虛陽浮越證與陰虛陽亢證的辨證要素

虛陽浮月證和陰虛陽亢證是臨床上兩種常見且易于混淆的證明類型。正確認(rèn)識兩證的病理本質(zhì),對臨床準(zhǔn)確地辨證論治至關(guān)重要。1證名診斷的概念辨證要素,簡稱“證素”。證素是通過對“證候”(癥狀、體征等臨床信息)的辨識,而對病變的位置與性質(zhì)等本質(zhì)所作的判斷。證素是辨證的基本診斷單元,臨床所作的具體證名診斷都是由證素相互組合而構(gòu)成的。陰虛陽亢證是由證素陰虛、陽亢組成的;虛陽浮越證是由證素陽虛、陽浮組成的,二者有本質(zhì)的不同。1.1“熱”癥“熱”癥病機(jī)虛陽浮越證,是指陽氣虛衰,陰寒內(nèi)盛,逼迫虛陽浮游于上、格越于外所表現(xiàn)的虛弱證候。由于陽氣虛衰,陰寒內(nèi)盛,故可表現(xiàn)為自覺發(fā)熱,欲脫衣揭被,面色浮紅如妝,躁擾不寧,口渴咽痛,頭部汗出,脈浮大或數(shù)等頗似陽熱的證候表現(xiàn)。但因其本質(zhì)為陽氣虛衰,陽虛生寒,肢體失其溫煦,水液不得輸布,氣化失常,故觸之胸腹必然不灼熱,且下肢厥冷,渴不多飲或欲飲熱,咽部不紅腫,面色亦非滿面通紅,并見疲乏無力,小便清長,或尿少而浮腫,大便不燥,甚至下利清谷,脈按之無力,舌淡,苔白等里虛寒的證候,可知其所現(xiàn)“熱”癥為假象。陰寒內(nèi)盛,逼迫已虛之陽氣在外游蕩——浮游于上、格拒于外,故稱虛陽浮越,其病機(jī)是陰盛而格陽。陽虛陰盛為真寒,所顯“熱”癥為假象。下真寒而陽浮于上,因而張仲景稱其為“戴陽”,曰:“下利脈沉而遲,面色赤,身有微熱,下利清谷者,其面戴陽,下虛故也?！毕绿摼褪顷枤馓撍ビ谙?。陽浮是陽虛較為獨(dú)特的表現(xiàn)形式,應(yīng)注意與陽亢、火旺相區(qū)別。寒熱真假,歷來被視為辨證的難點(diǎn)。若能從本質(zhì)上進(jìn)行理解,全面收集癥狀進(jìn)行分析,辨證并不困難,而身涼肢厥,小便清長,是辨證的關(guān)鍵。1.2陰虛陽使用證候真寒假熱—虛陽浮越證,本質(zhì)上是陽氣虛衰,屬于虛寒證?？墒且灿邪殃幪撽柨航凶麝枤飧≡降?如“陰虛陽浮真陰不足,津血虧損而致陽氣浮越于上的病理。證見頭目眩暈、面色潮紅、目赤、咽干、喉痛、牙痛等”。陰液虧損,不能制陽,上面有熱,而形成陰虧于下,陽亢于上或火旺于上,出現(xiàn)唇紅、顴紅、咽干、心煩、頭暈頭痛、牙痛、咽喉痛、舌紅嫩小、脈細(xì)數(shù)等陰虛陽亢、陰虛火旺的證候。陰虛陽亢、火旺是虛火,如同燈中油少,而燈火尚旺,將其稱作陽氣浮越或陰虛陽浮,并非絕對不可。然而,虛陽浮越、陰虛陽亢,雖都是以虛為主,但前者為陽虛,后者為陰虛,病理本質(zhì)有別。雖然不少癥狀都表現(xiàn)為是上部的熱癥,但一為假、一為真,一曰“浮”、一曰“亢(旺)”,機(jī)理并不相同。下部的癥狀則完全對立,前者為肢厥、尿清長、大便稀溏,證屬陽虛;后者為手足心熱、尿短黃、大便干結(jié),證屬陰虛。2證候非線性映射我們通過對數(shù)千份病例的中醫(yī)辨證調(diào)查,建立起“辨證數(shù)據(jù)庫”,經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理后,準(zhǔn)確地提取出各證素、各常見證的特征性證候,明確了各證候?qū)ο嚓P(guān)證素、相關(guān)證型的判斷權(quán)值,建立起證候與證素、證型間的非線性映射函數(shù),有利于臨床準(zhǔn)確辨證。從證候表現(xiàn)與辨證系數(shù)上可以對虛陽浮越證與陰虛陽亢證進(jìn)行鑒別。