以方測證的應(yīng)用及其邏輯合理性質(zhì)疑

“通過處方測量”主要指根據(jù)處方的組成和有效性來推測主要癥狀的發(fā)病機(jī)制或癥狀。“以方測證”是中醫(yī)認(rèn)識病證的一種手段,也是現(xiàn)代中醫(yī)證候研究中常用的方法之一。本文則是依據(jù)辨證論治的經(jīng)驗(yàn)和“方證相關(guān)”的原理,對“以方測證”的應(yīng)用及其邏輯合理性進(jìn)行討論并提出質(zhì)疑。1“基于處方測量的證書應(yīng)用”1.1辨治金氣虛證“以方測證”作為一種方法,最初主要應(yīng)用于《傷寒論》和《金匱要略》方證條文的研究。由于《傷寒論》和《金匱要略》中不少條文中列有治方而略述治證,尤其是對方證敘述極其簡略。后世注家則根據(jù)條文中的方藥組成和功效來推測條文中方證即該方所主病證的病機(jī)及其癥狀。如《傷寒論》第306條:“少陰病,下利便膿血者,桃花湯主之”本條敘證太簡,僅從“下利便膿血”很難言其屬寒屬熱、屬虛屬實(shí)。吳謙對此條注解云:“少陰病,諸下利用溫者,以其證屬虛寒也?！室蕴一髦?《醫(yī)宗金鑒·訂正仲景全書·傷寒論注·辨少陰病脈證并治》)。錢天來言:“見少陰證而下利,為陰寒之邪在里,……故以溫中固脫之桃花湯主之”(《傷寒溯源集·少陰篇》)。下利便膿血一般多屬熱證,但本條治以溫中固脫之桃花湯,以方測證,則知其證非屬熱而當(dāng)屬寒,當(dāng)屬少陰病虛寒性的下利便膿血。又如《金匱要略》云:“吐血不止者,柏葉湯主之”。僅憑“吐血不止”四字,很難辨清該證的寒熱虛實(shí),清·尤在涇注解云:“血遇熱則宣行,故止血多用涼藥。然亦有氣虛夾寒,陰陽不相為守,榮氣虛散,血亦錯行者。此干姜、艾葉之所以用也”(《金匱要略心典·卷下》?！巴卵恢埂蹦酥竿卵獣r多時少,時吐時停,持久不止,頑固不愈之意。本條治以柏葉湯,方中側(cè)柏葉性清涼而降,折其上逆之勢而止血;干姜、艾葉溫陽守中,溫經(jīng)攝血,且散虛寒;馬通汁微溫,引血下行而止血。四藥共奏溫中攝血之效。以方測證可知,此“吐血不止”之病機(jī)當(dāng)屬中氣虛寒,氣不攝血,血不歸經(jīng),進(jìn)一步推測其癥狀當(dāng)有面色萎黃,或蒼白,血色淡紅或暗紅,神疲體倦,舌淡苔白,脈虛無力等。以上所舉,是“以方測證”的明證。1.2表現(xiàn)出對模型的檢測結(jié)果證本質(zhì)的研究是當(dāng)前中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究中最為活躍的部分,目前“以方測證”被廣泛運(yùn)用于中醫(yī)證本質(zhì)及證模型的研究中。根據(jù)辨證論治原理及臨床方證對應(yīng)才能取得較好療效的經(jīng)驗(yàn),推測方藥與病證之間存在有一定的對應(yīng)關(guān)系。于是以方效來判斷其所主病證的類屬即“以方測證”則成為證本質(zhì)研究的重要方法,特別在中醫(yī)證模型的建立中發(fā)揮了重要作用。通常研究中,先建立某種預(yù)設(shè)證的動物模型,繼之給予針對預(yù)設(shè)證的方劑,選擇與預(yù)設(shè)證可能有關(guān)的異常指標(biāo),對由方藥處理后的模型動物進(jìn)行觀測,經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)方法分析后確認(rèn)方藥能夠改善異常指標(biāo),則據(jù)此來判定該模型是否為預(yù)設(shè)證模型,進(jìn)而推斷該預(yù)設(shè)證的某些本質(zhì)特征。如著名的有關(guān)“腎本質(zhì)”的研究就是依照該思路來進(jìn)行的。