應(yīng)用動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)（CGMS）

評價長秀霖作為基礎(chǔ)胰島素治療的優(yōu)越性

解放軍總醫(yī)院內(nèi)分泌科陸菊明應(yīng)用動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)（CGMS）

評價長秀霖作為基礎(chǔ)胰島素治1胰島素基礎(chǔ)替代治療目標(biāo)維持24小時接近基礎(chǔ)生理狀態(tài)的胰島素水平穩(wěn)定降低全天血糖盡可能減少夜間低血糖的發(fā)生研究背景胰島素基礎(chǔ)替代治療目標(biāo)研究背景2

注射部位吸收速度不均勻血糖波動較大容易發(fā)生夜間低血糖治療效果可預(yù)測性差血糖仍得不到理想控制有明顯作用高峰時間段既往基礎(chǔ)胰島素制劑的缺點注射部位吸收速度不均勻血糖波動較大容易發(fā)生夜間低血糖治療效果3長效胰島素類似物–甘精胰島素GlyAsn-A-鏈15152025151015203010ArgArgB-鏈延長替換是一個人胰島素類似物在人胰島素B31-B32-增加了2個精氨酸，A21位由甘氨酸替代天門冬氨酸長效胰島素類似物–甘精胰島素GlyAsn-A-鏈15154甘精胰島素的藥代動力學(xué)特點胰島素分子AA種類和數(shù)目改變理化性質(zhì)改變吸收延緩、作用延長、平緩持久模擬生理性胰島素分泌甘精胰島素的藥代動力學(xué)特點胰島素分子AA種類和數(shù)目改變吸收51.常規(guī)血糖監(jiān)測顯示甘精胰島素睡前應(yīng)用，可減少夜間低血糖危險性。2.缺少CGMS對其療效的評價,尤其是夜間血糖譜和全天血糖波動性的研究。研究現(xiàn)狀1.常規(guī)血糖監(jiān)測顯示甘精胰島素睡前應(yīng)用，研究現(xiàn)狀6目的觀察長秀霖（甘精胰島素）治療口服磺脲類藥物效果不佳的T2DM，72小時血糖譜變化和低血糖發(fā)生情況，評價其作為基礎(chǔ)胰島素是否較NPH更為優(yōu)越

目的觀察長秀霖（甘精胰島素）治療口服磺脲類藥物效果不佳的7CGMS結(jié)構(gòu)組成

E計算機(jī)C血糖記錄器A葡萄糖感應(yīng)探頭B注針器D紅外線信息提取器

E計算機(jī)C血糖記錄器A葡萄糖感應(yīng)探頭B注針器D紅外8動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)（CGMS）介紹是持續(xù)動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)，2000年通過美國FDA批準(zhǔn)該系統(tǒng)的核心是血糖探頭和記錄器。血糖記錄器是一個傳呼機(jī)大小、攜帶方便的電子設(shè)備;探頭則是一種小巧、可彎曲的鉑電極動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)最大的特點是每5分鐘自動記錄一次血糖值,全天記錄288個血糖值,臨床上一般監(jiān)測72小時內(nèi)的動態(tài)血糖變化監(jiān)測結(jié)束后,血糖動態(tài)變化資料從血糖記錄器上下載到計算機(jī)進(jìn)行分析動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)（CGMS）介紹是持續(xù)動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)，209CGMS－為糖尿病精細(xì)化治療提供臨床依據(jù)血糖儀進(jìn)行血糖監(jiān)測僅僅是某一個時間點的血糖數(shù)值，常常會遺漏掉許多重要的信息，不能準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)夜間無癥狀性低血糖和顯示餐后的高血糖狀態(tài)持續(xù)時間。CGMS的應(yīng)用能夠在全天，包括在睡眠期間不需要喚醒的情況下，觀察到全部時間的血糖波動曲線。客觀反映患者全面的"血糖譜",能詳細(xì)記錄顯示患者血糖水平波動的特征，對擬定更為合理的治療方案提供臨床依據(jù)CGMS－為糖尿病精細(xì)化治療提供臨床依據(jù)血糖儀進(jìn)行血糖監(jiān)測僅10

流程圖糖尿病教育自我血糖監(jiān)測指導(dǎo)清洗期瑞易寧5mg/早餐前清洗期共2周第2周內(nèi)隨機(jī)選取8例行CGMS檢查隨機(jī)甘精胰島素＋瑞易寧組(n=16)治療期共12周第12周內(nèi)全部行CGMS檢查NPH＋瑞易寧組(n=8)流程圖糖尿病教育11研究對象選擇入選標(biāo)準(zhǔn)：－T2DM病史6個月以上－年齡35-70歲－應(yīng)用口服降糖藥治療3個月以上，

FBG7.0---<13.0mmol/L－無嚴(yán)重心腦血管并發(fā)癥和明顯肝腎功能損害共24例T2DM者進(jìn)入本研究研究對象選擇入選標(biāo)準(zhǔn)：12受試者一般資料長秀霖組和NPH組的各項基線資料均具有較好的可比性性別(男/女)

