1多發(fā)傷護(hù)理查房院內(nèi)進(jìn)修護(hù)士張玲2病史匯報(bào)

3

患者吳子鈞，男，49歲，主因于2018年3月3日17:34因車禍致全身多處疼痛，左下肢出血活動(dòng)受限5小時(shí)由新晨醫(yī)院轉(zhuǎn)入我院，來(lái)時(shí)患者意識(shí)稍模糊，X線示：骨盆骨折伴恥骨上下支分離明顯，左脛腓骨下段骨折，移位明顯，插尿管見血尿，血壓低予,予以補(bǔ)液后血壓110/57mmHG,急診在全麻下行做脛腓骨開放性骨折大清創(chuàng)+血管神經(jīng)肌腱探查+骨折骨折復(fù)位外固定術(shù)，術(shù)畢口插管接氣囊轉(zhuǎn)入ICU立即給予心電監(jiān)護(hù)，急查血,接呼吸機(jī)A/C模式輔助通氣下呼吸13次/分，F(xiàn)io2:40%,潮氣量544ml,PEEP:5,T:36.0C,P:96次/分，BP:108/68mmHG,平均壓：81mmHG，SPO2：99%，血糖：9.0mmol/L,瞳孔左2.5mm,右2.5mm，放射遲鈍，ADL評(píng)分：0分，Braden評(píng)分：13分，導(dǎo)管滑脫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分：20分，病情變化評(píng)分：12分，跌倒墜床風(fēng)險(xiǎn)：2分.4診斷為：1.左脛腓骨開放性骨折，2.左下肢皮膚撕脫傷伴皮膚擦傷，3.骨盆骨折.4.創(chuàng)傷性失血性休克。既往史：高血壓病5陽(yáng)性體征X線示：骨盆骨折伴恥骨上下支分離明顯，左脛腓骨下段骨折，骨盆擠壓實(shí)驗(yàn)；骨盆擠壓痛（+）6病情觀察要點(diǎn)生命體征的觀察氣道的護(hù)理并發(fā)癥的預(yù)防和觀察尿量的觀察特殊藥物的效果、反應(yīng)和輸血的觀察心理狀態(tài)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理基礎(chǔ)護(hù)理引領(lǐng)管的護(hù)理7

護(hù)理診斷體液不足呼吸模式改變氣體交換受損清理呼吸道無(wú)效有效循環(huán)血量不足舒適的改變-疼痛有營(yíng)養(yǎng)失衡的危險(xiǎn)皮膚完整性受損潛在并發(fā)癥：有深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)進(jìn)食模式改變有引流效能降低的危險(xiǎn)潛在并發(fā)癥：便秘潛在并發(fā)癥：感染10與多發(fā)傷有關(guān)一、有效循環(huán)血量不足遵醫(yī)囑予以新的監(jiān)護(hù)、吸氧。密切觀察生命體征，神志、瞳孔、尿量、末梢血供、皮膚色澤、皮膚溫度。遵醫(yī)囑立即予以建立靜脈通道抗休克、輸血對(duì)癥療，嚴(yán)密觀察輸血后反應(yīng)情況。嚴(yán)密記錄24小時(shí)出入量，觀察尿量情況。相關(guān)因素護(hù)理措施11與多發(fā)性損傷有關(guān)二、氣體交換受損遵醫(yī)囑予以口插管接呼吸機(jī)輔助通氣，做好相應(yīng)的護(hù)理。遵醫(yī)囑予以吸氧，定時(shí)復(fù)查動(dòng)脈血?dú)?。及時(shí)吸出痰液，保持呼吸道通暢。密切觀察呼吸頻率、節(jié)律，SPO2，血?dú)夥治龅淖兓Ｏ嚓P(guān)因素護(hù)理措施12評(píng)價(jià)2018-03-411:00AM

有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸,模式為A/C，F(xiàn)14次/分，VT544ml，Peep5cmH2O，F(xiàn)iO240%動(dòng)脈血?dú)馐荆篜H7.31，PCO238mmHg,6PO2126.7mmHg,PaCO2mmHg，SPO298％。13與失血過(guò)多有關(guān)三、體液不足迅速建立中心靜脈與外周靜脈通路。遵醫(yī)囑予快速補(bǔ)液，輸懸浮紅細(xì)胞?？焖佥斎肽z體、等滲鹽水。密切監(jiān)測(cè)中心靜脈壓、血壓變化、尿量的變化。相關(guān)因素護(hù)理措施14評(píng)價(jià)2018-03-323：55患者皮膚紅潤(rùn)，BP119/72mmHg，CVP10cmH2O15與機(jī)械通氣有關(guān)四、呼吸模式改變密切檢測(cè)生命體征變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并及時(shí)處理。保持室內(nèi)空氣新鮮，溫度適宜，定時(shí)開窗通風(fēng)，限制陪客探視。病情允許時(shí)抬高床頭30°。保持呼吸道通暢，及時(shí)清理呼吸道分泌物，及時(shí)傾倒冷凝水，適宜的氣道濕化。吸痰時(shí)，注意無(wú)菌原則，吸痰前后給予純氧。觀察呼吸機(jī)運(yùn)行情況，及時(shí)處理報(bào)警。相關(guān)因素護(hù)理措施16與氣管插管、咳嗽、排痰受限有關(guān)五、清理呼吸道無(wú)效密切觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、咳嗽反射情況、血氧飽和度、痰液粘稠度、血?dú)夥治鼋Y(jié)果。按需吸痰，適宜的氣道濕化。密切觀察病人的呼吸、面色、意識(shí)變化。病情允許時(shí)抬高床頭30°。吸痰前后給予純氧，每次吸痰不超過(guò)15s,防止鬧缺氧。觀察呼吸機(jī)運(yùn)行情況，及時(shí)處理報(bào)警。相關(guān)因素護(hù)理措施17評(píng)價(jià)2018-03-4