這種以方藥對模型動物的癥狀和某些檢測指標(biāo)的改善作用來推測方藥所作用的模型屬性的思路,曾作為一種公認(rèn)的“以方測證”或“反證”方法成為衡量動物證候模型是否成功的一個必要標(biāo)準(zhǔn)。如以四君子湯作為反證方藥證明利血平制作的動物模型是中醫(yī)脾虛證模型;用滋補(bǔ)腎陰名方左歸丸作為反證方藥,推論左旋谷氨酸單鈉皮下注射,造成大鼠弓狀核毀壞后繼發(fā)下丘腦-垂體-腎上腺(HPA)軸功能亢進(jìn)模型具有“腎陰虛”屬性等都是“以方測證”的實(shí)例。需要提出的是,這里用相關(guān)方藥進(jìn)行模型的實(shí)驗(yàn)性治療,同時根據(jù)療效來判斷治療模型的證屬性,使“以方測證”在中醫(yī)證候研究中具有方法和標(biāo)準(zhǔn)的雙重意義。2方證對應(yīng)病機(jī)“以方測證”作為中醫(yī)認(rèn)識病證的一種手段,廣泛用于傳統(tǒng)方證認(rèn)識和現(xiàn)代證候研究當(dāng)中。從方法學(xué)角度來看,“以方測證”是有其一定的邏輯依據(jù)的。“以方測證”的邏輯學(xué)基礎(chǔ)是“方證相應(yīng)”,方證相應(yīng)是指每一具體方劑都有其適應(yīng)的病證,臨床特定病證要求有特定方劑治療,臨證當(dāng)方劑的功效與其所治療的病證病機(jī)相對應(yīng)時,方劑才能顯現(xiàn)療效?！胺阶C對應(yīng)”源于《傷寒論》,其強(qiáng)調(diào)有是證用是方,方為證立,方隨證轉(zhuǎn),后經(jīng)歷代醫(yī)家不斷發(fā)揮,成為中醫(yī)辨證論治及臨床處方用藥的重要原則之一。隨著中醫(yī)臨床和理論的發(fā)展,辨證論治中方與證的關(guān)系日漸固定下來,人們通過某方的功效可以推測其應(yīng)對的主治病證,而根據(jù)病證可以選擇與其對應(yīng)的方藥進(jìn)行治療,方藥功效與病證病機(jī)在邏輯上相互映射。根據(jù)這一原則,依據(jù)方藥的功效來推測及彌補(bǔ)前人方證中癥狀的缺失或病機(jī)的闕如,依據(jù)方藥的療效來反推所治病證的病機(jī)則順理成章。3關(guān)于“用處方證明”的合理性的思考盡管“以方測證”在方法學(xué)上有其一定的邏輯依據(jù),并長期在中醫(yī)證候研究中得到廣泛的運(yùn)用,但“以方測證”方法的合理性仍值得商榷。3.1中醫(yī)證候本質(zhì)論模型的建立由于中醫(yī)證具有動態(tài)發(fā)展性,其概念比較模糊,通常難以定性、定量、定位,因此,通過建立中醫(yī)證候動物模型來探索“證本質(zhì)”則成為中醫(yī)現(xiàn)代研究的重要課題。中醫(yī)證候動物模型探索中要求所復(fù)制的動物模型中出現(xiàn)類似中醫(yī)證的某些外在表現(xiàn)(癥狀),或出現(xiàn)已知的與中醫(yī)病證相關(guān)的某些實(shí)驗(yàn)室異常指標(biāo)。由于在動物身上直接反映中醫(yī)癥狀比較難,實(shí)際中更多傾向于依據(jù)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)來判斷模型的有效性。但目前能夠反映中醫(yī)證的特異性指標(biāo)還沒有找到,一些與證關(guān)聯(lián)的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)也處在摸索之中,因而從證本身的角度來建立符合中醫(yī)證候特質(zhì)的動物模型有很大的困難。