復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院兒科學(xué)系高巧娣副教授血液系統(tǒng)疾病復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院兒科學(xué)系血液系統(tǒng)疾病小兒血液系統(tǒng)疾病紅細(xì)胞系統(tǒng)疾?。?/p>

造血原料缺乏營(yíng)養(yǎng)性缺鐵性貧血營(yíng)養(yǎng)性巨幼性貧血

紅細(xì)胞生成減少再生障礙性貧血純紅再障

紅細(xì)胞破壞過(guò)多溶血性貧血失血急慢性失血

骨髓自身腫瘤腫瘤或骨轉(zhuǎn)移

小兒血液系統(tǒng)疾病紅細(xì)胞系統(tǒng)疾病：

白細(xì)胞性疾?。?/p>

血液系統(tǒng)惡性腫瘤急慢性白血病出凝血疾?。?/p>

內(nèi)源性凝血因子缺乏血友病

血小板生成障礙血小板減少性紫癜白細(xì)胞性疾?。?/p>

白細(xì)胞數(shù)及分類（leukocyte)初生時(shí)白細(xì)胞總數(shù)較高15－20×109/L生后6－12小時(shí)21×109/L一周時(shí)平均為12×109/L嬰幼兒維持在10×109/L8歲后接近成人4－10×109/L白細(xì)胞數(shù)及分類（leukocyte)24681012348101470605040302010%淋巴細(xì)胞中性粒細(xì)胞5歲5天小兒中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞兩次交叉曲線日數(shù)歲數(shù)2468101234810147

網(wǎng)織紅細(xì)胞和血小板一、網(wǎng)織紅生后3d內(nèi)達(dá)4％－6％生理性貧血階段<1％嬰兒期達(dá)成人二、血小板初生150－300×109/L3個(gè)月同成人250－300×109/L三、血容量新生兒約占體重10％，兒童8％－10％，成人6％－8％網(wǎng)織紅細(xì)胞和血小板一、網(wǎng)織紅各不同年齡的血紅蛋白種類含量各不同年齡的血紅蛋白種類含量Lowerlimitofnormalhemoglobinvaluesatvariousages

neonateHb145g/L

1~4mHb90g/L

4~6mHb100g/L6m~6yHb110g/L6y~14yHb120g/LDegreeofanemia

MildModerateSevereExtremelysevere

~90g/L~60g/L~30g/L30g/LNeonate~120g/L~90g/L~60g/L60g/LLowerlimitofnormalhemoglob貧血（anemia)貧血的定義：外周血中單位體積內(nèi)的紅細(xì)胞數(shù)或血紅蛋白量低于正常全國(guó)小兒血液會(huì)議定：

根據(jù)WHO海拔為0時(shí)

Hb:新生兒<145g/L、1?4月<90g/L、4?6月<100g/L、6月?6歲<110g/L、 6歲?14歲<120g/L者為貧血貧血（anemia)貧血的定義：形態(tài)分類形態(tài)分類病因分類紅細(xì)胞和血紅蛋白生成不足

造血因子缺乏：葉酸、B12、鐵缺乏

干細(xì)胞復(fù)制分化異常：再生障礙性貧血

感染性貧血、藥物損傷骨髓造血、腫瘤浸潤(rùn)溶血性貧血

紅細(xì)胞內(nèi)在異常

紅細(xì)胞外在異常失血性：急慢性失血

病因分類紅細(xì)胞和血紅蛋白生成不足

造血因子缺乏：葉酸、貧血診斷病史

發(fā)病年齡伴隨癥狀 喂養(yǎng)史 過(guò)去史 家族史

貧血診斷病史 體格體檢生長(zhǎng)發(fā)育史營(yíng)養(yǎng)狀況 皮膚粘膜指甲毛發(fā)肝脾淋巴結(jié)

體格體檢實(shí)驗(yàn)室紅細(xì)胞形態(tài) 網(wǎng)織紅計(jì)數(shù)骨髓涂片 紅細(xì)胞脆性

Hb電泳

酶測(cè)定

Coomb`s

鐵的血清學(xué)