7AM患者呈鎮(zhèn)靜狀態(tài)，雙肺呼吸音粗,未聞及干濕性啰音，SPO298%。T37.3℃,白細(xì)胞22.4×109/L18與外傷骨折有關(guān)六、舒適的改變----疼痛遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑：瑞芬太尼、力月西微泵等應(yīng)用保持床單位清潔干燥，舒適體位。進(jìn)行護(hù)理操作時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔。相關(guān)因素護(hù)理措施19評(píng)價(jià)2013-3-4

1：20予以瑞芬太尼、力月西靜脈泵入，患者安靜

20與外傷骨折有關(guān)七、進(jìn)食模式改變向患者家屬告知目的。妥善固定胃管，防止扭曲滑脫。保持口腔清潔，每日兩次口腔護(hù)理。相關(guān)因素護(hù)理措施21與多發(fā)創(chuàng)傷、被動(dòng)體位及臥床有關(guān)八、皮膚完整性受損皮膚擦傷處每日用碘伏消毒。受壓部位給予減壓貼應(yīng)用。保持皮膚清潔干燥，避免刺激性物品接觸。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。相關(guān)因素護(hù)理措施22評(píng)價(jià)2013-3-5

雙下肢多處皮擦傷已結(jié)痂，左膝基座小腿敷料包扎

23與創(chuàng)傷后機(jī)體高代謝狀態(tài)、腸功能障礙、不能進(jìn)食有關(guān)九、營(yíng)養(yǎng)失衡的危險(xiǎn)1.遵醫(yī)囑給予腸道外營(yíng)養(yǎng)如靜脈滴注復(fù)方氨基酸，維生素，葡萄糖酸鈣等，鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。2.營(yíng)養(yǎng)狀況的監(jiān)測(cè):評(píng)估病人的營(yíng)養(yǎng)狀況，包括每天的攝入量和實(shí)驗(yàn)室有關(guān)指標(biāo)的變化。相關(guān)因素護(hù)理措施24評(píng)價(jià)2018-3-310AM白蛋白21g/L鉀5.41mol/L鈣1.83mol/L

2018-3-48AM白蛋白30g/L鉀5.40mol/L鈣2.14mol/L25與患者保留導(dǎo)尿，左下肢置切口內(nèi)引流管有關(guān)十、有引流效能降低的危險(xiǎn)1.妥善固定引流管，放置適當(dāng)位置，嚴(yán)格交接班，班班保持引流管通暢，避免受壓、扭曲、折疊、堵塞。2.密切觀察引流量的顏色、性質(zhì)、量，定時(shí)擠壓。3.使用約束帶，固定上肢，翻身時(shí)，動(dòng)作應(yīng)輕柔。4.準(zhǔn)確記錄引流量。相關(guān)因素護(hù)理措施26與絕對(duì)臥床活動(dòng)量減少有關(guān)十一、便秘1.每天順結(jié)腸方向按摩腹部，以增加腸蠕動(dòng)，促進(jìn)排便。

2.使用開塞露通便治療。相關(guān)因素護(hù)理措施27與留置各種管路、開放性損傷有關(guān)十二、有感染的危險(xiǎn)1.評(píng)估引起感染的危險(xiǎn)因素。2.密切監(jiān)測(cè)生命體征變化,嚴(yán)密觀察早期感染征象，如高熱，寒戰(zhàn)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理，必要時(shí)留取標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)。3.保證各管路的通暢，詳細(xì)觀察和記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量。4.做好預(yù)防感染的各項(xiàng)措施，如強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性，消毒隔離制度，做各項(xiàng)操作嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，嚴(yán)格控制探視人員等。5.遵醫(yī)囑使用抗生素，并觀察療效。相關(guān)因素護(hù)理措施28評(píng)價(jià)2018-3-48AM患者T：37.3℃，白細(xì)胞24×109/L,患者痰液呈白色。

