慢性心力衰竭急性發(fā)作期中醫(yī)證候要素的地位和作用

本研究在對(duì)五臟相關(guān)理論文獻(xiàn)進(jìn)行初步研究的基礎(chǔ)上，建立了慢性心力衰竭內(nèi)臟相關(guān)理論框架，進(jìn)行了大樣本臨床綜合征的研究。在本研究中，我們將以慢性心力衰竭為出發(fā)點(diǎn)，關(guān)注主要癥狀在急性心力衰竭發(fā)作期間的信息，并引入癥狀的概念。闡明急性心力衰竭發(fā)作期間四種情況的分布特征，豐富慢性心力衰竭相關(guān)理論的內(nèi)涵，補(bǔ)充和完善初始條件的理論框架，確認(rèn)五臟相關(guān)理論。1數(shù)據(jù)和方法1.1病例的來源病例來源于廣東省中醫(yī)院住院的慢性心力衰竭患者。收集2006年8月—2007年2月217例患者資料。1.2選擇病例的基準(zhǔn)1.2.1心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)慢性心力衰竭診斷采用《中藥新藥治療心力衰竭的臨床研究指導(dǎo)原則》中Framingham的慢性心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)。心功能分級(jí)參照美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA)標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1993年衛(wèi)生部發(fā)布《中藥新藥治療心力衰竭的臨床研究指導(dǎo)原則》慢性心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)。證候診斷標(biāo)準(zhǔn):國(guó)家技術(shù)監(jiān)督局1997年發(fā)布的《中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)》中《中醫(yī)臨床診療術(shù)語證候部分》。1.2.2標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)的包含符合慢性心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)且急性癥狀加重;意識(shí)清醒,能夠配合采集臨床資料者。1.2.3排除標(biāo)準(zhǔn)合并有肺、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)疾病患者;拒絕合作或因患有精神疾患等無法合作者。1.3學(xué)習(xí)方法1.3.1慢性心力衰竭患者性心力衰竭調(diào)查研究表的設(shè)計(jì)對(duì)國(guó)家行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范教材、專著、期刊論文、古籍等文獻(xiàn)中有關(guān)慢性心力衰竭的證候信息進(jìn)行采集、整理、歸納,通過檢索文獻(xiàn),根據(jù)研究目的和文獻(xiàn)調(diào)研結(jié)果設(shè)計(jì)《慢性心力衰竭證候流行病學(xué)調(diào)查研究信息采集表》,經(jīng)臨床預(yù)調(diào)查,對(duì)初表進(jìn)行修訂后形成正式的調(diào)查表。1.3.2臨床研究統(tǒng)一培訓(xùn)各分中心研究者后,采取前瞻性調(diào)查方式進(jìn)行了信息采集,對(duì)慢性心力衰竭的中醫(yī)證候、輔助檢查結(jié)果等信息進(jìn)行臨床信息調(diào)研。1.4數(shù)據(jù)的分析和處理建立慢性心力衰竭中醫(yī)信息數(shù)據(jù)庫,對(duì)慢性心力衰竭患者急性發(fā)作期癥狀用頻數(shù)來進(jìn)行描述,運(yùn)用SPSS13.0對(duì)癥狀進(jìn)行因子分析和聚類分析。2結(jié)果2.1對(duì)比兩組年齡罪犯的年齡分布217例患者中男109例,女108例。年齡最小14歲,最大96歲,年齡分布以70歲～79歲年齡組所占比例最大,占總例數(shù)的39.2%;其次為>80歲年齡組,占22.6%。收縮性心力衰竭200例(92.2%),舒張性心力衰竭11例(5.1%)。心功能Ⅱ級(jí)45例(20.7%),Ⅲ級(jí)115例(53.0%),Ⅳ級(jí)54例(24.9%)。就原發(fā)病而言,患者中以冠心病組患者最多,占50.7%,其次為高血壓性心臟病患者組,占24.9%,其余疾病組分布較平均。2.2常見部位治療根據(jù)慢性心力衰竭急性發(fā)作期癥狀出現(xiàn)頻率,頻率出現(xiàn)最多的前十五項(xiàng)癥狀依次為氣喘(包括稍有喘促、動(dòng)則喘甚、張口抬肩)、精神疲乏、倦怠乏力、舌質(zhì)暗、納食減少、胸悶、舌苔白、氣短息弱、食欲減退、失眠、舌質(zhì)淡、水腫(包括顏面部、雙下肢等不同部位的水腫)、舌苔膩、咳嗽有痰、心悸。2.3主成分提取法結(jié)果本研究先通過因子分析將慢性心力衰竭的癥狀進(jìn)行“降維”處理。