實(shí)驗(yàn)室

營(yíng)養(yǎng)性缺鐵性貧血nutritionalirondeficiencyanemia營(yíng)養(yǎng)性缺鐵性貧血缺鐵性貧血（IDA）體內(nèi)鐵的需要增加攝入鐵不足或丟失過(guò)多

體內(nèi)鐵不足或缺鐵Hb合成不足、小細(xì)胞低色素貧血高發(fā)年齡6月-2歲缺鐵性貧血（IDA）體內(nèi)鐵的需要增加營(yíng)養(yǎng)性缺鐵性貧血的病因及機(jī)理體內(nèi)總鐵儲(chǔ)存不足：早產(chǎn)、雙胎（胎胎、胎母輸 血）鐵攝入量不足：乳制品含鐵少吸收率低，不及時(shí) 添加輔食生長(zhǎng)發(fā)育因素：體重增加、血容量隨之增加、需 鐵增加鐵的丟失或消耗過(guò)多:牛奶過(guò)敏致腸出血、寄生 蟲、消耗增多、腹瀉時(shí)排鐵

營(yíng)養(yǎng)性缺鐵性貧血的病因及機(jī)理體內(nèi)總鐵儲(chǔ)存不足：早產(chǎn)、雙胎（GItractHepatocyteTFMuscle,otherparenchymalcellsMonocyte/macrophagesystemCirculatingredbloodcellsErythroidmarrowBodyironsupplyandstorage（Normal）GItractHepatocyteTFMuscle,otGItractHepatocyteTFMuscle,otherparenchymalcellsMonocyte/macrophagesystemCirculatingredbloodcellsErythroidmarrowBodyironsupplyandstorage(ID)GItractHepatocyteTFMuscle,otGItractHepatocyteTFMuscle,otherparenchymalcellsMonocyte/macrophagesystemCirculatingredbloodcellsErythroidmarrowBodyironsupplyandstorage(IDE)GItractHepatocyteTFMuscle,otGItractHepatocyteTFMuscle,otherparenchymalcellsMonocyte/macrophagesystemCirculatingredbloodcellsErythroidmarrowBodyironsupplyandstorage(IDA)GItractHepatocyteTFMuscle,ot

缺鐵性貧血臨床表現(xiàn)的三個(gè)期鐵減少期(I.D)

僅有儲(chǔ)存鐵耗竭，紅細(xì)胞合成血紅蛋白的鐵尚未減少，無(wú)臨床癥狀，SF，鐵粒幼細(xì)胞二.

制造紅細(xì)胞的鐵缺乏期(I.D.E)

貯鐵

，紅細(xì)胞合成血紅蛋白的鐵不足，Hb尚無(wú)明顯，SF、紅細(xì)胞游離原卟啉(FEP)，出現(xiàn)非造血系統(tǒng)癥狀三.

缺鐵性貧血期(I.D.A)

循環(huán)中Hb

，出現(xiàn)小細(xì)胞低色素性貧血，SF、SI

、FEP、含鐵酶活性

出現(xiàn)造血和非造血系統(tǒng)癥狀缺鐵性貧血臨床表現(xiàn)的三個(gè)期鐵減少期(I.D

鐵的排泄和需要一、鐵的排泄約每天排出1mg/天二、人體總鐵量男50mg/kg、女35mg/kg、新生兒75mg/kg三、需要補(bǔ)鐵量足月兒1mg/kg.d早產(chǎn)兒2mg/kg.d鐵的排泄和需要一、鐵的排泄IDA的診斷

臨床診斷

明確缺鐵的病因:體檢:實(shí)驗(yàn)室診斷

IDA的診斷臨床診斷血液系統(tǒng)疾病-高巧娣--復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院-兒科學(xué)系課件血液系統(tǒng)疾病-高巧娣--復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院-兒科學(xué)系課件

