肝硬化患者行自體腹水回輸?shù)淖o(hù)理現(xiàn)狀

肝郁是肝功能失代期最突出的臨床表現(xiàn)。肝硬化腹水病人常因一般情況衰竭、腎功能不全、低鈉血癥、血漿蛋白過低或合并感染等致腹水反復(fù)發(fā)生或持續(xù)不退。從70年代始,國內(nèi)外對(duì)此類病人在護(hù)肝、控制水鈉攝入、消除誘因等綜合治療的基礎(chǔ)上,采用自體腹水回輸,從而提高了生存質(zhì)量和效果?，F(xiàn)將腹水回輸?shù)淖o(hù)理現(xiàn)狀綜述如下。1肝淋巴液和腎性鈉fig留發(fā)生疾病肝硬化引起門靜脈血液回流障礙,使門靜脈壓力逐漸升高,靜水壓上升,組織液回吸收減少而漏入腹腔;血漿白蛋白降低,血漿膠體滲透壓主要由血漿蛋白維持,肝硬化時(shí)合成白蛋白減少,當(dāng)血漿白蛋白低于25~30g/L或血漿膠體滲透壓低于40kPa時(shí),血漿即外滲;肝硬化引起竇后梗阻肝竇淤血,血漿自肝竇滲透到竇房間隙,使肝淋巴液生成增多,當(dāng)超過胸導(dǎo)管引流能力時(shí),則大量淋巴液自肝包膜和肝門淋巴管壁溢出,形成腹水;正常每日形成的肝淋巴液量為1000~1500ml,肝硬化者可增加到每日8~10L,如出現(xiàn)腹水者可高達(dá)20L。近年來,人們對(duì)肝病的腎排鈉機(jī)制有新的認(rèn)識(shí),尤其是腹水的成份受到重視。戴新新等在肝硬化患者血、尿、腹水中均發(fā)現(xiàn)一種“類洋地黃物質(zhì)”,它與腎性鈉潴留有關(guān),為鈉-鉀-三磷酸腺苷酶抑制劑,有強(qiáng)心、利尿及血管活性,同地高辛有交叉免疫性。因而,推測肝硬化患者有利鈉激素代謝和分布異常,導(dǎo)致腎性鈉潴留出現(xiàn)腹水?？偠灾?肝硬化腹水形成所涉及的各種有關(guān)因素,就整體而言占有重要地位,但具體到某一病例則有不同,還需進(jìn)一步探索。2單獨(dú)腹部的恢復(fù)和護(hù)理2.1抽腹和回輸水管理自體腹水直接(非濃縮)回輸對(duì)矯正腹水形成的中間環(huán)節(jié)——有效循環(huán)血容量不足更具針對(duì)性、生理性,且不需濃縮器,費(fèi)用低廉,基層亦可開展。腹水直接回輸方法同普通輸液,通過無菌管和放置回收液的容器進(jìn)行回輸,直至腹水消失。病人術(shù)前排空膀胱,呈半坐臥位。取少量腹水,做生化及常規(guī)檢查。1次抽取腹水量控制在3000ml左右,多次抽取腹水者,可適當(dāng)放至4000~5000ml。曾有報(bào)道直接放腹水一次達(dá)21000ml,回輸量為14000ml而無并發(fā)癥發(fā)生。抽取腹水過程中,注意觀察病人的面色、心率、血壓及腹痛情況,注意控制抽液速度?；剌敃r(shí)宜選擇較粗較直的靜脈,用9號(hào)針頭及輸血器,速度由慢至快。為了減少在放腹水和回輸腹水過程中反復(fù)換瓶、插拔針頭的次數(shù),可利用三升袋回輸腹水,由于其容量大,無需排氣管道,可減少污染機(jī)會(huì);也可使用一種多用途的輸液儀器,連續(xù)密閉式腹水轉(zhuǎn)流,既符合無菌操作要求、定時(shí)定速,又能準(zhǔn)確計(jì)量、自動(dòng)報(bào)警、簡化操作程序。