29相關(guān)因素與多發(fā)傷長(zhǎng)期臥床有關(guān)1每班測(cè)量大腿周徑，密切觀察患肢周徑及皮膚顏色、足背動(dòng)脈搏動(dòng)，指端血運(yùn)、溫度變化。2抬高患肢15°～30°，以利于下肢靜脈回流，減輕水腫。如有異常及時(shí)通知醫(yī)生3給予高維生素、高蛋白、低脂飲食，忌食辛甘肥厚之品，以免增加血液黏度。護(hù)理措施十三、有深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)30評(píng)價(jià)：患者轉(zhuǎn)科前未發(fā)生深靜脈血栓31大綱相關(guān)知識(shí)病史匯報(bào)病史匯報(bào)護(hù)理相關(guān)定義致傷因素臨床特點(diǎn)輔助檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)處理原則護(hù)理體檢護(hù)理問(wèn)題預(yù)期目標(biāo)護(hù)理措施評(píng)價(jià)32多發(fā)傷相關(guān)知識(shí)33多發(fā)傷定義

多發(fā)傷是單一創(chuàng)傷因素造成2個(gè)或2個(gè)以上解剖部位損傷且至少1個(gè)部位的損傷威脅生命,它不是各部位創(chuàng)傷的簡(jiǎn)單疊加,而是傷情彼此掩蓋、有互相作用的癥候群。34鑒別概念致傷因素受傷部位復(fù)合傷兩種一個(gè)或多個(gè)解剖部位多發(fā)傷一種多個(gè)解剖部位多處傷一種同一解剖部位的兩處以上多發(fā)傷致傷因素

交通事故傷：各種交通工具。墜落傷：高處墜落。鈍器傷：鈍器打擊等。擠壓傷：重物、塌方等。穿通傷：銳器、槍械等。燒傷：熱力、化學(xué)、電、放射線等燒傷。運(yùn)動(dòng)傷：扭挫傷。36多發(fā)傷的特點(diǎn)傷因復(fù)雜傷情重，范圍廣休克多，變化快應(yīng)激反應(yīng)重感染率高M(jìn)ODS發(fā)生率高難處理，易漏診致殘率、死亡率高37傷情評(píng)估危及生命的傷情評(píng)估：氣道情況、呼吸情況、循環(huán)情況、中樞神經(jīng)系統(tǒng)情況全身傷情評(píng)估：檢查診斷時(shí)可以參考CRASHPLAN方案，即心臟（cardiac）、呼吸（respiration）、腹部（abdomen）、脊髓（spine）、頭顱（head）、骨盆（pelvis）、四肢（limbs）、動(dòng)脈（arteries）、神經(jīng)（nerves）。38輔助檢查X線檢查超聲檢查CT及MRI內(nèi)鏡檢查各種穿刺術(shù)39

診斷標(biāo)準(zhǔn)

1顱腦創(chuàng)傷2頜面創(chuàng)傷3頸部創(chuàng)傷4胸部創(chuàng)傷5腹部創(chuàng)傷6骨盆部創(chuàng)傷7泌尿系創(chuàng)傷8脊柱創(chuàng)傷肢體創(chuàng)傷10軟組織創(chuàng)傷凡具有以下兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上相加即為多發(fā)傷40多發(fā)傷處理的四項(xiàng)原則

一、第一時(shí)間必須尋找解除危及生命的損傷

C現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)BCDA脫離危險(xiǎn)環(huán)境解除呼吸道梗阻保存好離斷肢體處理創(chuàng)傷性氣胸處理活動(dòng)性出血FHGE傷口處理抗休克現(xiàn)場(chǎng)觀察42二、

危重者優(yōu)先

傷情涉及幾個(gè)領(lǐng)域需緊急處理時(shí)，以對(duì)生命構(gòu)成威脅最大的學(xué)科優(yōu)先處理；若危險(xiǎn)程度相似，則相關(guān)學(xué)科分組同臺(tái)處理。四肢開放性骨折需在剖胸剖腹結(jié)束時(shí)再進(jìn)行清創(chuàng)固定，閉合性骨折可擇期進(jìn)行。43

三、改變?cè)\療模式

由平時(shí)的診斷→治療，變?yōu)閾尵取\斷→治療

傷后60分鐘的處理是決定傷員生命的關(guān)鍵時(shí)刻，稱之為“黃金時(shí)間”，故要集中精力做搶救。44四、遵循“救命第一,保存器官、肢體第二,維護(hù)功能第三”的原則

45多發(fā)傷的護(hù)理（一）現(xiàn)場(chǎng)急救護(hù)理（二）安全轉(zhuǎn)運(yùn)和途中監(jiān)護(hù)（三）院內(nèi)急救護(hù)理（四）各系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)及護(hù)理（五）實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)46

一現(xiàn)場(chǎng)急救護(hù)理

近年來(lái)的大量臨床實(shí)踐表明,創(chuàng)傷發(fā)生后1小時(shí)若能得到及時(shí)、有效的救治,將明顯提高病人生存率和減少并發(fā)癥發(fā)生率，反之死亡率將大大提高,因而創(chuàng)傷發(fā)生后第一個(gè)小時(shí)又被稱為

“黃金1小時(shí)”。47二安全轉(zhuǎn)運(yùn)和途中監(jiān)護(hù)轉(zhuǎn)運(yùn)技術(shù):身體平衡,注意安全.途中監(jiān)護(hù):實(shí)施生命支持和途中