實(shí)驗(yàn)室診斷

血象：小細(xì)胞地色素性貧血，RBC大小不

等，蒼白區(qū)擴(kuò)大，網(wǎng)織正?；蜉p度 下降.MCV↓、MCH↓、MCHC↓

骨髓：粒:紅倒置，核漿發(fā)育不平衡（胞 槳發(fā)育落后胞核）

鐵的血清學(xué)檢查：實(shí)驗(yàn)室診斷血象：小細(xì)胞地色素性貧155-13Normalredcellmorphology155-14MicrocytesinIDA155-15Megalocytesinperniciousanemia

155-13NormalredcellMarrowironstores2-3+0-Trace

00

SF(g/L)

1006020

1010

SI(g/dl)

11550115

60

40TS(%)351530

15

10Sideroblast(%)40-6040-60

10

10TIBC(g/dl)

330

30360

390

410FEP(g/dlRBC)

3030

100

200RBCsNormalNormal

NormalNormalIDAIDEIDMicrocytichypochromicStorageironTransportironErythronironMarrowironstores2-3+

實(shí)驗(yàn)室診斷SF<12ug/L骨髓鐵染色:外鐵0-+內(nèi)鐵<16%FEP>50ug/dlFEP/Hb>4.5ug/gHbSI<60ug/dlTIBC>350ug/dlTS<15%實(shí)驗(yàn)室診斷SF<12ug/L鑒別診斷

地中海貧血

有遺傳史、特殊面容、黃疸、肝脾腫大、血紅蛋白電泳異常，SI↑鐵粒幼紅細(xì)胞性貧血

低色素性貧血、網(wǎng)織紅不高、B.M增生，鐵染色后出現(xiàn)大量“環(huán)形”鐵幼粒、SI↑，鐵飽和度↑感染性貧血

有相應(yīng)癥狀、B.M中內(nèi)外鐵正?；颉?、SF高于正常、SI和TIBS↓鑒別診斷地中海貧血

有遺傳史、特殊面容、黃疸、營(yíng)養(yǎng)性缺鐵性貧血預(yù)防預(yù)防早產(chǎn)，預(yù)防孕婦缺鐵鼓勵(lì)母乳喂養(yǎng)，及時(shí)添加輔食早產(chǎn)兒于出生2月起補(bǔ)鐵鐵強(qiáng)化食品定期進(jìn)行貧血普查營(yíng)養(yǎng)性缺鐵性貧血預(yù)防預(yù)防早產(chǎn)，預(yù)防孕婦缺鐵

營(yíng)養(yǎng)性缺鐵性貧血的治療1.病因治療2.鐵劑治療：Fe++ 元素鐵3-6mg/kg.d

常用制劑：硫酸亞鐵(含元素鐵20％)

富馬鐵(含元素鐵33％)

硫酸亞鐵合劑（含元素鐵5mg/ml）

葡萄糖酸亞鐵（含元素鐵12％）

常用針劑：右旋糖酐鐵（含元素鐵50mg/ml）

含糖氧化鐵（含元素鐵20mg/ml）3.輸血補(bǔ)充元素鐵總量（mg）＝（Hb正常低限－患兒Hb值）×體重×0.4營(yíng)養(yǎng)性缺鐵性貧血的治療1.病因治療

特發(fā)性血小板減少性紫癜ITP（idiopathicthrombocytopenicpurpura）病因：病毒感染：DNA病毒皰疹類、人類微小病毒B19、CMV、EBVRNA病毒風(fēng)疹、肝炎、腮腺炎、HIV、麻疹疫苗接種：藥物：特發(fā)性血小板減少性紫癜ITP（idiopa

發(fā)病機(jī)理病毒Ag與相應(yīng)Ab結(jié)合形成免疫復(fù)合物，沉積到血小板和巨核細(xì)胞上，使其破壞增多機(jī)體產(chǎn)生的抗病毒Ab，通過(guò)分子模擬機(jī)與血小板表面糖蛋白發(fā)生較叉效應(yīng)，或激活補(bǔ)體系統(tǒng)，血小板壽命縮短病毒改變血小板膜糖蛋白結(jié)構(gòu)，使其Ag發(fā)生改變，形成自身Ab,破壞血小板病毒直接作用于巨核細(xì)胞形成核內(nèi)包涵體，導(dǎo)致血小板破壞發(fā)病機(jī)理急性型和慢性型ITP的臨床特征

