2021.9張中閃運營部平安管理根底培訓v21培訓本卷須知請靜音接請離開會議室感謝配合！2內容平安管理的開展史事故學理論海因里希法那么墨菲定律事故頻發(fā)傾向理論事故遭遇傾向理論能量意外釋放理論軌跡交叉理論系統(tǒng)平安理論事故預防的根本原那么偶然損失原那么因果關系原那么3E原那么本質平安化原那么平安管理的開展史3工業(yè)革命前17-20世紀初20世紀初到20世紀50年代20世紀50年代以來20世紀90年代以來時間技術特性農牧業(yè)手工業(yè)蒸汽機時代電氣化時代宇航技術與核能信息化時代認識論方法論聽天由命無能為力局部平安亡羊補牢系統(tǒng)平安事故預防平安系統(tǒng)綜合對策系統(tǒng)工程大平安觀平安管理事故學理論事故發(fā)生有其自身的開展規(guī)律，了解事故的發(fā)生、開展和形成過程對于辨識、評價和控制危險源具有重要意義。只有掌握事故發(fā)生的規(guī)律才能有效地控制事故發(fā)生的途徑，保證生產(chǎn)系統(tǒng)處于平安狀態(tài)。海因里希法那么墨菲定律事故頻發(fā)傾向理論事故遭遇傾向理論能量意外釋放理論軌跡交叉理論4事故學理論——海因里希法那么5當一個企業(yè)有300個隱患或違章，必然要發(fā)生29起輕傷或故障，在這29起輕傷事故或故障當中，必然包含有1起重傷、死亡或重大事故。指導意義：消除小隱患，解決大問題，把事故消滅在萌芽狀態(tài)。事故學理論——墨菲定律6“墨菲定律〞是一種心理學效應，是由愛德華.墨提出的。產(chǎn)生背景1949年，墨菲和他的上司斯塔普少校參加美國空軍進行的MX981火箭減速超重實驗。這個實驗的目的是為了測定人類對加速度的承受極限。其中有一個實驗工程是將16個火箭加速度計懸空裝置在受試者上方，當時有兩種方法可以將加速度計固定在支架上，而不可思議的是，竟然有人有條不紊地將16個加速度計全部裝在錯誤的位置。于是墨菲作出了這一著名的論斷，如果做某項工作有多種方法，而其中有一種方法將導致事故，那么一定有人會按這種方法去做。主要內容有四個方面：任何事都沒有外表看起來那么簡單；所有的事都會比你預計的時間長；會出錯的事總會出錯；如果你擔憂某種情況發(fā)生，那么它就更有可能發(fā)生。根本內容是“但凡可能出錯的事有很大幾率會出錯〞，指的是任何一個事件，只要具有大于零的機率，就不能夠假設它不會發(fā)生。事故學理論——墨菲定律7平安生產(chǎn)中的墨菲定律有那么多人違章作業(yè)，怎么受傷的偏偏又是我……有那么多人沒有佩戴勞動防護用品，怎么受傷的偏偏是我……事故學理論——事故頻發(fā)傾向論1919年，英國的M.Greenwood和把許多傷亡事故發(fā)生次數(shù)按如下三種分布進行了統(tǒng)計分析：一、泊松分布。在發(fā)生事故的概率不存在個體差異時，一定時間內事故發(fā)生次數(shù)服從泊松分布，在這種情況下，事故發(fā)生原因是由于工廠里的生產(chǎn)條件、機械設備以及一些其他偶然因素引起的。二、偏倚分布。一些工人由于存在精神障礙或心理方面的疾病，如果在生產(chǎn)操作中發(fā)生過一次事故，那么會造成害怕或神經(jīng)過敏，當再繼續(xù)操作時，就有重復發(fā)生第二次、第三次事故的傾向，符合這種統(tǒng)計分布的主要是少數(shù)有精神障礙或心理缺陷的工人。三、非均等分布。當工廠中存在許多特別容易發(fā)生事故的人時，發(fā)生不同次數(shù)事故的人數(shù)服從非均等分布，即每個人發(fā)生事故的概率不相同。這種情況下，事故的發(fā)生主要是由于人的因素引起的。在此研究根底上，1939年，F(xiàn)amert和Chamber等人提出了事故頻發(fā)傾向理論。事故頻發(fā)傾向理論是指個別容易發(fā)生事故的穩(wěn)定的個人的內在傾向。8事故學理論——事故頻發(fā)傾向論按事故頻發(fā)傾向理論，事故頻發(fā)傾向者的存在是工業(yè)事故發(fā)生的主要原因，如果企業(yè)中減少了事故頻發(fā)傾向者，就可以減少工業(yè)事故。指導意義：認知決定行為。正是基于這樣的理論認識，在當時的平安措施中，人員選擇就成了預防事故的重要措施，在招錄員工時，往往要對求職者進行嚴格的生理、心理測試，從眾多的求職人員中選擇身體、智力、性格特征及動作特征等方面優(yōu)秀的人才。問題：許多資本家以事故頻發(fā)傾向理論為藉口，掩蓋工業(yè)設備中的各種缺陷，把事故責任全部推給工人，對所謂的事故頻發(fā)傾向者解雇了事9事故學理論——事故遭遇傾向理論第二次世界大戰(zhàn)后，人們認為大多數(shù)工業(yè)事故是由事故頻發(fā)傾向者引起的觀念是錯誤的，有些人較另一些人容易發(fā)生事故是與他們從事的作業(yè)有較高的危險性有關。因此，不能把事故的責任簡單地歸結為工人的不注意，應該強調機械的、物質的危險性質在事故致因中的重要地位。于是，出現(xiàn)了事故遭遇傾向理論〔AccidentLiability〕，事故遭遇傾向是指某些人員在某些生產(chǎn)作業(yè)條件下容易發(fā)生事故的傾向。指導意義：事故遭遇傾向理論的出現(xiàn)，使得人們逐漸把平安生產(chǎn)工作重點從加強工人管理轉移到改善生產(chǎn)作業(yè)條件上來。10事故學理論——事故因果連鎖理論海因里希事故因果連鎖理論博德事故因果連鎖理論11社會環(huán)境人的缺點不平安行為事