于是根據(jù)目前已知方劑效用及其適應(yīng)證、方劑功效與方證類型的對應(yīng)關(guān)系,從方劑的效證著手,來探索模型的建立?！耙苑綔y證”即是依據(jù)方劑的效用來推測作用對象的本質(zhì)的一個有效方法。“以方測證”在方法學(xué)上的邏輯前提是對中醫(yī)方劑功效的現(xiàn)代內(nèi)涵或藥理作用有比較清楚的了解,即應(yīng)以能夠確切反映中醫(yī)功效的藥理作用指標(biāo)為依據(jù),來觀察方劑的效用并據(jù)之判斷其所作用模型的性質(zhì)。但在目前的多數(shù)模型研究中,人們并不是以功效所對應(yīng)的藥理作用為依據(jù),關(guān)注的是方藥對模型某些異常指標(biāo)的對抗或調(diào)節(jié)作用。由于人們對動物模型異常變化指標(biāo)與中醫(yī)證之間的關(guān)系還不清楚,其所選擇的異常變化指標(biāo)也不一定與證有著某種關(guān)聯(lián),因此,依據(jù)方藥對無關(guān)聯(lián)指標(biāo)的治療效應(yīng)來推論其作用的模型的證候性質(zhì)是有悖邏輯的。還需指出的是,中醫(yī)方藥功效有其獨(dú)特含義,許多功效與現(xiàn)代藥理作用之間的關(guān)系還不甚明了,即便是通過驗(yàn)證方劑功效來推測所作用的模型性質(zhì),也還需要注意方劑功效之間的交互性和其與現(xiàn)代內(nèi)涵上的聯(lián)系。3.2方證對應(yīng)的含義“方證對應(yīng)”是中醫(yī)辨證論治的邏輯基礎(chǔ),反映了中醫(yī)治療學(xué)中的治方與治證之間高度的針對性。但中醫(yī)方與證之間的關(guān)系并不像人們通常理解的“方證對應(yīng)”樣的鎖定關(guān)系。中醫(yī)一個證可以有許多方進(jìn)行治療,均可取得一定療效,但療效有差異。臨床上方與證的相關(guān)程度越高,則治療效果越好;反之則治療效果越差,只有那些用藥配伍與特定病證的病機(jī)高度相關(guān)的治方才可能取得最好的療效?！胺阶C相關(guān)”是指一個方劑內(nèi)的藥味及其配伍關(guān)系與其所針對的病證病機(jī)或病理環(huán)節(jié)之間具有相關(guān)性。方證之間的相關(guān)性蘊(yùn)涵著二者間存在關(guān)聯(lián)程度大小的問題,即多個有效方劑與所作用的對象之間存在不同程度的關(guān)聯(lián)性。“方證對應(yīng)”意味著方劑與病證之間的高度相關(guān),人們雖然可以通過臨床經(jīng)驗(yàn)的嘗試摸索去逼近,但現(xiàn)實(shí)中的“方證對應(yīng)”卻是不存在的。鑒于目前當(dāng)人們還不能從實(shí)證意義上來證實(shí)方證之間確切的對應(yīng)關(guān)系或關(guān)聯(lián)性大小時,人們只能依據(jù)方藥作用于證的療效來判斷方證之間關(guān)聯(lián)大小或推測其證的某些特性。然而在現(xiàn)代中醫(yī)證候模型研究中,僅以某方治療某動物模型有效來判定模型的方證性質(zhì)顯然是不可靠的,因?yàn)閷?shí)際上作用于該模型的有效方劑可能不只是一個。3.3從方證關(guān)系上說,這是最關(guān)鍵的特征是利用三焦火毒、麻黃、熱濕排氣營養(yǎng)成分和作用機(jī)理以不確定性為判斷依據(jù)目前在不清楚“方證對應(yīng)”的實(shí)質(zhì)之前,判斷方證對應(yīng)的主要依據(jù)是方劑效應(yīng)。中醫(yī)的證通常是指有特定病因作用下機(jī)體的異常反應(yīng)狀態(tài),包括反映疾病階段性本質(zhì)的病因、病性、病位、病勢的綜合病理。