急性型 慢性型

發(fā)病年齡 2-8歲 >8歲

感染史 多伴有感染史 不明顯

起病 急驟 緩慢

出血程度重 較輕

臟器出血 可有 較少

病程80％4-6周恢復(fù) >6個(gè)月 90％半年內(nèi)自愈30-50％數(shù)年后自愈血小板計(jì)數(shù)<20X109/L>50X109/L巨核細(xì)胞數(shù)正常或增多，明顯增多幼巨核增多 產(chǎn)板巨核減少急性型和慢性型ITP的臨床特征 急性型 慢性型血液系統(tǒng)疾病-高巧娣--復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院-兒科學(xué)系課件血液系統(tǒng)疾病-高巧娣--復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院-兒科學(xué)系課件治療一般治療：藥物治療：

腎上腺皮質(zhì)激素

強(qiáng)的松1.5-2mg/kg.d，BPC>60×109/L減量，總療程<4周

沖擊療法地塞米松1.5-2.0mg/kg.d甲基強(qiáng)的松龍15-30mg/kg.dHD-IVIG：400mg/kg.d，適用5天，每周加強(qiáng)一次 或1g/kg.次，每月1次

輸血：?jiǎn)尾裳“逯委熞话阒委煟褐委煟裕┟庖咭种苿郝孕陀?一般不用

抗－D免疫球蛋白:25mg/kg.d×2天

－干擾素：100-300萬(wàn)u/次切脾：年齡>6歲，病程>11/2年,青春期前少女

巨核細(xì)胞↓,PAIgG↑療效差治療（慢性）免疫抑制劑：慢性型用,一般不用

血友病

（Hemophilia）血友病

（Hemophilia）血友病的種類HA－FⅧ（抗血友病球蛋白AHG）↓占80%

HB－FⅨ（血漿凝血活酶成分PTC）↓占15%

HC－FⅪ（凝血活酶前質(zhì)PTA）↓占1-2%

血友病的種類●●●●●●XXXXXXXXXXXXXXXXXXXYXYXYXYXYXYXYXYXY

血友病的遺傳方式●●●●●●XXXXXXXXXXXXXXXXXXXYXYXY臨床表現(xiàn)輕微損傷出血不止是本組病的主要共性HA：重型多在<2歲起病，可在新生兒期起

病，輕中型起病晚深部出血關(guān)節(jié)、深部肌肉、內(nèi)臟、皮下，

大關(guān)節(jié)反復(fù)出血致炎癥，導(dǎo)致畸形HB、HC：出血癥狀同HA

HB重型－FⅨ含量<2％（罕見(jiàn)）HC雜合子無(wú)出血，純合子有出血傾向臨床表現(xiàn)輕微損傷出血不止是本組８歲男孩患甲型血友病，左膝關(guān)節(jié)內(nèi)大量出血８歲男孩患甲型血友病，左膝關(guān)節(jié)內(nèi)大量出血９歲男孩患重度甲型血友

病，右膝關(guān)節(jié)內(nèi)大量出血

手術(shù)減壓后。因關(guān)節(jié)內(nèi)反

復(fù)出血，長(zhǎng)時(shí)間廢用導(dǎo)致

大小腿肌萎縮９歲男孩患重度甲型血友

病，右膝關(guān)節(jié)內(nèi)大量出血

手術(shù)減壓后。３歲男孩患重度甲型血友

病，左頰部拔牙后大面積軟

組織出血３歲男孩患重度甲型血友

病，左頰部拔牙后大面積軟

組織出血血友病臨床分型血友病臨床分型實(shí)驗(yàn)室檢查篩選實(shí)驗(yàn)：

試管法凝血時(shí)間延長(zhǎng)（重型）

活化部分凝血酶原時(shí)間（APTT）延長(zhǎng)