2.1渴欲飲熱即實(shí)火從上表可知,虛陽浮越證雖然上面可見頭部出汗、面赤、咽干、潮熱等“熱”的證候,但渴欲飲熱說明并非實(shí)火;而下肢冷甚、尿清長,甚至五更腹瀉、完谷不化等,為典型的陽虛下寒表現(xiàn),這就是陰寒盛于下、虛陽浮游于上的虛陽浮越證。2.1虛陽浮越證從上表可以看出,陰虛陽亢證的前10個癥狀中,沒有1個屬于陽虛陰寒的證候,說明其陣發(fā)烘熱、咽干、面赤是由于陰虛火旺或陽亢引起的,這3個癥狀雖然虛陽浮越證也可出現(xiàn),但權(quán)值較輕、排序較后,說明是由虛陽上浮引起的,并非其最主要的表現(xiàn)。頭重腳輕感在兩證中均可出現(xiàn),且權(quán)值相近,說明都是下虛而上實(shí),但是機(jī)理不同,一為陽虛而浮,一為陰虛而亢。3附片、鹿—臨床驗(yàn)案舉例例1虛陽浮越證案1973年仲夏,在株州市遇市委組織部干部歐陽,時年剛逾四旬。知余以醫(yī)見長,有一疾相求治。訴患高血壓已5年,收縮壓常在190mmHg左右,舒張壓多在100mmHg以上,治無顯效,近半年并增心悸等癥,胸部透視見左心室擴(kuò)大。西醫(yī)診斷為“動脈硬化”、“高心病”。其人面色紅潤,頭額汗出溱溱,而身反著長衣長褲,詰其故,知為但頭汗出,齊頸而還,身體無汗,下肢甚冷。切其脈,寸關(guān)弦而兩尺弱,望其舌,略顯紅胖,苔無異樣。再問周身之苦,謂頭痛且暈,頭重腳輕,胸悶心悸,小便清長,夜尿且多,咽干少津,睡眠不寧,腰部酸痛。綜觀諸癥,余之見識已定,提筆處方:熟地20g山茱萸10g懷牛膝10g枸杞10g白芍12g石決明15g炙甘草6g。患者不以為然,謂此類藥服之多矣,其效平平。余曰:且慢!尚有二味“引”藥,或許未曾用過。問是何藥?答:附片10g、上肉桂3g(噙嚥)。聽罷此言,患者搖手不已,曰:血壓如此之高,又值炎暑之季,服此大辛大熱之品,豈不是火上澆油?真可謂“久病成良醫(yī)”!余釋之曰:醫(yī)操人命,怎敢孟浪,若非識得其中癥結(jié),斷不可毅然投之,請君細(xì)聽剖析。面紅頭汗,咽干少津,舌紅血壓高,上部似為“火候”,但身無汗,下肢冷甚,穿布鞋、著絨褲,尿清長,果有火乎?此乃命門火衰,虛陽上浮,下真寒而上假熱也,中醫(yī)喻之“龍火飛騰”,治當(dāng)“引火歸元”,附桂為其關(guān)鍵藥物,非用不可,君若不信,可試服之。藥至5劑,訴頭暈有增無減,不敢再服,問其測血壓否?說今日已測,為152/94mmHg。余曰:佳兆也。再進(jìn)5劑,暈痛均緩,血壓幾近正常?；颊呱跤X奇怪,特來長沙詢問,為何頭暈甚而血壓反降?此乃龍歸于海也。蓋血壓高固可頭暈,而久之則習(xí)以為常,今血壓下降,上實(shí)頓減,故頭暈反甚耳。始深信之。析其方,既有石決之重鎮(zhèn),又有牛膝之下引;山茱萸、白芍既可起收斂陽氣之功,又可制附桂之燥烈;附片、肉桂能大補(bǔ)元陽、引火歸元,使浮游之火自息;而熟地、枸杞能補(bǔ)腎滋陰,意在陰中求陽,全方有滋腎壯陽,引鎮(zhèn)浮陽之功效。故《醫(yī)方論》云:“附桂八味治腎命虛寒之正藥,亦導(dǎo)龍歸海之妙法?！崩?陰虛陽亢證案邱某,女,湖南衡陽人,年過六旬,2007年春,以頭暈、口中經(jīng)常生血泡而求治于余。詳審病狀:血壓略高而頭暈,心悸心煩且失眠,渴欲飲水,夜尿頻繁,因口痛而畏食,大便雖暢而稍干,口唇、口腔經(jīng)常生瘡若干,大如蠶豆,甚至潰爛,灼熱疼痛,苦不堪言,遍用抗生素,久治罔效,尚慮癌變。經(jīng)人介紹,試看中醫(yī)。刻診:形體偏瘦,精神尚健,身體并無寒熱,未見特殊出汗,面色無異,舌紅略暗,苔剝微黃,脈細(xì)而弦。析癥審證,四診合參,此乃陰虛不能制陽,致使陽氣相對偏亢,形成口瘡、口渴、心煩、失眠等一派火熱炎上的證候。此火并非實(shí)火,口瘡并非染毒,體瘦、便干、脈細(xì)、苔剝,足見本系陰虛之故,陰愈虛則火更