分析前先對(duì)本資料進(jìn)行Bartlett球形檢驗(yàn),KMO檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量0.5302>0.5,因子分析結(jié)果可以接受。慢性心力衰竭癥狀的因子分析選用主成分提取法(Principalcomponents),通過對(duì)因子負(fù)荷矩陣分析后發(fā)現(xiàn),特征值大于1的因子有18個(gè),前18個(gè)因子累積貢獻(xiàn)率為68.422%,由此簡(jiǎn)化為29個(gè)癥狀,將上述18個(gè)因子所得的29個(gè)癥狀根據(jù)專業(yè)知識(shí)結(jié)合中醫(yī)理論分為兩組,詳見表1。從中可以發(fā)現(xiàn),第一組是慢性心力衰竭所導(dǎo)致的特異性癥狀,這一類癥狀是與疾病的診斷有關(guān)聯(lián);第二組是慢性心力衰竭過程中伴發(fā)的癥狀,這一類癥狀對(duì)證候的判斷有貢獻(xiàn)。2.4心力衰竭發(fā)病患者證候要素分布特點(diǎn)本研究利用聚類分析“物以類聚”的原理,對(duì)上述因子分析提取出的癥狀進(jìn)行歸類,就可以推斷出心力衰竭發(fā)病時(shí)的證候要素分布特點(diǎn)。將上述兩組癥狀分別進(jìn)行聚類分析。2.5不同時(shí)期內(nèi)的心力衰竭綜合征要素分布見表23討論3.1本虛虛標(biāo)實(shí)本研究結(jié)果提示,慢性心力衰竭的病性證候要素實(shí)證以痰證、瘀證為主,虛證以氣虛、陽虛、陰虛為主?？梢?本研究的結(jié)果符合鄧鐵濤教授提出的慢性心力衰竭的病機(jī)特點(diǎn),病性多屬本虛標(biāo)實(shí)。本虛以氣虛、陽虛為主,標(biāo)實(shí)以瘀血、水飲、痰濁居多。本虛(心氣陽虧虛)是慢性心力衰竭發(fā)病的關(guān)鍵,是慢性心力衰竭發(fā)作的始動(dòng)因素,并貫穿慢性心力衰竭的整個(gè)病理過程的始終,且是慢性心力衰竭時(shí)導(dǎo)致水液代謝障礙的主要原因。標(biāo)實(shí)乃因本虛所致,標(biāo)實(shí)為慢性心力衰竭發(fā)展過程中某一階段的兼證。3.2心與脾的關(guān)系病位證素與病性、其他病位間的聯(lián)系規(guī)律,是正確辨別出證候位置的基礎(chǔ)。慢性心力衰竭發(fā)病的本臟在心,病位證素“心”,但五臟是一個(gè)相互關(guān)聯(lián)的整體。在慢性心力衰竭的發(fā)生發(fā)展過程中,肺、脾、腎、肝都與心互相制約,互相影響,尤以脾相關(guān)多見,因心屬火,脾屬土,心脾乃母子關(guān)系,其相互關(guān)系主要體現(xiàn)在氣血化生運(yùn)行上。心氣的推動(dòng)和脾氣的統(tǒng)攝其本質(zhì)是人體陽氣在血液運(yùn)行方面發(fā)揮作用的具體表現(xiàn),心火之熱以溫脾,而助脾運(yùn)化,脾陽脾氣又可助心主血脈之功能。3.3心功能分級(jí)與證候要素的關(guān)系就病性而言,“氣喘、倦怠乏力、納食減少”三種主要癥狀在心力衰竭的發(fā)生發(fā)展過程中的權(quán)重是一致的,是貫穿心力衰竭發(fā)展的全過程;對(duì)照國(guó)家技術(shù)監(jiān)督局1997年發(fā)布的《中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)》中《中醫(yī)臨床診療術(shù)語證候部分》,上述三種證候可分屬于“氣虛證”與“脾氣虛證”的主證;頭暈、心悸、失眠多屬于陰虛之象,在心功能Ⅱ級(jí)患者中權(quán)重較大;水腫、尿少屬于陽虛證的主證,在心功能Ⅳ級(jí)患者癥狀中占主要權(quán)重;咳嗽有痰、頭暈、苔膩、脈弦滑等痰證主要癥狀在心功能Ⅲ級(jí)表現(xiàn)明顯;胸悶、頸部青筋暴露、舌質(zhì)暗、舌底脈絡(luò)迂曲青紫、脈弦等血瘀癥狀在心功能各級(jí)分布呈遞增趨勢(shì)。就病位而言,心力衰竭發(fā)生的病位在心,五臟相關(guān),心脾兩臟的相關(guān)癥狀在不同心功能分級(jí)中的權(quán)重均較大。心功能Ⅱ級(jí)患者中肺系癥狀分布較多;在心功能Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)患者中,脾系癥狀相對(duì)明顯;發(fā)展至后期,由心及腎,表現(xiàn)心腎虧虛。心力衰竭的發(fā)病以心脾氣(陽)虛為本,由氣及陽,并貫穿病程的始終。急性期以瘀血痰濁水飲為標(biāo):①在心功能代償期和慢性心力衰竭早期(心功能Ⅱ級(jí)),心氣不足,無以推動(dòng)而致血行不暢,氣機(jī)不宣,血停成瘀,最終致心血瘀阻,出現(xiàn)咯粉紅色泡沫痰,夜間陣發(fā)呼吸困難,面唇舌紫暗等。在此,心、肺、脾相關(guān),因虛致瘀。②隨著心力衰竭的病情的發(fā)展(心功能Ⅲ級(jí)),由氣及血,心血不足影響了脾的運(yùn)化功能,脾不健運(yùn),痰濁內(nèi)生,反過來蒙蔽心竅,可能出現(xiàn)心悸,納差,腹脹、腹部靜脈紫暗粗張、舌苔膩、脈弦滑等。至此,心、肺、肝、脾相關(guān),痰濁證候要素表現(xiàn)明顯,表現(xiàn)為氣虛痰瘀或氣陰兩虛,痰瘀互阻。③慢性心力衰竭后期(心功能Ⅳ級(jí)),心陽虛衰,不能下煦腎陽,由氣及陽,由心及腎,至此,心、肺、脾腎臟氣