故了傷亡了遺傳不平安狀態(tài)管理缺陷個人原因不平安行為事

故了傷亡了不平安狀態(tài)工作條件本質原因根本原因直接原因技術教育事故學理論——事故因果連鎖理論亞當斯事故因果連鎖理論北川徹三事故因果連鎖理論12精神原因管理體制管理失誤現(xiàn)場失誤事

故了傷亡了學校教育不平安行為事

故了傷亡了社會歷史管理身體不平安狀態(tài)根本原因間接原因直接原因事故學理論——事故因果連鎖理論13指導意義：事故因果連鎖理論說明事故有多米諾骨牌效應，只要終止多米諾骨牌效應就可以減少事故發(fā)生。BCDEABADEC事故學理論——能量意外釋放理論1961年，吉布森提出了事故是一種不正常的或不希望的能量釋放，各種形式的能量是構成傷害的直接原因。因此，應該通過控制能量或控制作為能量達及人體媒介的能量載體來預防傷害事故。1966年，哈登完善了能量意外釋放理論，提出“人受傷害的原因只能是某種能量的轉移〞。核心觀點：人的不平安行為或物的不平安狀態(tài)使得能量或危險物質失去了控制，是能量或危險物質釋放的導火索。如果失去控制的、意外釋放的能量達及人體，并且能量的作用超過了人們的承受能力。14事故學理論——能量意外釋放理論哈登認為，預防能量轉移于人體的平安措施可用屏蔽防護系統(tǒng)。約束限制能量，防止人體與能量接觸的措施稱為屏蔽，這是一種廣義的屏蔽。同時，他指出，屏蔽設置得越早，效果越好。按能量大小可建立單一屏蔽或多重的冗余屏蔽屏蔽措施：15能源代替限制能量防止蓄積控制釋放延緩釋放開辟釋放渠道設置屏蔽設施事故學理論——軌跡交叉理論定義：在事故開展進程中，人的因素運動軌跡與物的因素運動軌跡的交點就是事故發(fā)生的時間和空問，即人的不平安行為和物的不平安狀態(tài)發(fā)生于同一時間、同一空間，或者說人的不平安行為與物的不平安狀態(tài)相通，那么將在此時間、空間發(fā)生事故。16人、物兩軌跡相交的時間與地點，就是發(fā)生傷亡事故的“時空〞，也就導致了事故的發(fā)生。指導意義：設法排除機械設備或處理危險物質過程中的隱患，或者消除人為失誤和不平安行為，使兩事件鏈連鎖中斷，那么兩系列運動軌跡不能相交，危險就不會出現(xiàn)，就可防止事故發(fā)生。但人失誤難以控制，可控制設備物流不發(fā)生故障，管理的重點應該放在控制物的不平安狀態(tài)上。事故學理論——軌跡交叉理論17設計上的缺陷制造、工藝流程上的缺陷維修保養(yǎng)上的缺陷，降低了可靠性使用上的缺陷作業(yè)場所環(huán)境上的缺陷行為失誤視、聽、嗅、觸等感官能量分配上的差異后天的心理缺陷社會環(huán)境、企業(yè)管理上的缺陷生理、先天身心缺陷人的因素運動軌跡物的因素運動軌跡許多情況下人與物又互為因果。因而，實際的事故并非簡單地按照上述的人、物兩條軌跡進行，而是呈現(xiàn)非常復雜的因果關系。事故學理論——系統(tǒng)平安理論在20世紀50年代到60年代美國研制洲際導彈的過程中，系統(tǒng)平安理論應運而生。系統(tǒng)平安：在系統(tǒng)壽命周期內應用系統(tǒng)平安管理及系統(tǒng)平安工程原理，識別危險源并使其危險性減至最小，從而使系統(tǒng)在規(guī)定的性能、時間和本錢范圍內到達最正確的平安程度。系統(tǒng)平安理論包括很多區(qū)別于傳統(tǒng)平安理論的創(chuàng)新概念：改變了人們只注重操作人的不平安行為，忽略硬件故障在事故致因中作用的傳統(tǒng)觀念，開始考慮如何通過改善系統(tǒng)可靠性來提高復雜系統(tǒng)的平安性，從而防止事故。沒有任何一種事物是絕對平安的，任何事物中都潛伏著危險因素。