抽取腹水后立即用腹帶包扎腹部,隨時(shí)觀察引流口有無滲液、滲血情況,經(jīng)常測定蛋白質(zhì)和電解質(zhì),以防止肝昏迷的發(fā)生。2.2微創(chuàng)治療腰椎案腹水環(huán)注分直接回輸或濃縮后回輸兩種方法。具體操作:在臍與左髂前上棘連線1/2交界處向上或向下2cm處穿刺引出腹水,回輸針在右上腹臍旁3cm處刺入腹腔。腹水環(huán)注因無腹水直接入血,不干擾血液動(dòng)力學(xué),同時(shí)不會(huì)造成內(nèi)毒素、細(xì)胞碎片及降解產(chǎn)物和凝血因子入血,并發(fā)癥極少,能防止腹內(nèi)壓驟降而引起的不適,明顯改善臨床癥狀和腎功能。為減少腹穿次數(shù),亦可行腹腔置管持續(xù)引流腹水直接回輸,此法能避免病人再受穿刺的痛苦,可隨時(shí)停止引流,靈活、方便反復(fù)回輸、省時(shí)省事,亦方便病人馬上離床活動(dòng)。2.3低濃度、濃縮方式腹水濃縮回輸術(shù)是應(yīng)用腹水濃縮裝置,在無菌和密閉的條件下,將腹水通過超濾、透析而濃縮,保留病人所需物質(zhì)(如蛋白質(zhì)),清除不需要的物質(zhì)(如水、尿素氮等),然后再將含有高濃度蛋白質(zhì)的濃縮腹水經(jīng)靜脈回輸。其回輸?shù)臑闈饪s性無熱原全自體蛋白質(zhì)高的腹水,與直接回輸法相比,無需應(yīng)用大量的利尿劑,兼顧了清除腹水與擴(kuò)容兩大原則,又使腹水中的蛋白質(zhì)得以回收,從而提高了血漿膠體滲透壓,使腹水再形成的速度減慢,同時(shí)又可將腹水中利鈉激素回輸入體內(nèi),產(chǎn)生利尿作用。2.3.1使平臺(tái)成為傳統(tǒng)的傳統(tǒng)血液透析機(jī)腹水透析是利用半透膜,借助于膜兩邊分子濃度的不同,分子從高濃度的一邊向低濃度的一邊擴(kuò)散。腹水經(jīng)血透膜后使腎素、醛固酮抗利尿激素及雄激素等被清除,減少了腹水形成的其它因素。尹氏等運(yùn)用Bellco雙泵血液透析機(jī)原理,施行腹水回輸與血液透析同時(shí)進(jìn)行。其回輸腹水代替置換液,通過置換管清除腹水中的毒素,又能降低濃縮后腹水的粘稠度,防止堵塞高效血濾器。2.3.2特定孔徑半透膜腹水超濾就是加一定的壓力于腹水,使其通過具有特定孔徑的半透膜,以達(dá)到腹水的蛋白質(zhì)與水、電解質(zhì)等物質(zhì)分離。黃氏等應(yīng)用腹水超濾治療10例病人,使病人迅速解除腹脹痛苦,尿量明顯增加。2.4要盡量選用需要回輸大量的第二水在腹水回輸中應(yīng)用血液濾過技術(shù),是血液凈化技術(shù)用于改善內(nèi)環(huán)境的一種新嘗試,在回輸腹水的同時(shí)把等量的水和電解質(zhì)迅速從血循環(huán)中排出,這樣一次可以回輸大量的腹水而不增加循環(huán)負(fù)擔(dān),可提高有效循環(huán)血量,消除腹水,改善心功能,緩解臨床癥狀。它比單純的腹水回輸和濃縮后腹水回輸技術(shù)見效更快,不易產(chǎn)生濾過器堵塞