呼吸機相關(guān)性肺炎

(ventilator-associatedpneumonia,VAP)

上海長海醫(yī)院胸心外科張偉英呼吸機相關(guān)性肺炎(ventilator-associatedpneumonia，VAP)是指原無肺部感染的患者，在氣管插管或氣管切開行機械通氣治療48h以后，或在拔管48h內(nèi)發(fā)生的肺部感染，是機械通氣的常見并發(fā)癥。呼吸機相關(guān)性肺炎定義VAP發(fā)生的發(fā)病機制intubationAlteredhostdefensesTracheal

colonizationIncreasednosocomialpneumoniaVAP的發(fā)病機制防御功能受損定植于口咽部病原體的誤吸胃食管反流呼吸機管路內(nèi)細(xì)菌繁殖氣管插管內(nèi)表面細(xì)菌生物被膜形成院內(nèi)交叉感染氣管插管直接損傷咽喉部，且跨越咽喉部屏障，破壞氣道自然防御功能；氣管插管削弱氣道纖毛清除系統(tǒng)和咳嗽機制，容易導(dǎo)致下呼吸道感染；插管本身抑制吞咽活動，易使胃液反流；易并發(fā)鼻竇炎，增加下呼吸道吸入和感染機會；嚴(yán)重疾病和創(chuàng)傷影響局部氣道的防御功能。1.防御功能受損口咽部有革蘭陰性細(xì)菌定植者中有23%發(fā)生醫(yī)院獲得性肺炎，而無革蘭陰性細(xì)菌定植者僅3.3%發(fā)生VAP。2.定植于口咽部病原體的誤吸研究發(fā)現(xiàn)：50%病例胃腔內(nèi)分離到病原體早于下呼吸道分離到相同的病原體，提示病原體來自胃腔；80%患者在出現(xiàn)VAP前胃十二指腸已有相同病原體定植；腸內(nèi)營養(yǎng)是VAP的獨立危險因素。3.胃食管反流7d更換呼吸機管路的患者要比1d或2d更換者VAP的發(fā)生率低；氣管插管患者聲門下導(dǎo)管球囊上方積液是細(xì)菌繁殖的重要場所。4.呼吸機管路聚氯乙烯材料制成的氣管導(dǎo)管，細(xì)菌易在其表面黏附增殖，大量分泌胞外多糖形成細(xì)菌生物被膜；細(xì)菌生物被膜很可能成為肺部細(xì)菌再定植或感染病原體的重要來源。5.氣管導(dǎo)管內(nèi)表面細(xì)菌生物被膜形成6.院內(nèi)交叉感染VAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)機械通氣48h后發(fā)生的肺炎癥，與機械通氣前胸片比較，出現(xiàn)肺內(nèi)浸潤性陰影或顯示新的炎癥病灶、肺實變征和（或）濕性羅音，并具備以下條件之一者：血WBC>10.0*109或<4.0*109，伴或不伴有核左移；T>37.5℃，呼吸道分泌物增多且膿性；起病后從支氣管中分離到新的病原體。中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會醫(yī)院獲得性肺炎診斷治療指南（方案）VAP的病原學(xué)診斷方法一（痰培養(yǎng)）：以無菌吸痰管經(jīng)氣管導(dǎo)管吸取分泌物行細(xì)菌定量培養(yǎng)，如分離細(xì)菌濃度≥105cfu/ml，則可診斷。敏感度93%，特異度80%。VAP的病原學(xué)診斷方法二：經(jīng)氣管鏡保護(hù)性毛刷刷取分泌物定量培養(yǎng)，以≥103cfu/ml為診斷標(biāo)準(zhǔn)，是VAP最可靠的診斷方法。在未用抗生素時，其特異度為90%，但敏感度僅為40%~60%，這與其取材區(qū)域大小有關(guān)，如預(yù)先使用了抗生素，其敏感性則更低。VAP的病原學(xué)診斷方法三：經(jīng)氣管鏡支氣管肺泡灌洗。本法可克服氣管鏡保護(hù)性毛刷取樣范圍小的缺點，以分離細(xì)菌≥104cfu/ml為陽性。敏感度和特異度為50%~90%，其陰性培養(yǎng)結(jié)果對確認(rèn)無菌肺組織的敏感度為63%，特異度為96%，故在排除VAP時有重要作用。VAP的病原學(xué)診斷方法四：陽性的膿液或血培養(yǎng)結(jié)果，此法敏感性低,但特異性高。以上4種方法滿足其一即可。VAP的組織學(xué)診斷經(jīng)皮肺穿刺活檢和開放性肺活檢，確診率很高,是診斷肺炎的金標(biāo)準(zhǔn)，但二者均為創(chuàng)傷性檢查，并發(fā)癥相對較多，且不能早期診斷。一般僅用于經(jīng)初始治療無效，用其他方法均未能明確診斷，且病情允許的患者。即使作活檢或尸檢，也不可能在肺炎的早期進(jìn)行，抗生素的初始經(jīng)驗治療將影響后來的組織病理學(xué)檢查和定量培養(yǎng)。VAP治療：抗感染最重要的治療。早期正確的抗生素治療能夠使VAP患者的病死率至少下降一半；VAP最初經(jīng)驗性抗生素治療不足或不合理是影響預(yù)后的獨立危險因素。VAP治療：抗感染VAP患者在獲得培養(yǎng)結(jié)果之前，早期足夠的抗生素治療可改善患者預(yù)后。最初經(jīng)驗性治療的抗生素其抗菌譜應(yīng)選擇足以確保覆蓋所有可能致病菌，包括革蘭陰性菌和陽性菌，以提高首次用藥成功率。VAP治療：抗感染由于臨床疑為VAP的危重患者事先常常用過抗生素治療，因此在獲得培養(yǎng)結(jié)果之前選用經(jīng)驗性治療方案時應(yīng)考慮細(xì)菌對先前抗生素耐藥的可能。最初的超廣譜治療在24~72h后即有可能改用窄譜治療。VAP治療：積極治療原發(fā)病危重癥治療的根本只有原發(fā)病得以解除，抗感染治療才能有效進(jìn)行。VAP治療：免疫治療巨噬細(xì)胞集落刺激因子和干擾素γ作為感染治療的輔助免疫調(diào)節(jié)劑，已引起了廣泛的重視。胸腺肽α1是一種免疫增強劑，聯(lián)合抗生素治療嚴(yán)重感染在臨床上取得了很好的效果?；蛑委煟赫{(diào)節(jié)宿主的防御能力，潛在優(yōu)點是直接作用于感染細(xì)胞或組織，避免全身應(yīng)用蛋白質(zhì)可能引起的副作用。VAP治療：營養(yǎng)支持發(fā)生VAP重要的危險因子：血清白蛋白低于2.2g/L營養(yǎng)不良患者呼吸肌無力，很難停用呼吸機VAP治療：營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持治療：包括全胃腸外營養(yǎng)、胃腸外營養(yǎng)和胃腸內(nèi)營養(yǎng)同時進(jìn)行或單純的胃腸內(nèi)營養(yǎng),糾正低蛋白血癥，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡。VAP的預(yù)防套餐半臥位，抬高床頭30~45°。特別在意識水平下降和腸內(nèi)營養(yǎng)時，床頭抬高的角度應(yīng)使用工具或病床標(biāo)記進(jìn)行確認(rèn)，1/8h。VAP的預(yù)防套餐口腔護(hù)理1次/2~6h；建議用洗必泰或口腔沖洗。VAP的預(yù)防套餐檢