方劑由多味中藥所組成,方劑含括了藥味、藥量、劑型、用法等諸多要素的統(tǒng)一。理論上“方證對應(yīng)”是指方劑諸要素與所主病證病機(jī)諸要素的針對性或其間的適配性。但是方劑的效應(yīng)卻常常是不確定的。眾所周知,單味中藥往往具有多種不同的功用,由多味中藥配伍而成的方劑則具有潛在的多種效用,可用于臨床多種疾病的治療。方劑多效的顯現(xiàn)取決于方證之間的對應(yīng)性,如大黃的清熱降火、通腑瀉實(shí)、涼血活血、解毒利濕等作用與其作用于火熱亢盛、結(jié)實(shí)腑閉、血分瘀熱及濕毒內(nèi)蘊(yùn)證有密切關(guān)系。同理,如黃連解毒湯由黃連、黃芩、黃柏、梔子四味苦寒之品組成,該方既能清瀉三焦火毒、涼血止血,又能清熱除濕,既可用于大熱、煩躁、錯語、吐衄等三焦火毒壅盛證,也可用于黃疸、痢疾等濕熱俱盛證,該方究竟是瀉火解毒還是清熱除濕,取決于其是作用于三焦火毒壅盛證,還是三焦?jié)駸峋阒刈C。由此可知,中醫(yī)方藥的功效只是相對的,方藥的適應(yīng)證具有某種不確定性。這樣,以不確定性作為確定性判斷依據(jù)就顯得很不合理。中醫(yī)經(jīng)典著述中關(guān)于方證的研究依據(jù)方藥的某種性能效用來推測其病證的病機(jī)、癥狀,現(xiàn)代中醫(yī)證模型實(shí)驗(yàn)研究中依據(jù)方藥的某些療效來判斷其作用對象的必然性就值得商榷。3.4對四君子湯排他性的設(shè)計(jì)中醫(yī)臨床上“見證用方”成為不變的定律,即當(dāng)患者辨證為肝郁證時,則選用疏肝解郁方藥治療,此時無須想到采用其他治法方藥治療的可能性。這種臨床“見證用方”的慣性運(yùn)用于“以方測證”的中醫(yī)證的模型研究中則面臨方法學(xué)上嚴(yán)重質(zhì)疑。此類多數(shù)研究只是借助一個相應(yīng)方藥對動物模型作用的有效性來推斷模型的屬性,觀察研究中沒有設(shè)其他方藥處理組,這使方藥對動物模型效用評價缺乏必要的排他性。具體來說,人們觀察到四君子湯能糾正利血平誘發(fā)的脾虛證模型,但卻不能排除六味地黃丸、一貫煎等其他方藥是否對該模型動物也有類似的調(diào)節(jié)作用。由于沒有排他性的設(shè)計(jì),使依據(jù)四君子湯的有效性來判斷作用對象屬于脾虛證則缺乏嚴(yán)謹(jǐn)性。事實(shí)上一貫煎也能改善這一動物模型,研究者開始質(zhì)疑利血平動物模型的脾虛屬性則就不足為怪了。由于“異方同證”取得療效很為常見,方證之間關(guān)系表現(xiàn)出的是其關(guān)聯(lián)程度大小的問題。因此,可根據(jù)方劑效應(yīng)大小來推測方劑與作用病證之間的關(guān)聯(lián)大小。“方藥反證”方法中不僅缺乏排他性的設(shè)計(jì),即使含有排他性設(shè)計(jì),也還存在不同方藥之間效應(yīng)范圍及其強(qiáng)度的比較問題。另外,“反證方藥”的選擇也是研究中需要解決的重要問題,將對證效方全部作為反證方藥隨意取用,則會導(dǎo)致判定結(jié)果上的麻煩。既然對某種模型有效的方藥不只是唯一的,甚至有多個,因此,根據(jù)其中某一方藥的作用效果來推斷動物模型的證本質(zhì)的屬性就值得懷疑?！耙苑綔y證”的邏輯基礎(chǔ)是“方證相應(yīng)”。雖然中醫(yī)辨證論治強(qiáng)調(diào)方藥與病證的高度針對,臨床上據(jù)證而用方,方與證之間的確存在著某種對應(yīng)關(guān)系,但源于臨床“有是證用是方”經(jīng)驗(yàn)的“方證對應(yīng)”到目前為止還只是一種邏輯上的推測。“方證對應(yīng)”或許有長期臨床試效(