伐他汀組斑塊進展低于普伐他汀組。45%虛線為平均值95%可信區(qū)間的上限和下限StevenE.Nissen,etal.JAMA.2004;291:1071-1080思考：阿托伐他汀除降低LDL-C外，應該還有其它因素在改變動脈粥樣硬化進程中發(fā)揮重要作用阿托伐他汀80mg/日在LDL-C降低前(24h)即顯著改善內皮功能LAUFSUetal.AmJCardiol88:1306,200132302826242220前臂血流量(mL/100mL/min)hsCRP(mg/L)膽固醇(mg/dL)1901701501301109070500.550.500.450.400.350.30使用阿托伐他汀的時間（天）01234***********p<0.05vs.Day0,#p<0.05vs.Day1hsCRP(mg/L)膽固醇(mg/dL)30282624220.90.80.70.60.50.40.3190170150130110907050Pre123480mg30d***##******前臂血流量(mL/100mL/min)停用阿托伐他汀的時間（天）阿托伐他汀治療ACS獲益的循證醫(yī)學研究2004200520062007IDEAL-ACSARMYDA-ACS:MIRCALNAPLESI20212021NAPLESII(2021ACC)ARMYDA-RECAPTURE(2021ACC)有機關聯(lián)理念：

單一生化指標達標→積極管理諸多參與AS的因素充分發(fā)揮他