凝血活酶生成試驗(yàn)異常

凝血酶原消耗不良（輕者正常）凝血酶原時(shí)間（PT）正常

出血時(shí)間正常

血塊收縮時(shí)間正常實(shí)驗(yàn)室檢查篩選實(shí)驗(yàn)：

試管法凝血時(shí)間延長(zhǎng)（重型）

區(qū)分血友病類型

凝血酶原消耗及凝血活酶生成糾正試驗(yàn)

HAHB HC

(AHG↓)(PTC↓)(PTA↓)正常血漿(Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ) 糾正糾正 糾正正常血清（Ⅸ、Ⅺ） 不糾正糾正糾正硫酸鋇吸附血漿(Ⅷ、Ⅺ)糾正不糾正糾正區(qū)分血友病類型

凝血因子含量測(cè)定Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ凝血活性測(cè)定各型相應(yīng)因子凝血活性降低各型vWF正常Ⅷ:C和抗原測(cè)定－反應(yīng)FⅧ含量

Ⅷ:C、Ⅷ:Ag－可產(chǎn)前診斷

ⅧR:Ag/Ⅷ:C比值－可確定攜帶者

凝血因子含量測(cè)定治療1.預(yù)防出血：2.局部止血：3.替代療法：根據(jù)凝血因子需達(dá)的%，計(jì)算需要輸注的FⅧ劑量：輕度20%-30%中度30%-50%重度60%-80%輸入1u/kg濃縮Ⅷ因子,可提高FⅧ：C2%治療1.預(yù)防出血：4.藥物治療雷尼替丁1-脫氨-8-精氨酸（DDAVP)5.基因治療基因重組FⅧ（rFⅧ）不受病毒污染使體內(nèi)有關(guān)凝血因子活性達(dá)到5％以上 4.藥物治療預(yù)防治療重型血友病

預(yù)防治療的最佳年齡1-2歲AHGHA3次/周15-25u/kg

濃縮FⅨHB2次/周15-25u/kg基因診斷

降低血友病的發(fā)病率預(yù)防治療重型血友病

預(yù)防治療的最佳年齡1

血友病的診治進(jìn)展基因監(jiān)測(cè)基因突變點(diǎn)－化學(xué)錯(cuò)配裂解法

單鏈構(gòu)象多態(tài)性分析

變性梯度凝膠電泳

DNA多態(tài)性分析－分析遺傳學(xué)標(biāo)記鑒定突變位點(diǎn)基因缺失、插入突變、基因倒位－Southorn印跡法血友病的診治進(jìn)展高純化凝血因子高純化AHG（含F(xiàn)Ⅷ2000-4000U),取代中度純化AHG（含F(xiàn)Ⅷ0.5-5U)高純化FⅨ

優(yōu)點(diǎn)：去除Ig、免疫復(fù)合物、避免輸注污染有其它的凝血因子而發(fā)生血栓、經(jīng)有效病毒滅活技術(shù)，降低輸血相關(guān)疾病。人工合成凝血因子：最安全的治療基因治療：凝血因子Ⅷ-重組AAV高純化凝血因子血友病的管理建立血友病防治的專家網(wǎng)、培訓(xùn)中心對(duì)血友病病人的護(hù)理、治療要有組織團(tuán)體改進(jìn)止血產(chǎn)品的安全性使之價(jià)格的低廉性血友病的管理建立血友病防治的專家網(wǎng)、培訓(xùn)中心小兒白血病（leukemia)流行病學(xué)白血病約占該期腫瘤的35%?15歲兒童白血病發(fā)病率4/10萬(wàn)我國(guó)每年約有1萬(wàn)例兒童白血病發(fā)生男性〉女性任何年齡均可發(fā)病如先天性或嬰兒學(xué)齡前期和學(xué)齡期兒童多見(jiàn)小兒白血?。╨eukemia)流行病學(xué)分類小兒急性