年齡(歲)病程(年)NPH組4/456

89.5

4.9長秀霖組9/757

610.4

4.3受試者一般資料長秀霖組和NPH組的各項基線資料均具有較好的可13數(shù)據(jù)分析計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示組內(nèi)試驗前后差異采用配對t檢驗比較兩組試驗前后的變化采用方差分析進(jìn)行比較計數(shù)資料采用頻數(shù)（構(gòu)成比）進(jìn)行統(tǒng)計描述兩組治療前后的變化采用x2檢驗，理論頻數(shù)<5時采用Fisher檢驗采用SPSS10.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析。數(shù)據(jù)分析計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示14試驗結(jié)果治療前后FBG和HbA1c的比較CGMS檢查資料的比較低血糖發(fā)生率的比較試驗結(jié)果治療前后FBG和HbA1c的比較15CGMS檢查一般資料結(jié)果所有患者行CGMS檢查期間無明顯不適感受，日常生活基本不受影響。穿刺部位均無感染和炎癥表現(xiàn)。平均監(jiān)測時間為68.2±4.4小時，CGMS記錄血糖值818±53次。

CGMS檢查一般資料結(jié)果所有患者行CGMS檢查期間無明顯16瑞易寧組

NPH＋瑞易寧組

甘精胰島素＋瑞易寧組

P值week0

week12

week0

week12

性別(男/女)

4/4

4/4

-

9/7

-

年齡(歲)

56

7

56

8

-

57

6

-

病程(年)

9.9

5.3

9.5

4.9

-

10.4

4.3

-

BMI(kg/m2)

24.3

2.9

24.6

2.5

24.9

2.3

24.2

2.8

24.7

2.4

0.78

FBG(mmol/L)10.45

1.80

10.40

1.50

5.84

1.26△

10.58

1.87

6.06

1.22△

0.68

HbA1c(％)8.79

1.09

8.75

1.24

7.43

0.73△

8.77

1.18

7.62

0.98△

0.55

治療后vs治療前

△

P<0.05一般資料和實驗室檢查資料常規(guī)監(jiān)測提供的血糖信息瑞易寧組NPH＋瑞易寧組甘精胰島素＋瑞易寧組P值wee17兩組試驗前后FBG均有明顯下降治療前后兩組P值均<0.05兩組試驗前后FBG均有明顯下降治療前后兩組P值均<0.0518兩組試驗前后HbA1C均有明顯下降治療前后兩組P值均<0.05兩組試驗前后HbA1C均有明顯下降治療前后兩組P值均<0.19瑞易寧組(n=8)

NPH組(n=8)

甘精胰島素組(n=16)

早餐前

8.5

1.2

5.8

1.3△

5.5

0.8*

早餐后峰

15.1

4.0

11.9

2.4

11.5

2.6*

早餐后

13.5

3.4

10.4

1.9△

9.8

2.6*

午餐前

8.0

1.5

6.6

1.2

5.9

1.0*

午餐后峰

14.3

2.5

12.6

2.0

12.4

2.5

午餐后2h

13.5

2.0

10.2

1.8△

9.8

1.5*

晚餐前

8.5

0.9

7.1

1.0△

6.0

0.7*#

晚餐后峰

14.4

2.2

13.1

1.7

12.6

2.0

晚餐后

12.7

2.4

11.7

1.4

10.8

1.6*

睡前

10.9

1.5

9.2

2.0

7.8

1.2*#

凌晨0點

10.0

1.7

6.6

1.1△

6.4

0.8*

凌晨3點

8.4

1.7

4.2

0.8△

5.1

0.9*#

NPH治療后vs治療前

*P<0.05甘精胰島素組

治療后vs治療前

△P<0.05

CGMS的血糖變化---全天各個時點血糖值瑞易寧組NPH組甘精胰島素組早餐前8.51.25.20治療后兩組CGMS血糖譜顯示：長秀霖組大部分時間血糖下降更明顯NPH組在午餐前和晚餐后2h血糖下降不明顯長秀霖組大部分時間血糖值均明顯下降P<0.05長秀霖組晚餐前、睡前血糖下降更多（P<0.05）治療后兩組CGMS血糖譜顯示：長秀霖組大部分時間血糖下降更明21CGMS顯示血糖穩(wěn)定性比較兩組平均血糖、血糖值標(biāo)準(zhǔn)差、血糖≥10.0mmol/L時間（TimePG≥10.0mmol/L,％）均明顯下降（P<0.05）

平均血糖血糖值標(biāo)準(zhǔn)差及CV%TPG≥10.0mmol/L,％瑞易寧組NPH組11.33.18.0

2.03.10.627.4%2.3

0.528.8%62.416.623.9

11.7長秀霖組8.2

1.2

1.4

0.417.1%12.6+12.6CGMS顯示血糖穩(wěn)定性比較兩組平均血糖、血糖值標(biāo)準(zhǔn)差、血糖≥223.052.261.442.161.540.733.32.01.200.511.522.533.5總FPG睡前血糖*