通常所說的平安或危險只不過是一種主觀的判斷。不可能鏟除一切危險源，可以減少來自現(xiàn)有危險源的危險性。由于人的認識能力有限，有時不能完全認識危險源及其風險，即使認識了現(xiàn)有的危險源，隨著生產(chǎn)技術的開展，新技術、新工藝、新材料和新能源的出現(xiàn)，又會產(chǎn)生新的危險源。18事故學理論——系統(tǒng)平安理論指導意義：系統(tǒng)平安理論注重事故預防，事故預防方法主要有：“平安預評價〞的系統(tǒng)平安工程；危險源辨識、評價、控制的根底管理方法；企業(yè)平安管理上的“隱患排查〞等。危險源辨識、評價、控制的根底管理的主要方法——LEC風險評價法19F：作業(yè)頻率〔OperationFrequency〕P：可能性〔IncidentPossibility〕S：嚴重度〔IncidentSeverity〕R/D：危險等級〔RiskDegree〕D=F*P*S事故學理論——系統(tǒng)平安理論20作業(yè)危害分析的主要步驟：1〕確定〔或選擇〕待分析的作業(yè)；2〕將作業(yè)劃分為一系列的步驟；3〕辨識每一步驟的潛在危害；4〕確定危險等級；5〕確定相應的預防措施。隱患排查隱患排查要從事故四要素考慮隱患排查常用方法事故學理論——系統(tǒng)平安理論21引發(fā)事故的四個要素人的不安全行為環(huán)境的不安全條件物的不安全狀態(tài)管理缺陷事故從操作平臺跳下、戴棉紗手套操作鉆床等違章作業(yè)操作現(xiàn)場光線太暗、光線炫目或光線致操作點反光等新員工未進培訓合格上崗、無崗位SOP等加工中心門無法關閉、設備無防護罩等人的本性是以最少的付出獲得最大的收益，違章→直接經(jīng)濟效益＋省能心理→產(chǎn)生僥幸心理、繼續(xù)違章→產(chǎn)生大事故事故學理論——系統(tǒng)平安理論22隱患排查：工人在崗位上的自我檢查、各級指導組織的自上而下的檢查，重大節(jié)假日的定期檢查等等。這些檢查一般都有領導人員、專業(yè)干部參加，雖然也起到一定的作用，但是往往缺乏系統(tǒng)的檢查提綱，只能憑幾個有經(jīng)驗的人根據(jù)各自的經(jīng)驗進行檢查，因而有很多缺點，如這種檢查容易造成很多漏項；檢查時只能觀察到一些外表現(xiàn)象而忽略了重大的潛在性危險等。平安檢查表：在平安檢查工作中是一個有效的手段，使用之后，能夠大大提高平安檢查的效果。這是因為平安檢查表是用系統(tǒng)的觀點編制的，它將復雜的大系統(tǒng)分割成子系統(tǒng)或更小的單元，然后集中有經(jīng)驗人員的智慧，事先討論這些簡單的單元中可能存在什么樣的危險性，會造成什么樣的危險后果，如何消除它，由于事先有了考慮，就可以作到周密全面不致漏項。再經(jīng)過編制人員從單元、子系統(tǒng)以至整個系統(tǒng)詳細推敲后，系統(tǒng)編制出平安檢查的詳細提綱，以提問方式列成表，作為平安檢查時的指南和備忘錄。事故預防的根本原那么——偶然損失原那么23事故后果以及后果的嚴重程度，都是隨機的、難以預測的。反復發(fā)生的同類事故，并不一定產(chǎn)生完全相同的后果，這就是事故的偶然性。偶然損失原那么告訴我們，無論事故損失的大小，都必須做好預防工作。

事故預防的根本原那么——因果關系原那么24事故的發(fā)生是許多因素互為因果連續(xù)發(fā)生的最終結果，只要誘發(fā)事故的因素存在，發(fā)生事故是必然的，只是時間或遲或早而已，這就是因果管理原那么。事故預防的根本原那么——3E原那么253E原那么〔即工程技術對策〔Engineerin