#**

#*瑞易寧NPH長秀霖**

#長秀霖組全天血糖曲線波動幅度更小，更加平穩(wěn)血糖SD(mmol/L)3.052.261.442.161.540.733.32.023血糖波動性降低的意義血糖波動性是DM心血管并發(fā)癥發(fā)展和預(yù)后不良的危險因子，其危害在甚至于要大于單純高血糖的危害提供血糖波動小、平穩(wěn)的基礎(chǔ)胰島素，在糖尿病患者中有非常重要的意義血糖波動性降低的意義血糖波動性是DM心血管并發(fā)癥發(fā)展和預(yù)后不24DCCT:隨著平均HbA1c的增加，視網(wǎng)膜病變的發(fā)生率逐步升高02468105.5 6.0 6.5 7.0 7.5 8.0 8.5 9.0 9.5 10.0 10.5視網(wǎng)膜病變的發(fā)生率

(100人/年)HbA1c(%)DiabetesControlandComplicationsTrialResearchGroup.

NEngJMed.1993;329:977–986.DCCT:隨著平均HbA1c的增加，視網(wǎng)膜病變的發(fā)生率逐步25HbA1c與血糖波動的關(guān)系?PlasmaglucosePlasmaglucoseHbA1c7.5%HbA1c7.5%TimeDelPratoS.1999PatientAPatientBHbA1c與血糖波動的關(guān)系?PlasmaglucoseP26DCCT:常規(guī)治療組視網(wǎng)膜病變的發(fā)生率048121620241234567890平均HbA1c=11%10%9%8%7%發(fā)病率/100人年時間(年)DCCTResearchGroup.Diabetes.1995;44:968-983.DCCT:常規(guī)治療組視網(wǎng)膜病變的發(fā)生率048121620227DCCT:強(qiáng)化治療組視網(wǎng)膜病變的發(fā)生率048121620241234567890MeanHbA1c=9%8%7%6%發(fā)病率/100人年時間(年)DCCTResearchGroup.Diabetes.1995;44:968-983.DCCT:強(qiáng)化治療組視網(wǎng)膜病變的發(fā)生率048121620228兩組低血糖事件比較總低血糖夜間低血糖例數(shù)例次例數(shù)例次NPH組（n＝8）

4644長秀霖組（n＝16）

2211P

0.1290.028兩組低血糖事件比較總低血糖夜間低血糖例數(shù)例次例數(shù)例次29長秀霖組夜間低血糖明顯少于NPH組第12周內(nèi)CGMS檢查記錄到的夜間(20:00—次日6:00)（TPG≤3.0mmol/L），長秀霖組明顯少于NPH組。（P<0.05）長秀霖組夜間低血糖明顯少于NPH組第12周內(nèi)CGMS檢查記錄30凌晨3點長秀霖組不出現(xiàn)過低血糖P<0.05凌晨3點長秀霖組不出現(xiàn)過低血糖P<0.0531*

#*#TPG≥10.0mmol/L（％）

TPG≤3.0mmol/L（％）

CGMS提供的高血糖和夜間低血糖時間百分比*#*#TPG≥10.0mmol/L（％）TPG≤332CGMS監(jiān)測到的夜間低血糖事件（血糖<2.8mmol/L,持續(xù)約3h）CGMS監(jiān)測到的夜間低血糖事件33單用磺脲類療效不佳的T2DM者,聯(lián)合甘精胰島素睡前皮下注射：在使FPG達(dá)到同樣較好控制的同時，

可以降低日間血糖和血糖波動性，而夜間血糖不至于下降過低。CGMS檢查顯示甘精胰島素的優(yōu)越性單用磺脲類療效不佳的T2DM者,CGMS檢查顯示甘精胰島素的34午餐進(jìn)餐時間延遲，餐前血糖有偏低趨勢

CGMS顯示甘精胰島素與生理性胰島素分泌的差距午餐進(jìn)餐時間延遲，餐前血糖有偏低趨勢CGMS顯示甘精胰島素與35瑞易寧NPH甘精胰島素①①②②③③④④典型血糖圖①下降斜率②夜間低血糖③FPG波動性④睡前血糖波動性瑞易寧NPH甘精胰島素①①②②③③④④典型血糖圖①下降斜362型DM，接受瑞易寧＋NPH治療后的動態(tài)血糖圖女性，56歲，2型DM病史7年口服瑞易寧5mg1/日＋NPH8u皮下注射/睡前偶有夜間低血糖癥狀發(fā)作2型DM，接受瑞易寧＋NPH治療后的動態(tài)血糖圖女性，56歲372型DM者，瑞易寧+甘精胰島素治療期間的動態(tài)血糖圖男性，60歲，2型DM病史8年口服瑞易寧5mg/日+甘精胰島素10u/睡前皮下注射治療期間

2型DM者，瑞易寧+甘精胰島素治療期間的動態(tài)血糖圖男性，6382型DM者，單用瑞易寧治療期間的動態(tài)血糖圖男性，70歲，2型DM病史12年口服瑞易寧5mg/日治療期間